WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO SZKOŁY/ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO PRZY SZKOLE* PODSTAWOWEJ W KOŁACZKOWIE NA ROK SZKOLNY 2015/2016

HTML
DOWNLOAD

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO SZKOŁY/ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO PRZY SZKOLE* PODSTAWOWEJ W KOŁACZKOWIE NA ROK SZKOLNY 2015/2016"

Klaudia Kosińska
9 lat temu
Przeglądów:

1 Kołaczków, dnia.. (data złożenia, pieczęć placówki) Załącznik nr 2 WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO SZKOŁY/ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO PRZY SZKOLE* PODSTAWOWEJ W KOŁACZKOWIE NA ROK SZKOLNY 2015/2016 Proszę o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego/do klasy pierwszej* przy Szkole Podstawowej w Kołaczkowie od dnia roku *(niepotrzebne skreślić) I/ DANE DZIECKA: PESEL Nazwisko Imię/imiona pierwsze...drugie... Data urodzenia Miejsce urodzenia Adres miejsca zameldowania dziecka: Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Gmina Powiat Województwo Odległość od miejsca zamieszkania do szkoły

KOŁACZKOWIE NA ROK SZKOLNY 2015/2016 Proszę o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego/do klasy pierwszej* przy Szkole Podstawowej w

2 Adres miejsca zamieszkania dziecka (proszę wypełnić, jeżeli jest inny, niż adres Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Gmina Powiat Województwo Odległość od miejsca zamieszkania do szkoły II/ DANE RODZICÓW/ OPIEKUNÓW PRAWNYCH: DANE OSOBOWE MATKI/ OPIEKUNKI PRAWNEJ: w poniżej części tabeli proszę o wstawienie znaku X rodzic opiekun prawny nie żyje nieznany rodzic mieszka za granicą imię nazwisko drugie imię Adres miejsca zameldowania matki/opiekunki prawnej : Adres miejsca zamieszkania matki/opiekunki prawnej ( jeżeli jest inny, n iż adres Adres Numer telefonu/ów

tabeli proszę o wstawienie znaku X rodzic opiekun prawny nie żyje nieznany rodzic mieszka za granicą imię nazwisko drugie imię Adres miejsca

3 DANE OSOBOWE OJCA/ OPIEKUNA PRAWNEGO: w poniżej części tabeli proszę o wstawienie znaku X rodzic opiekun prawny nie żyje nieznany rodzic mieszka za granicą imię nazwisko drugie imię Adres miejsca zameldowania ojca/opiekuna prawnego : Adres miejsca zamieszkania ojca/opiekuna prawnego ( jeżeli jest inny, n iż adres Adres Numer telefonu/ów III. KRYTERIA BRANE POD UWAGĘ W PIERWSZEJ KOLEJNOŚCI W POSTĘPOWANIU REKRUTACYJNYM: * (proszę o zakreślenie odpowiednio lub ) I 1 Dziecko zamieszkałe na obszarze Gminy Opinogóra Górna II. 1 Dziecko z rodziny wielodzietnej, wychowującej troje lub więcej dzieci 2 Dziecko z orzeczoną niepełnosprawnością 3 Dziecko osoby (matki lub ojca) niepełnosprawnej, wobec której orzeczono znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności, bądź całkowitą niezdolność do pracy oraz

KRYTERIA BRANE POD UWAGĘ W PIERWSZEJ KOLEJNOŚCI W POSTĘPOWANIU REKRUTACYJNYM: * (proszę o zakreślenie odpowiednio lub ) I 1 Dziecko zamieszkałe na obszarze Gminy Opinogóra Górna II.

4 niezdolność do samodzielnej egzystencji na podstawie odrębnych przepisów 4 Dziecko obojga rodziców niepełnosprawnych, wobec których orzeczono znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności, bądź całkowitą niezdolność do pracy oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji na podstawie odrębnych przepisów 5 Dziecko, którego rodzeństwo ma orzeczoną niepełnosprawność lub znaczny bądź umiarkowany stopień niepełnosprawności (powyżej 16 roku życia) 6 Dziecko osoby (matki lub ojca) samotnie wychowującej 7 Dziecko objęte pieczą zastępczą III. 1 Rodzice kandydata pozostają w zatrudnieniu lub samotnie wychowują dziecko, prowadzą działalność gospodarczą lub pobierają naukę w systemie dziennym 2 Rodzeństwo uczęszcza do Szkoły Podstawowej w Kołaczkowie 3 Dziecko ubiega się po raz pierwszy o przyjęcie do przedszkola 4 Mieszka w obwodzie Szkoły Podstawowej w Kołaczkowie OŚWIADCZENIA DOTYCZACE TREŚCI WNIOSKU I OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH Zgodnie z art.23 ust.1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 ze zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszej deklaracji na rok szkolny 2014/15. Administratorem danych jest dyrektor przedszkola do którego dziecko uczęszcza. Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz do ich poprawiania lub usunięcia. Dane podaję dobrowolnie. Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywej deklaracji. Oświadczam, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym... (podpis rodzica/ opiekuna prawnego)

stopień niepełnosprawności (powyżej 16 roku życia) 6 Dziecko osoby (matki lub ojca) samotnie wychowującej 7 Dziecko objęte pieczą zastępczą III.

Podobne dokumenty

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA NA ROK SZKOLNY 2014/2015. Proszę o przyjęcie dziecka do Przedszkola w Klebarku Wielkim od dnia.

Klebark Wielki, dn. 2014r.. (data złożenia, pieczęć placówki) wypełnia przedszkole WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA NA ROK SZKOLNY 2014/2015 * Proszę o wypełnienie karty drukowanymi literami