KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA Nr 2 w BYTOWIE NA ROK SZKOLNY 2014/2015

Transkrypt

1 KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA Nr 2 w BYTOWIE NA ROK SZKOLNY 2014/2015 Nazwisko i imię dziecka... Pesel Data urodzenia Miejsce urodzenia Godziny pobytu dziecka w przedszkolu: od... do... adres zamieszkania dziecka adres zameldowania dziecka (wpisać, jeśli jest inny niŝ adres zamieszkania) imiona i nazwiska rodziców/opiekunów adres zamieszkania rodziców/opiekunów (wpisać, jeśli jest inny niŝ adres zamieszkania dziecka) telefon domowy telefon komórkowy: Mamy/opiekunki/ Taty /opiekuna/ II. Oświadczenie rodziców/opiekunów o zatrudnieniu Matka/opiekun prawny/ dziecka pracuje w nazwa i adres zakładu pracy, numer telefonu Podpis matki/opiekuna prawnego/ Tata/ opiekun prawny/dziecka pracuje w nazwa i adres zakładu pracy, numer telefonu Podpis ojca / opiekuna prawnego/

2 Informacje dodatkowe: * (właściwe podkreślić) Dziecko rodzica/opiekuna samotnie je wychowującego TAK lub NIE Dziecko rodziców/opiekunów niepełnosprawnych TAK lub NIE Dziecko w rodzinie zastępczej TAK lub NIE Dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności TAK lub NIE Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego TAK lub NIE Dziecko posiada opinię Poradni Psychologiczno Pedagogicznej TAK lub NIE Dziecko posiada rodzeństwo TAK lub NIE proszę podać ile Dziecko będzie korzystało z wyżywienia /obiad / TAK lub NIE Dziecko będzie ubezpieczone od nieszczęśliwych wypadków TAK lub NIE Dziecko będzie uczęszczało na dodatkowe, płatne (1 zł za godz.)zajęcia jęz. angielskiego TAK lub NIE Dziecko będzie uczęszczało na dodatkowe, płatne zajęcia z gimnastyki korekcyjnej TAK lub NIE Dziecko będzie uczęszczało na bezpłatne zajęcia religii dzieci 5 i 6-letnie TAK lub NIE Dziecko będzie uczęszczało na bezpłatne zajęcia logopedyczne TAK lub NIE II. DODATKOWE WAŻNE INFORMACJE O DZIECKU: (stałe choroby, wady rozwojowe, alergie) III. ZOBOWIĄZUJĘ SIĘ DO: przestrzegania postanowień statutu przedszkola podawania do wiadomości przedszkola jakichkolwiek zmian w podanych wyżej informacjach regularnego uiszczania w wyznaczonym terminie opłat z tytułu korzystania dziecka z przedszkola zgodnie z uchwałami Rady Gminy i zgodnie z umową zawartą z przedszkolem przyprowadzania i odbierania dziecka z przedszkola osobiście lub przez osobę dorosłą, zgłoszoną nauczycielce na piśmie zapewniającą dziecku bezpieczeństwo, przyprowadzania do przedszkola tylko zdrowego dziecka uczestniczenia w zebraniach rodziców Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej i Sportu z dnia 19 lutego 2002r. w sprawie sposobu prowadzenia przez publiczne przedszkola, szkoły i placówki dokumentacji przebiegu nauczania, działalności wychowawczej i opiekuńczej oraz rodzajów tej dokumentacji. (Dz. U. z 2002 r. Nr 23, poz. 225 ze zm.) informacje dotyczące danych osobowych dziecka i jego rodziny - są zebrane w celu szybkiego kontaktu w nagłych okolicznościach oraz poznania sytuacji rodzinnej dziecka. Dane mogą być udostępniane wyłącznie nauczycielom przedszkola, którzy są zobowiązani do zachowania tajemnicy słuŝbowej. Na zebranie powyŝszych danych o dziecku i jego rodzinie wyraŝamy zgodę. WyraŜam teŝ zgodę na publikację i prezentację prac oraz wizerunku mojego dziecka w formie zdjęć umieszczonych na stronie internetowej przedszkola oraz na terenie przedszkola. Kartę wypełniają rodzice lub opiekunowie dziecka. Wyrażam zgodę: Data... Podpis czytelny matki:... ojca:...

3 DECYZJA KOMISJI KWALIFIKACYJNEJ Komisja Kwalifikacyjna na posiedzeniu w dn Zakwalifikowała ww. dziecko do Przedszkola na... godzin od r. 2. Nie zakwalifikowała dziecka z powodu... (podpisy Przewodniczącego Komisji i Członków) Załącznik do karty zgłoszenia dziecka

4 do Przedszkola nr 2 w Bytowie UpowaŜnienie do odbioru dziecka z przedszkola Ja niŝej podpisany/a upowaŝniam do odbioru mojego dziecka.z przedszkola następujące osoby: Imię i nazwisko nr dowodu osobistego Bierzemy a siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo odebranego dziecka od momentu jego odbioru przez wskazaną powyŝej, upowaŝnioną przez nas osobę. Podpis rodziców/opiekunów

5