PODANIE O PRZYJĘCIE DO PRZEDSZKOLA

Transkrypt

1 Nr zgłoszenia (ID) Wypełnia jednostka Data założenia Godzina PODANIE O PRZYJĘCIE DO PRZEDSZKOLA prowadzonego przez Gminę Miasto Koszalin 1) Wydrukowane i podpisane podanie należy złożyć w przedszkolu, które zostało wskazane jako pierwsze w części II, najpóźniej do dnia 25 kwietnia 2012 roku. Do podania należy dołączyć dokumenty potwierdzające spełnianie określonych kryteriów. 2) Dane potwierdzające spełnianie określonych kryteriów podawane są przez rodziców w podaniu o przyjęcie dziecka do przedszkola dobrowolnie. W przypadku braku w podaniu informacji o spełnianiu kryteriów, oznaczać to będzie, że dziecko ich nie spełnia. 3) Po zakwalifikowaniu dziecka do przedszkola, rodzice / opiekunowie prawni zobowiązani są do potwierdzenia woli uczęszczania dziecka do danego przedszkola. W tym celu w terminie od 11 maja do 16 maja 2012 r. do godz.14:00 rodzic / prawny opiekun musi udać się do przedszkola i potwierdzić wolę uczęszczania dziecka. W przypadku gdy rodzice / opiekunowie prawni nie potwierdzą woli uczęszczania dziecka do przedszkola, wówczas dziecko zostanie skreślone z listy dzieci zakwalifikowanych. I. Dane identyfikacyjne Imię * Drugie imię Nazwisko * PESEL * Data urodzenia * dzień miesiąc rok II. Lista wybranych jednostek i oddziałów, według kolejności preferencji Lp. Nazwa jednostki * Oddział * Strona 1 / 5

2 III. Pozostałe informacje o dziecku Adres zameldowania dziecka Województwo * Ulica Powiat * Nr budynku * Nr lokalu Gmina * Kod pocztowy * Miejscowość * Poczta * Dzielnica kontaktowy Dane kontaktowe Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego Numer(y) PESEL rodzeństwa Oczekiwany czas pobytu * dziecka w przedszkolu Dodatkowe informacje o dziecku * Numer orzeczenia IV. Dane osobowe opiekunów prawnych Opiekun 1 Opiekun 2 Imię i nazwisko * Telefon kontaktowy Adres zameldowania Województwo * Powiat * Gmina * Miejscowość * Dzielnica Ulica Strona 2 / 5

3 Nr budynku * Nr lokalu Kod pocztowy * Poczta * V. Kryteria przyjęcia Spełnianie określonych kryteriów rodzice / opiekunowie prawni zobowiązani są potwierdzić w następujący sposób: 1) w przypadku dziecka osoby samotnie je wychowującej, za którą uważa się jednego z rodziców albo opiekuna prawnego stanu wolnego, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, osobę pozostającą w związku małżeńskim, jeżeli jej małżonek został pozbawiony praw rodzicielskich lub odbywa karę pozbawienia wolności, do podania należy dołączyć jeden z dokumentów: - zaświadczenie z Urzędu Stanu Cywilnego potwierdzającego aktualny stan cywilny (np. zaświadczenie o braku przypisku o zawarciu małżeństwa pod aktem urodzenia dziecka, zupełny odpis aktu urodzenia dziecka, skrócony odpis aktu małżeństwa z adnotacją o rozwodzie lub separacji) lub inne dokumenty potwierdzające stan cywilny, - orzeczenie sądu o rozwodzie lub separacji, - wyrok Sądu Rodzinnego o pozbawieniu praw rodzicielskich, - zaświadczenie z Zakładu Karnego o odbywaniu kary pozbawienia wolności; 2) w przypadku dziecka osoby, wobec której orzeczono znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności bądź całkowitą niezdolność do pracy do podania należy dołączyć jeden z dokumentów: - orzeczenie o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności wydane przez Zespół do Spraw Orzekania o pełnosprawności, - orzeczenie o całkowitej niezdolności do pracy lub orzeczenie o niezdolności do samodzielnej egzystencji wydane przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych; 3) w przypadku dziecka umieszczonego w rodzinie zastępczej do podania należy dołączyć jeden z dokumentów: - postanowienie sądu o umieszczeniu dziecka w rodzinie zastępczej, - zaświadczenie Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie o przebywaniu dziecka w rodzinie zastępczej lub umowa zawarta między starostą właściwym ze względu na miejsce zamieszkania tej rodziny, a tą rodziną zastępczą, o której mowa w art. 72, ust. 7 ustawy o pomocy społecznej. 4) w przypadku dziecka, którego oboje rodzice/opiekunowie prawni pracują do podania należy dołączyć: - aktualne zaświadczenia wystawione przez zakład pracy z podaniem ich adresów; 5) w przypadku dziecka, którego oboje rodzice/opiekunowie prawni studiują w trybie dziennym do podania należy dołączyć: - aktualne zaświadczenia wydane przez uczelnie. Kryteria podstawowe dziecko umieszczone w rodzinie zastępczej dziecko matek lub ojców samotnie je wychowujących dziecko matek lub ojców, wobec których orzeczono znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności bądź całkowitą niezdolność do pracy oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji, na podstawie odrębnych przepisów Kryteria dodatkowe Strona 3 / 5

4 dziecko, którego rodzeństwo kontynuuje edukację w przedszkolu pierwszego wyboru dziecko, którego oboje rodzice/opiekunowie prawni pracują lub studiują w trybie dziennym dziecko, które będzie korzystało z pełnej oferty przedszkola (powyżej podstawy programowej wraz z wyżywieniem) dziecko, które posiada dwoje lub więcej rodzeństwa poniżej 14 roku życia Kryteria automatyczne dziecko urodzone w roku 2006 (6-latek) dziecko urodzone w roku 2007 (5-latek) VI. Oświadczenie dotyczące treści zgłoszenia Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego oświadczam, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym. Przyjmuje do wiadomości, że w przypadku stwierdzenia, że przyjęcie dziecka do placówki nastąpiło w wyniku podania nieprawdziwych danych, dziecko zostanie w trybie natychmiastowym skreślone z listy uczęszczających do tej placówki. Przyjmuje do wiadomości, że warunkiem przyjęcia dziecka do placówki, do której zostało zakwalifikowane, jest potwierdzenie woli uczęszczania dziecka do przedszkola w terminie od 11 maja do 16 maja 2012 r. do godz.14:00 oraz podpisanie umowy na korzystanie z usług przedszkola w terminie określonym przez dyrektora placówki. (podpis opiekuna prawnego 1) i/lub (podpis opiekuna prawnego 2) VII. Oświadczenie dotyczące danych osobowych Zgodnie z art. 23 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w w/w Formularzu w celu przyjęcia dziecka do przedszkola w roku szkolnym 2012/13. Administratorem danych są placówki oświatowe wskazane w niniejszym Formularzu. Zgodnie z art. 23 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym podaniu w celu przyjęcia dziecka do przedszkola w roku szkolnym 2012/13. Administratorami danych są dyrektorzy przedszkoli wskazanych w II części formularza. Przyjmuję do wiadomości, iż mam prawo wglądu do moich danych oraz ich poprawiania. Dane wskazane w niniejszym podaniu podaję dobrowolnie. (podpis opiekuna prawnego 1) i/lub (podpis opiekuna prawnego 2) Strona 4 / 5

5 Strona 5 / 5