Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Transkrypt

1 KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA AKADEMIA UŚMIECHU NA ROK SZKOLNY 2014/2015 W RAMACH PROJEKTU PN: RÓŻNE DZIECI, RÓWNE PRAWA, JEDNO PRZEDSZKOLE LOKALIZACJA: SZCZECIN, ul. KWIATOWA DANE OSOBOWE DZIECKA Imię i Nazwisko dziecka... Data i miejsce urodzenia... Adres zamieszkania.... Numer PESEL dziecka DANE DOTYCZĄCE RODZICÓW/OPIEKUNÓW DZIECKA Dane osobowe Matki/Opiekuna Dziecka: Imię i Nazwisko: Dane osobowe Ojca/Opiekuna Dziecka: Imię i Nazwisko: Adres zamieszkania: Adres zamieszkania: Zakład pracy Zakład pracy Telefon kontaktowy: Telefon kontaktowy: 1

2 3. DANE DOTYCZĄCE RODZINY (niepotrzebne skreślić) a) Osoba samotnie wychowująca dziecko (TAK / NIE) b) Obydwoje rodziców pracuje zawodowo (TAK / NIE) 4. DODATKOWE WAŻNE INFORMACJE O DZIECKU Przebyte choroby zakaźne: Alergie pokarmowe: Alergie skórne: Inne, np. choroby przewlekłe, wady rozwojowe itp. 2

3 Uwagi i zalecenia: 3

4 ZOBOWIĄZANIE RODZICÓW/OPIEKUNÓW DZIECKA W przypadku przyjęcia dziecka do projektu zobowiązuje się do: 1. Przestrzegania postanowień określonych w regulaminie projektu. 2. Przestrzegania regulaminu Niepublicznego Przedszkola Akademia Uśmiechu (dostępny w Biurze Projektu i na stronie internetowej przedszkola). 3. Podawanie do wiadomości Biura Projektu wszelkich zmian w podanych powyżej informacjach. 4. Przyprowadzania i odbierania dziecka z zajęć przedszkolnych osobiście lub przez osobę dorosłą upoważnioną do odbierania, zapewniającą dziecku bezpieczeństwo. Przyprowadzania do punktu przedszkolnego tylko zdrowego, niemającego kataru, gorączki, biegunki ani wymiotów dziecka. 5. Uczestnictwa w zebraniach rodziców oraz szkoleniach wynikających z realizacji projektu. 4

5 UPOWAŻNIAM DO PRZYPROWADZANIA ORAZ ODBIERANIA Z PRZEDSZKOLA MOJEGO DZIECKA NASTĘPUJĄCE OSOBY: Imię i Nazwisko osoby upoważnionej: Numer i seria dowodu osobistego: Osobom nietrzeźwym dzieci nie będą wydawane. 5

6 INFORMACJE DOTYCZĄCE DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA I JEGO RODZINY Zgodnie z zarządzeniem MEN z dnia 19 lutego 2002 r. sprawie sposobu prowadzenie przez publiczne przedszkola, szkoły i placówki dokumentacji przebiegu nauczania, działalności wychowawczej i opiekuńczej oraz rodzajów tej dokumentacji (DZ.U. Nr23 poz. 225) dane są zebrane w celu szybkiego kontaktu w nagłych okolicznościach oraz poznania sytuacji rodzinnej dziecka i są udostępnione tylko pracownikom przedszkola, którzy są zobowiązani do zachowania tajemnicy służbowej. Na zebranie powyższych danych o dziecku i jego rodzinie wyrażam zgodę. 6