Karta zgłoszenia i udziału

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Karta zgłoszenia i udziału"

Kacper Smoliński
7 lat temu
Przeglądów:

1 Załącznik nr 1 do Regulaminu Karta zgłoszenia i udziału w projekcie pn. Zacznijmy od przedszkola Projekt współfinansowany jest przez Unię Europejską, Program Operacyjny Kapitał Ludzki Priorytet IX Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionie, Poddziałanie Zmniejszenie nierówności w stopniu upowszechnienia edukacji przedszkolnej realizowanym przez Gminę Bieliny. Ważne: 1. Kartę wypełniają rodzice lub prawni opiekunowie dziecka. 2. Kartę zgłoszenia dziecka rodzice przedkładają Komisji Rekrutacyjnej. 3. Decyzję o przyjęciu dziecka do grupy przedszkolnej podejmuje Komisja Rekrutacyjna zgodnie z zatwierdzonym Regulaminem rekrutacji. Proszę o przyjęcie dziecka do grupy przedszkolnej w I. DANE OSOBOWE DZIECKA Imię i nazwisko dziecka... Data i miejsca urodzenia... Wiek dziecka... Numer PESEL dziecka:... Adres zameldowania dziecka: Nazwa miejscowości. nr domu.. lok... kod pocztowy:.. miejscowość: II. DANE DOTYCZĄCE RODZICÓW/OPIEKUNÓW DZIECKA Matka/opiekunka prawna: Imię i nazwisko... Rok urodzenia:...pesel:... Miejsce pracy:... telefon kontaktowy: domowy.. komórkowy...

2 Ojciec/opiekun prawny: Imię i nazwisko... Rok urodzenia:...pesel:... Miejsce pracy:..... telefon kontaktowy: domowy.... komórkowy III. Inne niezbędne informacje i dane o dziecku i rodzicach przy każdym kryterium proszę zaznaczyć lub dziecko ze wskazaniami z poradni psychologiczno-pedagogicznych dziecko którego rodzic/rodzice posiada/ posiadają orzeczenie o niepełnosprawności dziecko, którego rodzice korzystają z pomocy spełecznej GOPS w Bielinach OŚWIADCZE O ODBIORZE DZIECKA Osoby pełnoletnie upoważnione do odbioru dziecka z grupy przedszkolnej : 1. Imię i nazwisko stopień pokrewieństwa Nr dowodu osobistego Imię i nazwisko stopień pokrewieństwa Nr dowodu osobistego... Oświadczam, iż wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych moich i mojego dziecka zawartych w Karcie zgłoszenia i udziału w projekcie pn. Zacznijmy od przedszkola dla potrzeb niezbędnych do organizacji pracy i funkcjonowania w/w punktu (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o Ochronie Danych Osobowych).

3 Załączniki: 1. kserokopia dowodu osobistego rodzica/opiekuna prawnego dziecka 2. kserokopia aktu urodzenia dziecka 3. zaświadczenie o korzystaniu z pomocy społecznej GOPS w Bielinach 4. kserokopia orzeczenia o niepełnosprawności rodzica 5. zaświadczenie lub kserokopia dokumentu potwierdzającego korzystanie z poradni psychologiczno-pedagogicznej

4 DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Załącznik nr 2 do Regulaminu Data:.. Imię i Nazwisko Adres O ś w i a d c z a m, i ż w y r a ż a m z g o d ę n a u c z e s t n i c t w o m o j e j c ó r k i / s y n a * (imię i nazwisko) w projekcie pn. Zacznijmy od przedszkola. Projekt współfinansowany jest przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, Program Operacyjny Kapitał Ludzki Priorytet IX Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionie, Poddziałanie Zmniejszenie nierówności w stopniu upowszechnienia edukacji przedszkolnej realizowanym przez Gminę Bieliny. Tym samym zobowiązuje się do systematycznego uczestnictwa dziecka w zajęciach realizowanych w ramach Projektu. Oświadczam, iż : zapoznałam/-em się z Regulaminem Projektu i zobowiązuję się do stosowania postanowień tego dokumentu. oświadczam, że moje dziecko jest w wieku 3-5 lat. wyrażam zgodę na badania ankietowe i ewaluacyjne. wyrażam zgodę na gromadzenie i publikację zdjęć z wizerunkiem uczestnika projektu. *niewłaściwe skreślić

5 Załącznik nr 3 do Regulaminu Data:.. Imię i Nazwisko Adres OŚWIADCZE Ja. (imię i nazwisko) oświadczam, że wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie danych osobowych moich i mojego dziecka (zgodnie z ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych, Dz.U Nr 133, poz. 883 z późn. zm.). do celów niezbędnych do realizacji projekt pn. Zacznijmy od przedszkola....

Podobne dokumenty

Karta zgłoszenia i udziału

Załącznik nr 1 do Regulaminu Karta zgłoszenia i udziału w projekcie pn. Zacznijmy od przedszkola Projekt współfinansowany jest przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, Program