FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DZIECKA

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DZIECKA"

Ryszard Nowacki
9 lat temu
Przeglądów:

1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DZIECKA DO PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO KRASNOLUDKOWO przy Zespole Szkół w Białopolu prowadzonego w ramach projektu,,bajkowe Przedszkole I. Proszę o przyjęcie do Punktu Przedszkolnego Krasnoludkowo przy Zespole Szkół w Białopolu Imię: Nazwisko: Data wpływu * : Podpis 1 : Data urodzenia: (rr-mm-dd) Województwo urodzenia: Miejsce urodzenia: PESEL: II. Adres zameldowania dziecka Miejscowość: Kod pocztowy: Ulica: Nr domu: III. Imiona i nazwiska rodziców/opiekunów 1. Imię: Nazwisko: 2. Imię: Nazwisko: IV. Adres i dane kontaktowe rodziców/opiekunów (proszę wypełnić jeżeli jest inny niż adres zamieszkania dziecka) Miejscowość: Ulica: Kod pocztowy: Telefon stacjonarny: Nr domu: Telefon komórkowy: Adres V. Oświadczenie rodziców Oświadczam, iż zapoznałam/em się z Zasadami Działania Punktu Przedszkolnego i zobowiązuję się do ich przestrzegania. * Wypełnia Specjalista ds. obsługi projektu

2 DEKLARACJA rodziców/opiekunów prawnych PUNKT PRZEDSZKOLNY KRASNOLUDKOWO przy Zespole Szkół w Białopolu prowadzony w ramach projektu,,bajkowe Przedszkole I. DANE DZIECKA Data wpływu : Podpis 1 : Imię: Nazwisko: Data urodzenia: (rr-mm-dd) Wiek: II. DANE O SYTUACJI RODZINNEJ DZIECKA Adres zamieszkania dziecka.... Matka dziecka (opiekunka) pracuje Stanowisko godziny pracy.... telefon.. Ojciec dziecka (opiekun) pracuje. Stanowisko. godziny pracy..... telefon Wypełnia Specjalista ds. obsługi projektu

3 III. DANE OKREŚLAJĄCE DOCHÓD RODZINY Oświadczam, że w roku kalendarzowym 2011 uzyskałam/em dochód (brutto) z tytułu: 1. umowy o pracę w wysokości... zł... gr 2. z tytułu prowadzenia gospodarstwa rolnego* w wysokości zł... gr (powierzchnia gospodarstwa w ha przeliczeniowych.) *) 12 x przeciętna liczba ha przeliczeniowych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy x kwota miesięcznego dochodu z 1 ha przeliczeniowego ogłaszana w drodze obwieszczenia przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego. 3. Alimentów na dzieci w wysokości... zł... gr Lp Imię i nazwisko dziecka Wysokość alimentów zasądzonych lub wynikających z ugody Wysokość alimentów faktycznie otrzymywanych z tytułu otrzymywania zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego z GOPS w wysokości łącznej zł.. gr 5. z tytułu (inne)... w wysokości zł... gr IV. Czy jest Pan/Pani osobą samotnie wychowującą dziecko? (proszę zakreślić właściwą odpowiedź). TAK NIE

4 V. Pozostałe ważne informacje o sytuacji rodzinnej dziecka i rodziny (proszę opisać).. VI. Pozostałe ważne informacje mogące wpłynąć na funkcjonowanie dziecka w Punkcie Przedszkolnym (proszę opisać - stan zdrowia, ewentualne potrzeby dziecka) Uwagi: Deklarację wypełniają rodzice lub opiekunowie dziecka. Uprzedzony o odpowiedzialności karnej wynikającej z art ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku Kodeks karny (Dz.U Nr 88, poz.553 z późn. zm) oświadczam, że dane zawarte w złożonym przeze mnie formularzu zgłoszeniowym są zgodne z prawdą.

5 DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Imię i nazwisko dziecka Imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego Adres zameldowania 1. Oświadczam, że decyduję się na udział mojego dziecka w projekcie Bajkowe Przedszkole 2. Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a, że projekt Bajkowe Przedszkole jest realizowany w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki i współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach z Europejskiego Funduszu Społecznego. 3. Zobowiązuję się do aktywnego udziału mojego dziecka we wszystkich zajęciach przewidzianych w ramach Projektu oraz deklaruję chęć uczestnictwa w spotkaniach z rodzicami organizowanymi w ramach Projektu oraz udziału w innych działaniach określonych przez Koordynatora Projektu, mających wpływ na efektywne wdrażanie projektu. 4. Wyrażam zgodę na udział w badaniach ankietowych, które będą prowadzone w trakcie trwania Projektu. 5. Przyjmuję do wiadomości, że złożenie dokumentów rekrutacyjnych nie jest jednoznaczne z przyjęciem mojego dziecka do projektu. 6. Zapoznałem/am się z Regulaminem rekrutacji i udziału w zajęciach Punktu Przedszkolnego projektu Bajkowe Przedszkole. 7. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych na potrzeby projektu zgodnie z zapisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).

6 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU,,BAJKOWE PRZEDSZKOLE O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do projektu Bajkowe Przedszkole realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcje Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki z siedzibą w Warszawie, ul. Wspólna 2/4, Warszawa 2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Bajkowe Przedszkole, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu,,bajkowe Przedszkole, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 5) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.

7 .. (Imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego dziecka) OŚWIADCZENIE Oświadczam, że zamieszkuję na terenie województwa lubelskiego pod adresem: (miejscowość, data i czytelny podpis)

Podobne dokumenty

FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO

Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji uczestników i kadry oraz uczestnictwa w projekcie Przedszkola w Gminie Miastkowo FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO W. Do projektu Przedszkola