WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA PUBLICZNEGO Nr 2 IM. MARII KONOPNICKIEJ W GOLUBIU-DOBRZYNIU

Transkrypt

1 WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA PUBLICZNEGO Nr 2 IM. MARII KONOPNICKIEJ W GOLUBIU-DOBRZYNIU Na rok szkolny : 2017/2018 Proszę o przyjęcie dziecka do Przedszkola Publicznego Nr 2 w Golubiu-Dobrzyniu od dnia... I. DANE OSOBOWE DZIECKA (dane wypełnić WIELKIMI LITERAMI) Nazwisko: Imiona: PESEL Data i miejsce urodzenia: Obywatelstwo: ADRES ZAMIESZKANIA Gmina: ADRES ZAMELDOWANIA Gmina: II INNE INFORMACJE I DANE O DZIECKU Informacje podstawowe (przy każdym kryterium proszę zaznaczyć właściwy kwadrat) Dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności Uwagi Dziecko matki lub ojca, wobec którego orzeczono znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności bądź całkowitą niezdolność do pracy lub niezdolność do samodzielnej egzystencji Dziecko, obojga rodziców wobec których orzeczono znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności bądź całkowitą niezdolność do pracy lub niezdolność do samodzielnej egzystencji Dziecko, które posiada niepełnosprawne rodzeństwo

2 Dziecko samotnie wychowywane przez matkę lub ojca Dziecko umieszczone w rodzinie zastępczej Dziecko z rodziny wielodzietnej Rodzeństwo: Imiona i daty urodzenia: ur ur ur ur... Dziecko, którego rodzeństwo będzie uczęszczało w roku szkolnym 2017/2018 do Przedszkola Publicznego Nr 2 w Golubiu-Dobrzyniu Imię i nazwisko: Godziny pobytu dziecka w placówce: od...do...uwagi... Deklarowane godziny pobytu dziecka w Przedszkolu będą miały zastosowanie w Umowie Rodziców z placówką na rok szkolny 2017/2018. III. DANE OSOBOWE RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH Imię: Nazwisko: Matka/opiekun prawny Adres zamieszkania: Adres zameldowania: Ojciec/opiekun prawny Informacja o zatrudnieniu potwierdza zaświadczenie z zakładu pracy Matki Numery telefonów kontaktowych Komórkowy: Matki Ojca Ojca Stacjonarny

3 IV. ZOBOWIĄZANIE RODZICÓW/OPIEKUNÓW DZIECKA DO: 1. Podpisania do dnia 08 września 2017 r. umowy oraz respektowania jej warunków dotyczących korzystania z usług przedszkola. 2. Podawania do wiadomości przedszkola wszelkich zmian w podanych wyżej informacjach szczególnie dotyczących numerów telefonów oraz miejsca zamieszkania. 3. Przestrzegania postanowień statutu. 4. Regularnego uiszczania opłat za przedszkole do dnia 15 każdego miesiąca. 5. Przyprowadzania i odbierania dziecka z przedszkola osobiście lub przez osobę dorosłą, do tego upoważnioną. 6. Przyprowadzania do przedszkola zdrowego dziecka. 7. Uczestniczenia w zebraniach rodziców. 8. Powiadamiania dyrektora o rezygnacji z przedszkola z dwutygodniowym wypowiedzeniem ze skutkiem na koniec miesiąca. V. Oświadczam, że: 1. Uprzedzeni o odpowiedzialności karnej z art. 233 KK oświadczamy, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym (za podanie nieprawdziwych danych mogą być wyciągnięte odpowiednie konsekwencje) 2. Wyrażamy zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w formularzu do celów rekrutacyjnych oraz celów związanych z realizacją przez Przedszkole Publiczne Nr 2 im. M. Konopnickiej w Golubiu-Dobrzyniu zadań statutowych, zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2016 poz. 922) Podstawa prawna: Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2016 poz. 922). Rozporządzeniem MENiS z dnia 24 sierpnia 2010 r. w sprawie sposobu prowadzenia przez publiczne przedszkola, szkoły i placówki dokumentacji przebiegu nauczania, działalności i opiekuńczej oraz rodzajów tej dokumentacji.... (podpis matki/prawnej opiekunki)... (podpis ojca/prawnego opiekuna) Przyjęcie wniosku o : data wpływu podpis osoby przyjmującej

4 Uwaga Wniosek składamy do dnia 31 marca 2017 r. Do 14 kwietnia 2017 r. Komisja Rekrutacyjna ustali listę dzieci przyjętych do przedszkola na kolejny rok szkolny. Sposób dokumentowania danych (oryginały lub potwierdzone kopie dokumentów): 1. W przypadkach: rodzica/opiekuna samotnie wychowującego dziecko, rodziców/opiekunów niepełnosprawnych, dziecka z rodziny zastępczej, dziecka posiadającego opinię/orzeczenie o niepełnosprawności, dziecka wymagającego szczególnego nadzoru, pozbawienia lub ograniczenia władzy rodzicielskiej należy poświadczyć załączając kopie stosownych dokumentów/zaświadczeń. 2. Miejsce pracy poświadczają zakłady pracy lub właściwe urzędy. 3. Dyrektor przedszkola może poprosić o okazanie dodatkowych dokumentów w celu weryfikacji danych podanych w formularzu. VI. DECYZJA KOMISJI REKRUTACYJNEJ działającej przy Przedszkolu Publicznym Nr 2 im. Marii Konopnickiej w Golubiu-Dobrzyniu, ul. Sienkiewicza 6: Komisja Rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu... 1) Przyjęła dziecko do Publicznego Przedszkola Nr 2 im. Marii Konopnickiej w Golubiu-Dobrzyniu 2) Nie przyjęła dziecka do Publicznego Przedszkola Nr 2 im. Marii Konopnickiej w Golubiu- Dobrzyniu z powodu... Podpisy członków Komisji:.... Podpis Przewodniczącej/go Komisji:... VII. Dziecko zostało wypisane z przedszkola w dniu...przez kogo...z powodu (podpis rodzica/opiekuna prawnego)... (podpis i pieczątka Dyrektora przedszkola)

5