DEKLARACJA KONTYNUACJI POBYTU DZIECKA W PUBLICZNYM PRZEDSZKOLU W WOJCIESZYCACH Z ODDZIAŁEM ZAMIEJSCOWYM W RÓŻANKACH W ROKU SZKOLNYM

Transkrypt

1 1 Zał. 1 do Regulaminu rekrutacji DEKLARACJA KONTYNUACJI POBYTU DZIECKA W PUBLICZNYM PRZEDSZKOLU W WOJCIESZYCACH Z ODDZIAŁEM ZAMIEJSCOWYM W RÓŻANKACH W ROKU SZKOLNYM 2016/2017. (Kartę należy wypełnić drukowanymi literami. W przypadku gdy pytanie wymaga udzielenia odpowiedzi, należy podkreślić odpowiednio TAK lub NIE). DANE OSOBOWE DZIECKA PESEL KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA NAZWISKO IMIĘ DRUGIE IMIĘ Data urodzenia Miejsce urodzenia ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA ADRES ZAMELDOWANIA DZIECKA Kod Pocztowy KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ NAZWISKO IMIĘ ADRES ZAMIESZKANIA MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ ADRES ZAMELDOWANIA MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ

2 2 Miejsce pracy matki/opiekunki prawnej: TELEFONY KONTAKTOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Dom: Praca: Tel. komórkowy: KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO NAZWISKO IMIĘ ADRES ZAMIESZKANIA OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO ADRES ZAMELDOWANIA OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Miejsce pracy ojca/opiekuna prawnego: TELEFONY KONTAKTOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Dom: Praca: Tel. komórkowy:

3 3 POBYT DZIECKA POBYT DZIECKA W PZREDSZKOLU - proszę zakreślić odpowiednio TAK lub NIE Pobyt ponad podstawę programową od godz do 7.00 od godz do 8.00 Dzienny pobyt dziecka w zakresie podstawy programowej od godz do Dzienny pobyt dziecka w przedszkolu w zakresie przekraczającym realizację podstawy programowej od godz do od godz do od godz do Wojcieszyce od godz do Różanki DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego Dziecko posiada niepełnosprawność Informacja o stanie zdrowia dziecka, która może mieć znaczenie podczas pobytu dziecka w przedszkolu np. choroby przewlekłe, wady rozwojowe, alergie wskazania lekarza itp. Wyjątkowa sytuacja rodzinna/opieka GOPS:

4 4 DODATKOWE INFORMACJE O RODZINIE Rodzic (opiekun) samotnie wychowujący dziecko Rodzina wielodzietna (troje i więcej dzieci) Dziecko w rodzinie zastępczej Rodzice (opiekunowie) z posiadaną niepełnosprawnością Matka Ojciec ZGODA RODZICÓW Wyrażam zgodę Na umieszczanie zdjęć mojego dziecka i jego prac w prasie lokalnej, regionalnej, ogólnopolskiej i w serwisie internetowym przedszkola. Wyrażam zgodę Na udział mojego dziecka w zajęciach terenowych, wyjściach i wycieczkach zgodnie z programem przedszkolnym na terenie miejscowości, w której mieści się oddział przedszkolny. OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE TREŚCI ZGŁOSZENIA I OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku nie zgłoszenia się dziecka do przedszkola w dniu 1 września i braku informacji o przyczynie nieobecności w ciągu 3 dni, dziecko zostaje wykreślone z listy zakwalifikowanych do przyjęcia do przedszkola. ZOBOWIĄZUJĘ SIĘ DO: przyprowadzenia do przedszkola zdrowego dziecka, regularnego uiszczania należnych opłat z tytułu korzystania mojego dziecka z przedszkola w wyznaczonym terminie,

5 5 przekazywania do wiadomości przedszkola wszelkich zmian w podanych wyżej informacjach, powiadomienia dyrektora o rezygnacji z przedszkola z dwutygodniowym wyprzedzeniem, przyprowadzania i odbierania dziecka zgodnie z obwiązującymi w przedszkolu zasadami, przestrzegania regulaminów i procedur obowiązujących w przedszkolu. Pouczenie: Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 kodeksu karnego, oświadczam, że podane dane są zgodne ze stanem faktycznym. Przyjmuję do wiadomości, że dyrektor przedszkola może zażądać przedstawienia dokumentów potwierdzających dane zapisane w Karcie. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszej karcie do celów związanych z realizacją zadań statutowych przedszkola, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002r. nr. 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami). podpis matki/opiekunki prawnej... podpis ojca/opiekuna prawnego

6 6 DECYZJA KOMISJI KWALIFIKACYJNEJ/DYREKTORA (wypełnia przedszkole) Komisja kwalifikacyjna na posiedzeniu w dniu (właściwe podkreślić) zakwalifikowała dziecko do przedszkola nie zakwalifikowała dziecka do przedszkola z powodu. (podpis przewodniczącego komisji). (pieczątka i podpis dyrektora)