Data wpływu:. KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W Szkole Podstawowej nr... w Tomaszowie Mazowieckim przy ulicy...

Transkrypt

1 ( pieczęć szkoły podstawowej ) Uwaga: Kartę wypełniają Rodzice (Prawni Opiekunowie) Data wpływu:. KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W Szkole Podstawowej nr... w Tomaszowie Mazowieckim przy ulicy DANE OSOBOWE DZIECKA 1. Imię i nazwisko 2. Data i miejsce urodzenia 3. Adres zamieszkania 4. Adres zameldowania 5. Nr PESEL 6. Obywatelstwo 2. SYTUACJA RODZINNA DZIECKA : pełna, niepełna, zastępcza ( właściwe podkreślić ) a ) informacja o ograniczeniu praw rodzicielskich ORGANIZACJA POBYTU W ODZIALE PRZEDSZKOLNYM Dziecko uczęszczać będzie do oddziału przedszkolnego od dnia... Deklarowany czas pobytu dziecka w szkole: od godz.... do godz... Posiłki 4. DANE OSOBOWE RODZICÓW / PRAWNYCH OPIEKUNÓW Imię i nazwisko MATKA OJCIEC OPIEKUN PRAWNY Adres zamieszkania Miejsce pracy Zawód wykonywany Godziny pracy Aktualne numery telefonów Domowy : Do pracy : Komórkow y

2 5. INNE INFORMACJE O DZIECKU Rodzeństwo ( proszę podać imię, nazwisko i rok urodzenia )... Informacje o stanie zdrowia dziecka ( stałe choroby, wady rozwojowe, alergie, diety itp. ) : Czy dziecko znajduje się pod opieką poradni specjalistycznej ( właściwe podkreślić ) TAK, jakiej... NIE Czy dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności, opinię o kształceniu specjalnym, opinię o wczesnym wspomaganiu (właściwe podkreślić ) TAK ( należy załączyć kopię ww. dokumentów poświadczonych za zgodność z oryginałem ) NIE Zalecenie lekarskie: RODZICE ( PRAWNI OPIEKUNOWIE ) ZOBOWIĄZUJĄ SIĘ DO : podawania do wiadomości Dyrektora szkoły jakichkolwiek zmian w podanych wyżej informacjach, przyprowadzania i odbierania dziecka ze szkoły osobiście lub przez osobę dorosłą, posiadającą pisemne upoważnienie rodziców do odbioru dziecka, przyprowadzanie do oddziału przedszkolnego tylko zdrowego dziecka, uczestniczenia w zebraniach z Rodzicami (Prawnymi Opiekunami). Oświadczamy, że przedłożone informacje w niniejszej karcie są zgodne ze stanem faktycznym i wyrażamy zgodę na wykorzystywanie w/w danych przez szkołę w celu przetwarzania ich dla potrzeb pedagogicznych i edukacyjnych ( art.23 ust.1 i 2 oraz art.24 ustawy z 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz.926 z późn. zm.)... ( czytelne podpisy Rodziców / Prawnych Opiekunów ) Tomaszów Maz. dn...

3 Decyzja Komisji Kwalifikacyjnej Komisja Kwalifikacyjna na posiedzeniu w dniu... zakwalifikowała dziecko do oddziału przedszkolnego w Szkole Podstawowej nr... w Tomaszowie Mazowieckim na...godzin pobytu dziennie od dnia... nie zakwalifikowała dziecka z powodu Podpisy członków Komisji : (imię i nazwisko, podpis) Podpis przewodniczącego: (imię i nazwisko, podpis) Decyzja Dyrektora Szkoły Podstawowej nr Tomaszowie Mazowieckim o przyjęciu dziecka poza terminem naboru Dziecko przyjęto od dnia... do oddziału przedszkolnego dla dzieci 5-6-letnich. Tomaszów Maz., dn ( pieczątka, podpis Dyrektora )

4 Załącznik nr 1 do karty zgłoszenia dziecka do oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej UPOWAŻNIENIE... ( imiona i nazwiska Rodziców, Prawnych Opiekunów ) Jako Rodzice ( Prawni Opiekunowie ) ( imię i nazwisko dziecka, rok urodzenia )... oświadczamy, że dziecko może być odbierane z oddziału przedszkolnego w Szkole Podstawowej nr... w Tomaszowie Mazowieckim wyłącznie przez Rodziców (Prawnych Opiekunów) lub upoważnione niżej osoby dorosłe: wyrażam zgodę wyrażam zgodę wyrażam zgodę... Oświadczamy, że inne osoby nie mają prawa odbierać dziecka z oddziału przedszkolnego. Bierzemy na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo odebranego dziecka od momentu jego odbioru przez wskazaną powyżej, upoważnioną przez nas osobę.... ( czytelny podpis matki, prawnego opiekuna )... ( czytelny podpis ojca, prawnego opiekuna )

5 Tomaszów Maz., dn..