FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA DO NOWO UTWORZONEGO ODDZIAŁU W PRZEDSZKOLU NR 351, PROWADZONEGO PRZEZ MIASTO STOŁECZNE WARSZAWĘ W DZIELNICY URSYNÓW

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA DO NOWO UTWORZONEGO ODDZIAŁU W PRZEDSZKOLU NR 351, PROWADZONEGO PRZEZ MIASTO STOŁECZNE WARSZAWĘ W DZIELNICY URSYNÓW"

Michalina Czarnecka
9 lat temu
Przeglądów:

1 ... Przed wypełnieniem proszę przeczytać całość (pieczęć przedszkola) Uwaga: Kartę wypełniają rodzice lub prawni opiekunowie dziecka. FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA DO NOWO UTWORZONEGO ODDZIAŁU W PRZEDSZKOLU NR 351, PROWADZONEGO PRZEZ MIASTO STOŁECZNE WARSZAWĘ W DZIELNICY URSYNÓW w roku szkolnym 2012/2013 (dotyczy dzieci urodzonych w roku 2009) Wypełniony formularz należy złożyć w siedzibie Przedszkola nr 351, ul. Warchałowskiego 4, w sekretariacie od do w godzinach: poniedziałek godz. 7:00-9:00, wtorek- środa godz. 15:00 17:00, czwartek- piątek w godz. 8:00-10:00. Data złożenia formularza: Godzina złożenia formularza: I. Dane osobowe dziecka Dane dziecka imiona nazwisko PESEL data urodzenia miejsce urodzenia kod pocztowy miejscowość ulica nr domu nr mieszkania Adres zamieszkania dziecka II. Dane osobowe rodziców lub opiekunów prawnych. imię i nazwisko kod pocztowy miejscowość ulica nr domu nr mieszkania telefon kontaktowy matka lub opiekun prawny Adres zamieszkania ojciec lub opiekun prawny 1

roku 2009) Wypełniony formularz należy złożyć w siedzibie Przedszkola nr 351, ul. Warchałowskiego 4, w sekretariacie od 11.06.2012 do 22.06.2012 w godzinach: poniedziałek godz.

2 III. Inne informacje i dane o dziecku. (przy każdym kryterium proszę zaznaczyć x właściwy kwadrat) Kryteria podstawowe dziecko samotnie wychowywane przez matkę lub ojca dziecko matki lub ojca, wobec którego orzeczono znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności bądź całkowitą niezdolność do pracy oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji dziecko umieszczone w rodzinie zastępczej Kryteria dodatkowe (przy każdym kryterium proszę zaznaczyć właściwy kwadrat) dziecko, którego oboje rodzice (prawni opiekunowie) pracują, wykonują pracę na podstawie umowy cywilnoprawnej, uczą się w trybie dziennym lub prowadzą pozarolniczą działalność gospodarczą l dziecko wychowywane przez samotnego, pracującego lub uczącego się rodzica (opiekuna prawnego) dziecko, którego tylko jedno z dwojga rodziców (prawnych opiekunów) pracuje, wykonuje pracę na podstawie umowy cywilnoprawnej, uczy się w trybie dziennym lub prowadzi pozarolniczą działalność gospodarczą dziecko, którego rodzic/rodzice (prawny opiekun/prawni opiekunowie) rozliczają podatek dochodowy od osób fizycznych w urzędzie skarbowym na terenie m.st. Warszawy dziecko z placówki opiekuńczo wychowawczej oraz dziecko z rodziny objętej nadzorem kuratorskim lub wsparciem asystenta rodziny dziecko, które ma rodzeństwo z orzeczonym średnim lub znacznym stopniem niepełnosprawności dziecko, którego rodzeństwo ubiega się jednocześnie po raz pierwszy o przyjęcie do tego samego przedszkola dziecko posiada dwoje lub więcej rodzeństwa poniżej 14 roku życia Dziecko, którego rodzeństwo kontynuuje w roku szkolnym 2012/2013 edukację w wybranym przedszkolu Sposób dokumentowania spełniania kryteriów podstawowych (dokumenty, które rodzice przedkładają do wglądu dyrektora przedszkola pierwszego wyboru): Za osobę samotnie wychowującą dziecko uważa się jednego z rodziców albo opiekuna prawnego stanu wolnego, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem (definicja zawarta w art. 3 pkt 17a ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych - Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz.992 z późn. zm.). Za osobę samotnie wychowującą dziecko uważa się także osobę pozostającą w związku małżeńskim, jeżeli jej małżonek został pozbawiony praw rodzicielskich lub odbywa karę pozbawienia wolności. Dla "dziecka samotnej matki lub ojca" potwierdzeniem jest jeden z dokumentów: - zaświadczenie z Urzędu Stanu Cywilnego potwierdzające aktualny stan cywilny (np. zupełny odpis aktu urodzenia dziecka, skrócony odpis aktu małżeństwa z adnotacją o rozwodzie) lub inne dokumenty potwierdzające stan cywilny, 2

umiarkowany stopień niepełnosprawności bądź całkowitą niezdolność do pracy oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji dziecko umieszczone w rodzinie zastępczej Kryteria dodatkowe (przy każdym

3 - wyrok sądu rodzinnego o pozbawieniu praw rodzicielskich lub separacji, - zaświadczenie z Zakładu Karnego o odbywaniu kary pozbawienia wolności, - oświadczenie rodzica o samotnym wychowywaniu dziecka. Dla "dziecka rodzica, wobec którego orzeczono znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności bądź całkowitą niezdolność do pracy oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji" potwierdzeniem jest jeden z dokumentów: - orzeczenie o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności wydane przez Miejski Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności, - orzeczenie o całkowitej niezdolności do pracy lub orzeczenie o niezdolności do samodzielnej egzystencji wydane przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych, - orzeczenie o uznaniu I lub II grupy inwalidzkiej wydane przez Komisję Lekarską do Spraw Inwalidztwa i Zatrudnienia ZUS przed dniem 1 września 1997 r., - orzeczenie o całkowitej niezdolność do pracy w gospodarstwie rolnym i niezdolności do samodzielnej egzystencji wydane przez Kasę Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego, - orzeczenie o uznaniu I lub II grupy inwalidzkiej wydane przez Wojskową Komisję Lekarską (żołnierze) albo komisję lekarską podległą ministrowi właściwemu do spraw wewnętrznych (funkcjonariusze). Dla "dziecka umieszczonego w rodzinie zastępczej" potwierdzeniem jest jeden z dokumentów: - postanowienie sądu o umieszczeniu dziecka w rodzinie zastępczej, - zaświadczenie z Warszawskiego Centrum Pomocy Rodzinie o przebywaniu dziecka w rodzinie zastępczej lub umowa zawarta między starostą właściwym ze względu na miejsce zamieszkania tej rodziny, a tą rodziną zastępczą o której mowa w art. 72, ust. 7 ustawy o pomocy społecznej. W przypadku pozostałych kryteriów dyrektor przedszkola/szkoły może prosić o przedłożenie do wglądu dokumentów potwierdzających spełnianie kryteriów kwalifikacyjnych zaznaczonych w formularzu. W przypadku nieprzedłożenia w terminie wskazanym przez dyrektora dokumentów potwierdzających spełnianie kryteriów przyjmuje się, że dziecko nie spełnia danego kryterium. IV. Inne istotne informacje o dziecku. V. Inne istotne informacje o sytuacji rodzinnej 3

Dla "dziecka rodzica, wobec którego orzeczono znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności bądź całkowitą niezdolność do pracy oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji" potwierdzeniem jest

4 Zobowiązuję się w okresie od w godz do godz w godz pisemnie potwierdzić wolę zapisu dziecka do przedszkola lub oddziału przedszkolnego w szkole, do którego dziecko zostało zakwalifikowane. W przypadku braku potwierdzenia wyrażam zgodę na wykreślenie dziecka z listy zakwalifikowanych do przyjęcia do przedszkola Oświadczenia dotyczące treści zgłoszenia i ochrony danych osobowych. Oświadczam, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym Podstawą prawną przetwarzania danych osobowych dziecka, jego rodziców lub opiekunów prawnych w celu rekrutacji dziecka do przedszkola/oddziału przedszkolnego w szkole jest przede wszystkim art.23 ust. 1 pkt 1 i art.27 ust.2 pkt 1 ustawy o ochronie danych osobowych (t.j. Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.), zgodnie z którymi przetwarzanie jest dopuszczalne, jeżeli osoba, której dane dotyczą wyrazi na to zgodę. Ponadto zgodnie z art. 23 ust 1 pkt 2 ustawy przetwarzanie danych jest dopuszczalne, gdy jest to niezbędne do zrealizowania uprawnienia lub spełnienia obowiązku wynikającego z przepisu prawa, natomiast na podstawie art. 27. ust. 2 pkt. 2 ustawy przetwarzanie danych, o których mowa w art. 27 ust 1, jest dopuszczalne, jeżeli przepis szczególny innej ustawy zezwala na przetwarzanie takich danych bez zgody osoby, której dane dotyczą i stwarza pełne gwarancje ich ochrony. Przepisami takimi są m.in.: ustawa z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty ( Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz z późn. zm.) i rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej i Sportu z dnia 20 lutego 2004 r. w sprawie warunków i trybu przyjmowania uczniów do szkół publicznych oraz przechodzenia z jednych typów szkół do innych (Dz.U. z2004 r. Nr 26, poz. 232 z późn. zm.). Zgodnie z art. 23 ust.1 pkt 1 i art.27 ust.2 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu w celu przyjęcia dziecka do przedszkola lub oddziału przedszkolnego w szkole w roku szkolnym 2012/2013. Administratorem danych jest dyrektor przedszkola wskazany formularzu Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania. Dane podaję dobrowolnie. 4

W przypadku braku potwierdzenia wyrażam zgodę na wykreślenie dziecka z listy zakwalifikowanych do przyjęcia do przedszkola....... Oświadczenia dotyczące treści zgłoszenia i ochrony danych osobowych.

5 Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody*** na opublikowanie imienia i nazwiska mojego dziecka na tablicy ogłoszeń w przedszkolu pierwszego wyboru, na liście dzieci zakwalifikowanych i przyjętych do przedszkola lub liście dzieci nieprzyjętych ***niepotrzebne skreślić VII. Decyzja Dyrektora Przedszkola o przyjęciu dziecka: pozytywna / negatywna *, dotycząca dziecka: (imię i nazwisko dziecka) Podpis Dyrektora... Warszawa, dnia. * - właściwe podkreślić 5

nieprzyjętych....... ***niepotrzebne skreślić VII.

Podobne dokumenty

FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA LUB ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ PROWADZONYCH PRZEZ MIASTO STOŁECZNE WARSZAWĘ

FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA LUB ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ PROWADZONYCH PRZEZ MIASTO STOŁECZNE WARSZAWĘ rok szkolny 2012/2013 (dotyczy dzieci urodzonych w roku 2009, 2008