ADRES ZAMIESZKANIA ADRES STAŁEGO ZAMELDOWANIA. Przyjęcie dziecka do żłobka od dnia. Godziny pobytu dziecka w żłobku od do

Transkrypt

1 WNIOSEK DO DYREKTORA PRZEDSZKOLA PUBLICZNEGO NR 2 W PIESZYCACH O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ŻŁOBKA NA ROK SZKOLNY 2018/2019 PRZED WYPEŁNIENIEM PROSZĘ PRZECZYTAĆ CAŁOŚĆ UWAGI: Wniosek wypełniają rodzice lub opiekunowie dziecka. Za członków rodziny uważa się rodziców/ opiekunów dzieci oraz inne osoby objęte obowiązkiem alimentacyjnym, o ile pozostają na wyłącznym lub częściowym utrzymaniu tych rodziców. Wypełniony i podpisany wniosek stanowi umowę pomiędzy placówką a rodzicem/ opiekunem dziecka zakwalifkowanego do pobytu w żłobku. I. DANE OSOBOWE DZIECKA Imię i nazwisko dziecka.. Data i miejsce urodzenia.. PESEL DZIECKA.. ADRES ZAMIESZKANIA ADRES STAŁEGO ZAMELDOWANIA Ul Przyjęcie dziecka do żłobka od dnia Godziny pobytu dziecka w żłobku od do II. DANE DOTYCZĄCE RODZICÓW/ OPIEKUNÓW MATKA Imię Nazwisko Rok Urodzenia Nr dow. osob.. PESEL.. NIP. Zakład pracy. Godziny Pracy... pieczęć zakładu pracy OJCIEC pieczęć zakładu pracy

2 NUMERY TELEFONÓW KONTAKTOWYCH: DOMOWY:.. DO PRACY:. KOMÓRKOWY: OPIEKUNÓW BABCIA/ DZIADEK: III. DANE DOTYCZĄCE RODZINY Rodzina: pełna/ niepełna* Rodzeństwo (podać imiona i rok urodzenia)... IV. DODATKOWE WAŻNE INFORMACJE O DZIECKU: (Stałe choroby, wady rozwojowe, alergie, itp.) V. ZOBOWIĄZUJĘ SIĘ DO: Przestrzegania postanowień Statutu przedszkola. Podawania do wiadomości żłobka jakichkolwiek zmian w podanych wyżej informacjach Regularnego uiszczania opłat za żłobek w wyznaczonym terminie (do 20. każdego miesiąca). Przyprowadzania i odbierania dziecka ze żłobka osobiście lub przez osobę dorosłą, upoważnioną do odbierania, zapewniającą dziecku bezpieczeństwo (zgodnie ze Statutem przedszkola). Przyprowadzania tylko zdrowego dziecka. Po przebytej chorobie dostarczenia zaświadczenia, że dziecko jest zdrowe i może uczęszczać do żłobka. Uczestniczenia w zebraniach rodziców. Powiadamiania dyrektora o rezygnacji ze żłobka z dwutygodniowym wypowiedzeniem ze skutkiem na koniec miesiąca. I. INFORMACJE DOTYCZĄCE DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA I JEGO DANYCH Podstawą prawną danych osobowych dziecka, jego rodziców lub opiekunów prawnych w celu rekrutacji dziecka do żłobka jest art. 23 ust. 1 pkt 1 i art. 27 ust.2 pkt 1 ustawy o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2002 r. nr poz. 926 z późniejszymi zmianami), zgodnie z którymi przetwarzanie jest dopuszczalne, jeżeli osoba, której dane dotyczą, wyrazi na to zgodę. Ponadto zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 2 ustawy przetwarzanie danych jest dopuszczalne, gdy jest to niezbędne do zrealizowania uprawnienie lub spełnienie obowiązku wynikającego z przepisu prawa, natomiast na podstawie art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy przetwarzanie danych, o których mowa w art. 27 ust. 1, jest dopuszczalne, jeżeli przepis szczególny innej ustawy zezwala na przetwarzanie takich danych bez zgody osoby, której dane dotyczą i stwarza pełne gwarancje ich ochrony. Załącznik nr 1

3 Oświadczenie dotyczące treści zgłoszenia i ochrony danych osobowych Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 i art. 27 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku w celu przyjęcia dziecka do żłobka w roku szkolnym 2018/2019. Administratorem danych jest dyrektor przedszkola. Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania. Dane podaję dobrowolnie. Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody*** na opublikowanie imienia i nazwiska mojego dziecka na tablicy ogłoszeń w przedszkolu na liście dzieci przyjętych i liście dzieci nieprzyjętych. Zapoznałam/ zapoznałem*** się z treścią powyższych pouczeń. Na zebranie powyższych danych o dziecku i jego rodzinie wyrażam zgodę. Data... Podpis matki lub opiekunki prawnej... Podpis ojca lub opiekuna prawnego Do wniosku dołączono łącznie 3 załączniki Oświadczenie dotyczące treści zgłoszenia i ochrony danych osobowych, Oświadczenie o pobycie dziecka w żłobku i Deklaracja rodziców o pobycie dziecka w żłobku. *** niepotrzebne skreślić Potwierdzenie przyjęcia wniosku PESEL dziecka:.. Imię dziecka:. Nazwisko dziecka: Dyrektor Przedszkola Publicznego Nr 2 w Pieszycach potwierdza, że przyjął wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola. dn.... (pieczątka i podpis dyrektora) Załącznik nr 2

4 Oświadczenie o pobycie dziecka w żłobku Oświadczam, że dziecko będzie korzystać z opieki żłobka w roku szkolnym 2018/2019 w godzinach od do. i zobowiązuję się do regularnego ponoszenia kosztów żywienia oraz pobytu dziecka w żłobku zgodnie z aktualnymi regulacjami obowiązującymi w tej sprawie. Oświadczenie o odbieraniu dziecka ze żłobka Ja.. zamieszkały(a) w, legitymujący(a) się dowodem osobistym upoważniam następujące osoby do odbierania mojego dziecka ze żłobka: Bierzemy na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo odbieranego dziecka od momentu jego odbioru przez wskazaną powyżej, upoważnioną przez nas osobę. Pieszyce, dnia..... podpis rodzica/ prawnego opiekuna Załącznik nr 3

5 Deklaracja rodziców o pobycie dziecka w żłobku Drodzy Państwo Zgodnie z treścią Statutu Przedszkola Publicznego nr 2 w Pieszycach rodzice zobowiązani są do przyprowadzania dzieci do żłobka do godz. 8:30, ze względu na prawidłową organizację pracy oraz planowanie właściwej opieki dla dzieci przez personel pedagogiczny żłobka. Uwzględniając godziny pracy placówki w godzinach 5:30 do 16:00, oświadczam, że dziecko.. (imię i nazwisko dziecka) Będzie uczęszczało do żłobka od godziny... do godziny... Ilość godzin. Ilość posiłków.... (data i czytelny podpis rodzica/ prawnego opiekuna) Informacja o odpłatności za pobyt w żłobku: Pobyt np.: 2,10zł*20dni*8h=320zł Wyżywienie np.: 3 posiłki: 6zł*20dni=120zł 2 posiłki: 4,50zł*20dni=90zł