KARTA ZGŁOSZENIA dziecka do projektu pn. Przygody Przedszkolaków, nr projektu: RPSW /17.

Transkrypt

1 KARTA ZGŁOSZENIA dziecka do projektu pn. Przygody Przedszkolaków, nr projektu: RPSW /17. Imię i nazwisko dziecka Data i miejsce urodzenia dziecka PESEL dziecka Imiona i nazwiska rodziców lub opiekunów prawnych Adres zamieszkania dziecka miasto wieś województwo: powiat:.. gmina:.. ulica:.. nr domu/lokalu:.. miejscowość:..kod pocztowy:.. poczta: Telefon kontaktowy z rodzicem lub opiekunem do rodzica lub opiekuna Data zgłoszenia Podpis rodzica lub opiekuna prawnego Zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o Ochronie Danych Osobowych (Dz.U. z 2016r. poz.922) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w tym danych wrażliwych zawartych w karcie dla potrzeb procesu rekrutacji, realizacji, monitorowania w projekcie pn. Przygody Przedszkolaków. (podpis)

2 Informacja dla rodzica/opiekuna prawnego dziecka uczestnika projektu Informacje ogólne 1. Projekt Przygody Przedszkolaków realizowany jest przez Gminę Sandomierz w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Świętokrzyskiego, Oś Priorytetowa: RPSW Rozwój edukacji i aktywne społeczeństwo, Działanie: RPSW Zwiększenie dostępu do wysokiej jakości edukacji przedszkolnej oraz kształcenia podstawowego, gimnazjalnego i ponad-gimnazjalnego. Poddziałanie: RPSW Upowszechnianie i wzrost jakości edukacji przedszkolnej. 2. Projekt współfinansowany jest ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. 3. Realizacja projektu zaplanowana jest od dnia r. do dnia r. Zasady organizacji zajęć w ramach projektu W ramach projektu dzieci uczestniczyć będą w zajęciach w ramach podstawy programowej i w zajęciach dodatkowych. Warunki uczestnictwa 1. Dziecko uczestniczące w projekcie zobowiązane jest do regularnego, punktualnego i aktywnego uczestnictwa w zajęciach; 2.Rodzic dziecka uczestniczącego w projekcie zobowiązany jest do wypełniania ankiet związanych z realizacją projektu; Oświadczenia rodzica/opiekuna prawnego dziecka 1. Oświadczam, że zapoznałam/em się z powyższymi informacjami i akceptuję warunki uczestnictwa mojego dziecka w projekcie Przygody Przedszkolaków realizowanym przez Gminę Sandomierz. 2. Oświadczam, że moje dziecko jest/nie jest 1 niepełnosprawne Oświadczam, że jestem/ nie jestem 3 rodzicem samotnie wychowującym dziecko/dzieci. 4. Oświadczam, że moja rodzina jest/nie jest 4 rodziną wielodzietną.. Data i czytelny podpis rodzica lub opiekuna prawnego 1 Niewłaściwe skreślić 2 W przypadku zgłoszenia do przedszkola dziecka z niepełnosprawnością, rodzice / opiekunowie zobowiązani są do załączenia stosownych dokumentów stwierdzających niepełnosprawność dziecka. 3 Niewłaściwe skreślić 4 Niewłaściwe skreślić

3 Imię dziecka. Nazwisko dziecka OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU W związku z przystąpieniem do projektu pn. Przygody Przedszkolaków, oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1) administratorem moich danych osobowych i danych mojego dziecka jest Zarząd Województwa Świętokrzyskiego pełniący rolę Instytucji Zarządzającej dla Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Świętokrzyskiego na lata , mający siedzibę przy Al. IX Wieków Kielc 3, Kielce; 2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych i danych mojego dziecka stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Świętokrzyskiego na lata ; 3) moje dane osobowe i dane mojego dziecka będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Przygody Przedszkolaków, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu; 4) moje dane osobowe i dane mojego dziecka zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Zarządzającej, beneficjentowi realizującemu projekt - Gminie Sandomierz, mającej siedzibę przy Placu Poniatowskiego 3, Sandomierz (nazwa i adres beneficjenta) oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu- (nazwa i adres ww. podmiotów). Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie IZ kontrole w ramach RPO WŚ; 5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i danych mojego dziecka ich poprawiania... MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS RODZICA LUB OPIEKUNA PRAWNEGO

4 Zgoda rodzica/opiekuna prawnego na udział dziecka w projekcie Przygody Przedszkolaków Ja niżej podpisany/a zamieszkały/a.. legitymujący się dowodem osobistym nr. wyrażam zgodę na udział mojego dziecka (imię i nazwisko dziecka) PESEL /dziecka/. Adres /dziecka/ w projekcie współfinansowanym przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, Oś Priorytetowa: RPSW Rozwój edukacji i aktywne społeczeństwo, Działanie: RPSW Zwiększenie dostępu do wysokiej jakości edukacji przedszkolnej oraz kształcenia podstawowego, gimnazjalnego i ponadgimnazjalnego. Poddziałanie: RPSW Upowszechnianie i wzrost jakości edukacji przedszkolnej. Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie. Data i czytelny podpis rodzica lub opiekuna prawnego

5 DEKLARACJA UCZESTNICTWA Ja niżej podpisany/a. zamieszkały/a.. legitymujący/a się dowodem osobistym nr... oświadczam, że 1. moje dziecko spełnia kryteria podstawowe udziału w projekcie, 2. złożyłem/am kartę zgłoszenia do udziału w projekcie, 3. złożyłem/am pisemną zgodę na udział w projekcie, 4. zostałem/am poinformowany/a o tym, iż złożenie dokumentów rekrutacyjnych do projektu nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w nim. 3. Uprzedzony/a o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam, że dane zawarte w Karcie zgłoszenia są zgodne ze stanem faktycznym. Miejscowość i data, Czytelny podpis rodzica lub opiekuna prawnego

6 OŚWIADCZENIE RODZICA/OPIEKUNA PRAWNEGO UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA WYKORZYSTANIE WIZERUNKU W związku z przystąpieniem do Projektu pt. Przygody Przedszkolaków realizowanego przez Gminę Sandomierz wyrażam zgodę na używanie i rozpowszechnianie wizerunku/głosu/wypowiedzi mojego dziecka przez Gminę Sandomierz, dla celów działań informacyjno-promocyjnych związanych z realizacją projektu Przygody Przedszkolaków. Wyrażenie zgody jest jednoznaczne z tym, iż fotografie, filmy lub nagrania wykonane podczas zajęć i spotkań mogą zostać umieszczone na stronie internetowej projektu oraz wykorzystane w materiałach promocyjnych. Podpisanie oświadczenia jest dobrowolne. Niniejszym zrzekam się wszelkich roszczeń (istniejących i przyszłych), w tym również wynagrodzenia względem Gminy Sandomierz z tytułu wykorzystywania wizerunku/głosu/wypowiedzi mojego dziecka na potrzeby określone w oświadczeniu.... Data i czytelny podpis rodzica lub opiekuna prawnego