KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA ANGLOJĘZYCZNEGO PROMAR Rzeszów, ul. Bohaterów 12

Transkrypt

1 KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA ANGLOJĘZYCZNEGO PROMAR Rzeszów, ul. Bohaterów 12 Proszę o przyjęcie mojej córki/ syna/podopiecznego* do Zerówki Anglojęzycznej PROMAR (prowadzonej przez Przedszkole Anglojęzyczne PROMAR) w Rzeszowie w roku szkolnym 2014/2015 I.DANE UCZNIA Imię(imiona)nazwisko Data urodzenia: Narodowość:.. Miejsce urodzenia (miasto, państwo).... Województwo: Adres zameldowania:... Adres zamieszkania:.. Adres do korespondencji:.. PESEL DZIECKA Przynależność do obwodu szkolnego: Nazwa i adres przedszkola, do którego dziecko obecnie uczęszcza: Język ojczysty ucznia.. Język używany w domu. Czy dziecko uczyło się angielskiego? Tak Ile lat Nie 1

2 II. DANE DOTYCZĄCE RODZICÓW ( OPIEKUNÓW PRAWNYCH) 1. Nazwisko i imię 2. Miejsce pracy 3. Telefon kontaktowy I 4. Telefon kontaktowy II 5. Adres MATKA OJCIEC Adres zamieszkania i zameldowania rodziców/opiekunów prawnych (należy podać adres rodzica/opiekuna pod opieką, którego pozostaje dziecko) III. DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU: a. Rodzeństwo (podać imiona i rok urodzenia) b. Rodzina: pełna/niepełna/ c. Przebyte choroby, epilepsje, wady rozwojowe... d. Alergie pokarmowe e. Alergie wziewne f. Czy dziecko znajduje się pod opieką specjalisty? (np. psychologa, logopedy) 2

3 g. Czy dziecko ma uprzedzenia do niektórych pokarmów? ( proszę podać jakich?) h. Proszę podać ulubione zdrobnienie imienia dziecka, jak należy się do niego zwracać i. Proszę podać w jaki sposób dziecko lubi spędzać czas (ulubione zabawy i zajęcia dziecka) j. Zajęcia dodatkowe: Proszę wskazać maksymalnie dwa rodzaje zajęć dodatkowych (innych niż będące w ofercie Przedszkola Anglojęzycznego Promar), którymi byliby Państwo zainteresowani dla swojego dziecka: A:.. B:.. W razie zmiany powyższych danych prosimy niezwłocznie poinformować o tym sekretariat Szkoły. IV. ZOBOWIĄZUJĘ SIĘ DO: przestrzegania postanowień statutu Przedszkola podawania do wiadomości Przedszkola jakichkolwiek zmian w podanych wyżej informacjach regularnego uiszczania opłat za Przedszkole w wyznaczonym terminie przyprowadzania i odbierania dziecka z Przedszkola osobiście lub przez osobę dorosłą, zgłoszoną w poniższym oświadczeniu zapewniającą dziecku bezpieczeństwo (zgodnie z zapisem w statucie Przedszkola) przyprowadzania do Przedszkola tylko zdrowego dziecka uczestniczenia w zebraniach rodziców niezwłocznego poinformowania nauczycielki Przedszkola o zmianie danych zawartych w karcie zgłoszenia (podpisy rodziców) 3

4 V. OŚWIADCZENIE RODZICÓW W PRZYPADKU UPOWAŻNIENIA INNYCH OSÓB DO PRZYPROWADZANIA I ODBIORU DZIECKA Z PRZEDSZKOLA ( upoważnić można tylko osoby pełnoletnie ) Ja... legitymujący się dowodem osobistym ( imię i nazwisko rodzica ) seria i numer... upoważniam do przyprowadzania i odbioru mojego dziecka ze Szkoły następujące osoby: VI.... (podpis rodzica) OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w Karcie zgłoszenia dziecka do Przedszkola Anglojęzycznego Promar dla potrzeb niezbędnych do organizacji pracy i funkcjonowania placówki (zgodnie z art. 23 Ustawy z dnia r. o Ochronie Danych Osobowych, Dz.U. z 2002r., Nr 101,poz. 926 z późn. zmianami ) Data Czytelny podpis rodziców ( prawnych opiekunów) Informacje dotyczące danych osobowych dziecka i jego rodziny, stanu zdrowia (opinie) są zebrane w celu szybkiego kontaktu w nagłych okolicznościach oraz poznania sytuacji rodzinnej dziecka, a także dostosowania form i metod pracy. Są one udostępnione tylko nauczycielom Przedszkola, które są upoważnione do przetwarzania danych osobowych dziecka i jego rodziny oraz zobowiązane do zachowania tajemnicy służbowej. 4

5 VII. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE WYRAŻANIA ZGODY NA WYKORZYSTANIE WIZERUNKU DZIECKA (proszę właściwe podkreślić) Oświadczam, że wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody na wykorzystanie wizerunku dziecka.. (proszę podac imię i nazwisko dziecka) w celach promocji działań na stronie internetowej Przedszkola Anglojęzycznego Promar oraz Dwujęzycznej Szkoły Podstawowej Promar i w prasie Data.. Czytelny podpis rodziców ( prawnych opiekunów) VIII. OPŁATA REKRUTACYJNA Przy zapisie do zerówki obowiązuje opłata rekrutacyjna w wysokości 385,00 zł. Dla osób kontynuujących naukę w naszym przedszkolu opłata rekrutacyjna wynosi 50% tej kwoty (192,50 zł), jeśli umowa na kolejny rok nauki zostanie podpisana do 31 marca roku poprzedzającego. Opłatę w wysokości 192,50 zł należy również wpłacić do 31 marca. Po tym terminie obowiązuje opłata rekrutacyjna w wysokości 385,00 wnoszona wraz ze złożeniem karty zgłoszeniowej dziecka do Przedszkola Anglojęzycznego Promar. Wpłaty opłaty rekrutacyjnej należy dokonać w kasie lub na rachunek bankowy Przedszkola Anglojęzycznego PROMAR w Rzeszowie na nr rachunku bankowego z dopiskiem opłata rekrutacyjna 2014/

6 DECYZJA KOMISJI KWALIFIKACYJNEJ. Komisja Kwalifikacyjna na posiedzeniu w dniu... - zakwalifikowała dziecko / nie zakwalifikowała dziecka... (imię i nazwisko) od dnia... do oddziału przedszkolnego Dwujęzycznej Szkoły Podstawowej Promar w Rzeszowie... (podpis Przewodniczącego Komisji) 1... (podpis Członka Komisji) 2... (podpis Członka Komisji) 3... (podpis Członka Komisji) Rzeszów, dnia... 6