projekcie Od super przedszkolaka do wzorowego uczniaka.

Transkrypt

1 KARTA ZGŁOSZENIA do udziału w projekcie Imię i nazwisko dziecka Data i miejsce urodzenia dziecka PESEL dziecka Imiona i nazwisko rodziców lub opiekunów prawnych Adres zamieszkania dziecka miasto wieś województwo:. powiat: gmina: ulica:. nr domu/lokalu:.. miejscowość:. kod pocztowy:.. poczta: Telefon kontaktowy z rodzicem lub opiekunem do rodzica lub opiekuna Data zgłoszenia Proszę o zaznaczenie wybranej lokalizacji przedszkola SOMIANKA NOWE WYPYCHY Zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o Ochronie Danych Osobowych (jednolity tekst Dz.U. Nr 101 poz. 926 z 2002r.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w tym danych wrażliwych zawartych w karcie dla potrzeb procesu rekrutacji, realizacji, monitorowania i ewaluacji w Podpis rodzica lub opiekuna prawnego projekcie.

2 Informacje ogólne Informacja dla rodzica/opiekuna prawnego dziecka uczestnika projektu 1. Projekt realizowany jest przez Gminę Somianka w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet IX Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach, Działanie 9.1 Wyrównywanie szans edukacyjnych i zapewnienie wysokiej jakości usług edukacyjnych świadczonych w systemie oświaty, Poddziałanie Zmniejszanie nierówności w stopniu upowszechniania edukacji przedszkolnej. 2. Projekt współfinansowany jest ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 3. Realizacja projektu zaplanowana jest w okresie od dnia r. do dnia r. Zasady organizacji zajęć w ramach projektu W ramach projektu uruchomione zostaną 3 grupy przedszkolne w Somiance (2) i Nowych Wypychach (1), w których realizowane będą następujące obligatoryjne bloki tematyczne dla dzieci: 1. Zajęcia plastyczne 2h tygodniowo; 2. Zajęcia muzyczne 2h tygodniowo; 3. Zajęcia sprawnościowo-ruchowe 2h tygodniowo; 4. Zajęcia z nauki języka angielskiego 2h tygodniowo; 5. Zajęcia z logopedą dyżurującego raz w tygodniu przez 8h w każdej z grup. W ramach projektu realizowane będą zajęcia dla rodziców - warsztaty trwające 2h i odbywające się raz na kwartał. Szczegółowy harmonogram zajęć będzie podany po zakończeniu rekrutacji, dostępny będzie również na stronie internetowej projektu. Warunki uczestnictwa 1. Uczestnik projektu zobowiązany jest do regularnego, punktualnego i aktywnego uczestnictwa; 2. Uczestnik projektu zobowiązany jest do wypełniania ankiet związanych z realizacją projektu i monitorowaniem jego wyników; 3. Nieobecność rodzica w warsztatach bez zgłoszenia przyczyny - usprawiedliwienia nieobecności zostanie potraktowana jako rezygnacja z uczestnictwa dziecka w projekcie. Uczestnicy projektu - rodzice są zobowiązani do udziału w zajęciach w minimum 90%; 4. Uczestnik projektu rodzic zobowiązany jest do włączenia się w proces tworzenia i funkcjonowania przedszkola. Oświadczenie rodzica/opiekuna prawnego dziecka Oświadczam, ze zapoznałam/em się z powyższymi informacjami i akceptuję warunki uczestnictwa w projekcie Od super przedszkolaka do wzorowego uczniaka realizowanym przez Gminę Somianka. Czytelny podpis rodzica/opiekuna

3 Imię dziecka. Nazwisko dziecka. OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem mojego dziecka do projektu realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych moich i dziecka. Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1. administratorem tak zebranych danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki tj. Departament Zarządzania Europejskim Funduszem Społecznym w Ministerstwie Rozwoju Regionalnego w Warszawie ul. Wspólna 2/4; 2. moje i dziecka dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Od super przedszkolaka do wzorowego uczniaka, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 3. moje i dziecka dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 4. podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu; 5. mam prawo dostępu do treści swoich danych i do danych dziecka i poprawiania tych danych. Dane rodziców/opiekunów prawnych Imię matki/opiekunki prawnej.. Nazwisko matki/opiekunki prawnej. Adres matki/opiekunki prawnej Imię ojca/opiekuna prawnego.. Nazwisko ojca/opiekuna prawnego. Adres ojca/opiekuna prawnego Miejscowość i data. Czytelny podpis obojga rodziców/opiekunów prawnych dziecka uczestnika projektu

4 Zgoda rodzica/opiekuna prawnego na udział dziecka w projekcie Ja niżej podpisany/a.. zamieszkały/a legitymujący/a się dowodem osobistym nr wyrażam zgodę na udział mojego dziecka (imię i nazwisko dziecka)... PESEL/dziecka/.... Adres /dziecka/.. w projekcie współfinansowanym przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Priorytet IX Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach Działanie 9.1 Wyrównywanie szans edukacyjnych i zapewnienie wysokiej jakości usług edukacyjnych świadczonych w systemie oświaty, Poddziałanie Zmniejszanie nierówności w stopniu upowszechniania edukacji przedszkolnej. Oświadczam że zapoznałam/em się z zasadami uczestnictwa dziecka w projekcie. Ponadto deklaruję dobrowolny udział w: 1. procesie tworzenia i funkcjonowania przedszkola, do którego uczęszczać będzie moje dziecko; 2. warsztatach organizowanych dla rodziców w ramach projektu.. Czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego

5 DEKLARACJA UCZESTNICTWA (OŚWIADCZENIE) 1. Niniejszym oświadczam, że na dzień złożenia deklaracja uczestnictwa (oświadczenia) moje dziecko spełnia warunki kwalifikowalności do grupy docelowej projektu, tj. jest w wieku 3-5lat, mieszka na terenie Gminy Somianka. 2. Ponadto oświadczam, że dane zawarte w Karcie zgłoszenia są prawdziwe oraz iż zostałem/am poinformowany/a o prawie wglądu do nich i możliwości ich poprawiania. 3. Deklaruję swój udział w procesie tworzenia i funkcjonowania przedszkola, do którego będzie uczęszczać moje dziecko. 4. Zostałem/am poinformowany/a o tym, iż złożenie dokumentów rekrutacyjnych do projektu nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w nim. 5. Projekt realizowany w ramach Priorytetu IX Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Działanie 9.1 Wyrównywanie szans edukacyjnych i zapewnienie wysokiej jakości usług edukacyjnych świadczonych w systemie oświaty, współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego. 6. Wyrażam zgodę na udział mój i mojego dziecka w projekcie. 7. Uprzedzony(a) o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam, że dane zawarte w Karcie zgłoszenia są zgodne ze stanem faktycznym.... Miejscowość, data, czytelny podpis rodzica lub opiekuna prawnego

6 OŚWIADCZENIE OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ UDZIAŁ DZIECKA DO PROJEKTU OD SUPER PRZEDSZKOLAKA DO WZOROWEGO UCZNIAKA Ja niżej podpisany/a zamieszkały/a.. legitymujący się dowodem osobistym nr. uprzedzony/a o odpowiedzialności za składanie fałszywych zeznań oświadczam, że moje dziecko zgłoszone w procesie rekrutacji: 1. jest dzieckiem niepełnosprawnym*, wychowywane jest w: 1. rodzinie o niskich dochodach (poniżej 760,00 zł brutto na osobę w rodzinie)*, 2. przez jednego rodzica*, 3. rodzinie wielodzietnej (oznacza to rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci)*, 4. rodzinie środowiskowo zaniedbanej i niewydolnej wychowawczo*, *proszę o podkreślenie właściwej odpowiedzi.. Czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego