ZESPÓŁ SZKÓŁ W ZAWOI CENTRUM SZKOŁA PODSTAWOWA NR 1 GIMNAZJUM NR 1

Transkrypt

1 I. Dane o dziecku ZESPÓŁ SZKÓŁ W ZAWOI CENTRUM ZGŁOSZENIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO Przy Szkole Podstawowej nr 1 w Zawoi Centrum Imię pierwsze... Imię drugie... Nazwisko... Data urodzenia... Miejsce urodzenia...pesel... Adres zamieszkania: Miejscowość...osiedle/rola... nr domu... nr mieszkania... kod pocztowy......tel. kontaktowy... Miejsce zameldowania dziecka na pobyt stały: Miejscowość...osiedle/rola... nr domu... nr mieszkania... kod pocztowy Odległość od oddziału przedszkolnego/dokładnie sprawdzić i wpisać/:,..km. Miejsce (przystanek) na którym dziecko będzie wsiadać w przypadku dowozu organizowanego przez gminę. II. Rodzina 1.Rodzina: pełna/ niepełna/ rozbita/ inna sytuacja jeśli tak to jaka? U kogo przebywa dziecko: u rodziców/dziadków/gdzie indziej jeśli tak to gdzie? Rodzice (opiekunowie): ojciec (opiekun) matka (opiekunka) imię i nazwisko telefon kontaktowy adres poczty elektronicznej III. Informacje rodziców o dziecku i warunkach wychowawczych w domu: 1. Jakie są ulubione zabawy, zajęcia dziecka? IV. Dodatkowe ważne informacje o dziecku np.: stałe choroby, wady rozwojowe, alergie V. Dodatkowe udokumentowane informacje o dysfunkcjach dziecka (opinie, orzeczenia Poradni PsychologicznoPedagogicznej lub poradni specjalistycznych, itp.) VI. Dodatkowe informacje Podziału dzieci na oddział A i B dokonuje dyrektor szkoły. VII. Zobowiązuję się do: przestrzegania postanowień Statutu Zespołu Szkół w Zawoi Centrum zgłaszania w sekretariacie szkoły i u wychowawcy jakichkolwiek zmian w podanych wyżej informacjach

2 przyprowadzania na zajęcia tylko zdrowego dziecka uczestniczenia w zebraniach rodziców przyprowadzania i odbierania dziecka z przedszkola osobiście lub przez osobę dorosłą przeze mnie upoważnioną (upoważnienie poniżej), zapewniającą dziecku bezpieczeństwo. Niniejszym przyjmuję do wiadomości i oświadczam, że powyższe dane są zgodne ze stanem faktycznym oraz, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Wyrażam także zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie tych danych jak również zdjęć dziecka w systemach informatycznych i publikacjach szkoły oraz organów uprawnionych do nadzoru nad jednostkami oświatowymi. Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawą O ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz.926 z późniejszymi zmianami) Wyrażam zgodę*/ nie wyrażam zgody* na uczęszczanie mojego dziecka na naukę religii*/etyki* w oddziale przedszkolnym. DO ODBIORU ZE SZKOŁY MOJEGO DZIECKAUPOWAŻNIAM NASTĘPUJĄCE OSOBY: imię i nazwisko miejsce zamieszkania nr dowodu osobistego nr telefonu imię i nazwisko miejsce zamieszkania nr dowodu osobistego nr telefonu Jednocześnie oświadczam, że biorę na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo mojego dziecka od momentu odbioru go przez wskazaną powyżej, upoważnioną przeze mnie osobę. Inne dokumenty potwierdzające spełnianie przez kandydata kryteriów rekrutacyjnych: Kartę zgłoszenia wypełniają rodzice lub prawni opiekunowie dziecka na podstawie aktu urodzenia, którego kserokopię należy dołączyć do niniejszej karty. *Właściwe podkreślić

3 Dotyczy dziecka zgody na przetwarzanie danych osobowych... (imię i nazwisko) Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie i wykorzystywanie przez Zespół Szkół w Zawoi Centrum, Zawoja 1551, Zawoja: wizerunku mojego dziecka w gazetkach i tablicach szkolnych oraz na stronie internetowej naszej szkoły w zakresie działalności dydaktyczno wychowawczo opiekuńczej zgodnie z Ustawą o Ochronie Danych Osobowych (Dz. U. z 1997 r. nr 133, poz. 883 z późniejszymi zmianami) oraz z Rozporządzeniem Ministra Edukacji Narodowej z dnia 19 kwietnia 1999 r. w sprawie sposobu prowadzenia przez publiczne przedszkola, szkoły i placówki dokumentacji przebiegu nauczania, działalności wychowawczej i opiekuńczej oraz rodzajów tej dokumentacji (Dz. U. 41 poz. 414) i rozporządzeniem Ministra Edukacji Narodowej z dnia 27 sierpnia 2001 r. w sprawie warunków i trybu przyjmowania uczniów do publicznych przedszkoli i szkół oraz przechodzenia z jednych szkół do innych (Dz. U. nr 97, poz. 1054). Oświadczenie ważne jest na cały cykl kształcenia mojego dziecka w Zespole Szkół w Zawoi Centrum miejscowość, data podpis rodzica (opiekuna prawnego)

4 Dyrektor Zespołu Szkół w Zawoi Centrum ZGŁOSZENIE dziecka do Oddziału Przedszkolnego przy Szkole Podstawowej nr 1 w Zawoi Centrum na rok szkolny 2015/2016 Wypełniają rodzice lub opiekunowie prawni dziecka pismem drukowanym. Dane kandydata(dziecka) 3. Data urodzenia: 4. PESEL: dd m r 5. Seria i numer paszportu (gdy brak pkt. 4): 6. Inny dokument potwierdzający tożsamość (gdy brak pkt. 6): 7. Adres zamieszkania: Dane matki kandydata 3. Adres zamieszkania: 4. Adres poczty elektronicznej: 5. Numer telefonu: Dane ojca kandydata 3. Adres zamieszkania:

5 4. Adres poczty elektronicznej: 5. Numer telefonu: