na rok szkolny 2014/2015

Transkrypt

1 Wypełnia przedszkole Data złożenia karty: Nr karty w rejestrze /2014 Karta zgłoszenia dziecka do Przedszkola Publicznego w Skopaniu I. Dane osobowe dziecka : na rok szkolny 2014/2015 Dane osobowe PESEL Nazwisko Imię Drugie imię Data urodzenia Miejsce urodzenia Adres zamieszkania : Kod pocztowy Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Adres zameldowania: Kod pocztowy Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Szkoła obwodowa dziecka 5-, 6-letniego ( Nazwa i numer szkoły) Pobyt dziecka w przedszkolu: Ilość godzin pobytu W godzinach Od: Do: Dziecko będzie korzystało z następujących posiłków (właściwe proszę podkreślić) śniadanie obiad Podwieczorek Inne informacje o dziecku: Czy dziecko przebywa pod stałą kontrolą poradni specjalistycznej, jeśli tak to jakiej? Czy dziecko cierpi na przewlekłe schorzenia? ( alergia, cukrzyca, astma. inne o których powinno wiedzieć przedszkole) Inne uwagi o dziecku:

2 II. Dane osobowe rodziców/opiekunów prawnych Dane matki: Nazwisko Imię Telefony kontaktowe Adres zamieszkania matki: Kod pocztowy Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Dane ojca: Nazwisko Imię Telefony kontaktowe Adres zamieszkania ojca: Kod pocztowy Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu III. Informacja o zatrudnieniu: Zakład pracy matki: (Nazwa, adres, telefon zakładu pracy) Zakład pracy ojca: (Nazwa, adres, telefon zakładu pracy) Potwierdzenie zatrudnienia przez zakład pracy, pieczęć i podpis osoby upoważnionej z zakładu pracy Potwierdzenie zatrudnienia przez zakład pracy, pieczęć i podpis osoby upoważnionej z zakładu pracy IV. Oświadczam, że wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola został złożony: * (proszę podkreślić właściwą odpowiedź ) tylko do. również do innego przedszkola (proszę podać numer). do szkoły (proszę podać numer)

3 V. Dodatkowe informacje: Poniższe informacje posłużą do ustalenia kolejności pierwszeństwa przyjęcia dzieci do przedszkola, zgodnie z regulaminem. Proszę zakreślić właściwe kryterium. 1. Dziecko sześcioletnie i pięcioletnie odbywające obowiązkowe roczne TAK NIE przygotowanie przedszkolne 2. Dziecko matek lub ojców samotnie je wychowujących TAK NIE 3. Dziecko matek lub ojców, wobec których orzeczono znaczny lub umiarkowany TAK NIE stopień niepełnosprawności bądź całkowitą niezdolność do pracy oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji 4. Dziecko umieszczone w rodzinie zastępczej TAK NIE 5. Dziecko obojga rodziców pracujących TAK NIE 6. Dziecko, którego rodzeństwo zostało jednocześnie zgłoszone na ten sam rok TAK NIE szkolny 7. Dziecko z rodzin wielodzietnych (3 i więcej dzieci) Imię i rok urodzenia TAK NIE 8. Dziecko zgłoszone do przedszkola powyżej 7 godzin dziennie TAK NIE 9 Dziecko uczęszczające w poprzednim roku szkolnym do przedszkola TAK NIE UWAGA: 1) Dziecko matek lub ojców samotnie je wychowujących; Na potrzeby rekrutacji za osobę samotnie wychowującą dzieci uważa się pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostająca w separacji osobę rozwiedzioną orzeczone prawomocnym wyrokiem sądu,. Należy potwierdzić jednym z dokumentów: - akt zgonu rodzica dziecka, - zupełny odpis aktu urodzenia dziecka, wydany w okresie rekrutacji (na potrzeby edukacyjne wydawany jest bez - płatnie), wyrok sądu rodzinnego dotyczący powierzenia wykonywania władzy rodzicielskiej, pozbawienia, zawieszenia, ograniczenia, zaświadczenie z zakładu karnego o odbywaniu kary pozbawienia wolności. 2) Dziecko matek lub ojców, wobec których orzeczono znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności bądź całkowitą niezdolność do pracy oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji. Należy potwierdzić jednym z dokumentów: orzeczenie o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności wydane przez., - orzeczenie o całkowitej niezdolności do pracy lub orzeczenie o niezdolności do samodzielnej egzystencji wydane przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych. 3) Dziecko umieszczone w rodzinach zastępczych. Należy potwierdzić dokumentem: Postanowienie Sądu o umieszczeniu dziecka w rodzinie zastępczej lub zaświadczenie z Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej o przebywaniu dziecka w rodzinie zastępczej W przypadku przyjęcia dziecka do przedszkola zobowiązujemy się do: przestrzegania postanowień Statutu Przedszkola, przekazywania do wiadomości przedszkola wszelkich zmian w podanych wyżej informacjach, regularnego uiszczania opłat za pobyt dziecka w przedszkolu, w wyznaczonych terminach, przyprowadzania i odbierania dziecka z przedszkola osobiście lub przez osobę upoważnioną pisemnie, przyprowadzanie do przedszkola tylko zdrowego dziecka, uczestniczenia w zebraniach i spotkaniach dla rodziców.

4 Oświadczenia dotyczące treści zgłoszenia i ochrony danych osobowych: 1. Uprzedzeni o odpowiedzialności karnej z art. 233 k. k. oświadczamy, że podane wyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym. 2. Przyjmujemy do wiadomości, że w przypadku nie zgłoszenia się dziecka do przedszkola w dniu 1 września i braku informacji o przyczynie nieobecności w ciągu 6 dni, dziecko zostaje wykreślone z listy dzieci przyjętych do przedszkola. 3. Zgodnie z art. 23 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w w/w formularzu w celu przyjęcia dziecka do przedszkola. 4. Administratorem danych jest kierownik Przedszkola Publicznego w Skopaniu 5.Mamy świadomość do przysługującego nam prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania. Dane podaję dobrowolnie. 6. Oświadczamy, iż zapoznaliśmy się z Regulaminem rekrutacji dzieci do Przedszkola Publicznego w Skopaniu. (podpis matki) (podpis ojca) (lub podpisy opiekunów prawnych).., dnia r. Informacje zawarte w niniejszym zgłoszeniu stanowią tajemnicę służbową. Są materiałem pomocniczym przy kwalifikacji dzieci do przedszkola oraz przy poznaniu sytuacji wychowawczej dziecka. VI. Decyzja Komisji Rekrutacyjnej o zakwalifikowaniu dziecka do przedszkola Komisja Rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu: Zakwalifikowała dziecko do przedszkola na rok szkolny 2014/ 2015 na (liczba godzin dziennie): z wyżywieniem (liczba posiłków): Komisja Rekrutacyjna nie zakwalifikowała dziecka z powodu : ( podpis przewodniczącego komisji rekrutacyjnej)... (podpisy członków komisji rekrutacyjnej)

5 OŚWIADCZENIA RODZICÓW 1/ Oświadczam, że znane mi są zasady korzystania z przedszkola oraz regulacje dotyczące odpłatności. Zobowiązuję się do ich przestrzegania i regularnego wnoszenia opłat za wyżywienie oraz pobyt dziecka w przedszkolu w wyznaczonych terminach.., dnia (podpis matki/opiekuna prawnego) (podpis ojca/opiekuna prawnego) 2/ Przyjmujemy do wiadomości, ze w przypadku nieobecności dziecka w przedszkolu w dniu 1 września 2014 r. i braku pisemnej informacji o przyczynie tej nieobecności do dnia 6 września br., dziecko zostaje wykreślone z listy zakwalifikowanych do przyjęcia do przedszkola., dnia (podpis matki/opiekuna prawnego) (podpis ojca/opiekuna prawnego) 3/ Wyrażam / nie wyrażam zgody na udostępnienie wizerunku mojego dziecka i wytworów jego prac w ramach promocji przedszkola.., dnia (podpis matki/opiekuna prawnego) (podpis ojca/opiekuna prawnego) 4/ Wyrażam / nie wyrażam zgody na badanie mojego dziecka przez logopedę i psychologa zatrudnionych w przedszkolu., dnia (podpis matki/opiekuna prawnego) (podpis ojca/opiekuna prawnego) 5/ Wyrażam / nie wyrażam zgody na udział mojego dziecka w spacerach, wycieczkach w obrębie miasta organizowanych w przedszkolu..., dnia (podpis matki/opiekuna prawnego) (podpis ojca/opiekuna prawnego) 6/ Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) dane osobowe dotyczące dzieci i ich rodziców zbierane są w celu realizacji zadań dydaktyczno-wychowawczych przedszkola. Rodzicom przysługuje prawo wglądu do zbieranych danych oraz uzupełniania, uaktualniania czy sprostowania w razie stwierdzenia, że dane te są niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe. Dane zebrane w Karcie są zbierane, przechowywane i przetwarzane zgodnie z przepisami prawa. Świadoma/y odpowiedzialności karnej oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne ze stanem faktycznym.., dnia (podpis matki/opiekuna prawnego) (podpis ojca/opiekuna prawnego)

6 UPOWAŻNIENIE do odbioru dziecka z przedszkola Oświadczamy, że będziemy odbierać własne dziecko z przedszkola... (imię i nazwisko dziecka)... (nazwisko i imię matki / opiekuna prawnego, nr dowodu osobistego, nr telefonu)... (nazwisko i imię ojca / opiekuna prawnego, nr dowodu osobistego, nr telefonu) Jednocześnie upoważniamy do odbioru naszego dziecka następujące, pełnoletnie osoby: (imię i nazwisko miejsce zamieszkania nr dowodu osobistego nr telefonu) (imię i nazwisko miejsce zamieszkania nr dowodu osobistego nr telefonu) (imię i nazwisko miejsce zamieszkania nr dowodu osobistego nr telefonu) 4 (imię i nazwisko miejsce zamieszkania nr dowodu osobistego nr telefonu) Bierzemy na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo odebranego dziecka od momentu jego odbioru przez wskazaną powyżej, upoważnioną przez nas osobę (podpis matki/opiekuna prawnego) (podpis ojca/opiekuna prawnego), dnia...

7 REJESTR KART ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA. Data oddania karty Numer karty w rejestrze Imię i nazwisko dziecka Podpis osoby oddającej kartę/stopień pokrewieństwa / /2014 /2014

8 Data oddania karty Numer karty w rejestrze Imię i nazwisko dziecka Podpis osoby oddającej kartę/stopień pokrewieństwa

9