ul. Regucka 3, Celestynów KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA SAMORZĄDOWEGO W GMINIE CELESTYNÓW REKRUTACJA 2013/2014

Transkrypt

1 . pieczęć przedszkola Data złożenia Wypełnia przedszkole KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA SAMORZĄDOWEGO W GMINIE CELESTYNÓW REKRUTACJA 2013/2014 od 5 do 22 marca 2013 r. trwać będzie rekrutacja dzieci do: 1. Przedszkola Samorządowego w Celestynowie: 125 miejsc + 50 miejsc po oddaniu dobudowywanej części przedszkola. 2. Przedszkola Samorządowego w Starej Wsi: 75 miejsc + 25 miejsc po oddaniu dobudowywanej części przedszkola 3. Formularz wypełniają rodzice lub prawni opiekunowie dziecka. 4. Dane osobowe należy wpisać literami drukowanymi. 5. Miejsce pracy poświadczają zakłady pracy lub właściwe urzędy. 6. Przed wypełnieniem karty należy zapoznać się z Regulaminem Rekrutacji, który jest dostępny: 1. Przedszkole Samorządowe w Celestynowie : 2. Przedszkole Samorządowe w Starej Wsi :www. fajneprzedszkole.info 3. strona internetowa Urzędu Gminy Celestynów zakładka: Gminne jednostki, Zakład Obsługi Szkół 7. Dyrektor lub upoważniona osoba przedszkola może zażądać od rodziców/ opiekunów prawnych przedłożenia do wglądu książeczki zdrowia i dokumentu stwierdzającego datę urodzenia dziecka. 1

2 Proszę o przyjęcie mojego dziecka do:.. pełna nazwa i adres przedszkola I. Dane osobowe dziecka Dane identyfikacyjne dziecka Imiona Nazwisko PESEL data urodzenia miejsce urodzenia dzień miesiąc rok Adres zameldowania dziecka kod pocztowy miejscowość Ulica nr domu nr mieszkania Adres zamieszkania dziecka (jeżeli jest inny niż adres zameldowania) kod pocztowy miejscowość Ulica nr domu nr mieszkania Szkoła, w której obwodzie mieszka dziecko (nazwa i adres szkoły): II. Dane rodziców lub opiekunów prawnych Matka: Imię nazwisko miejsce pracy (pieczęć zakładu pracy i czytelny podpis osoby poświadczającej ) Ojciec: Imię nazwisko miejsce pracy (pieczęć zakładu pracy i czytelny podpis osoby poświadczającej ) 2

3 Telefony natychmiastowego kontaktu: Mama: Tata: Informacja o ubieganiu się o miejsce w innych przedszkolach: Informuję, że kartę zgłoszenia dziecka do przedszkola na rok szkolny 2013/2014 złożyłam/(em) dodatkowo w przedszkolach: III. Inne informacje i dane o dziecku INFORMACJE PODSTAWOWE dziecko 5-letnie realizujące roczne przygotowanie przedszkolne dziecko samotnie wychowane przez matkę lub ojca (prawnego opiekuna) dziecko matki lub ojca (prawnego opiekuna), wobec którego orzeczono znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności, całkowitą niezdolność do pracy lub niezdolność do samodzielnej egzystencji dziecko umieszczone w rodzinie zastępczej dziecko posiadające opinię o wczesnym wspomaganiu rozwoju INFORMACJE DODATKOWE dziecko posiada opinię lub orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego dziecko, którego oboje rodzice (opiekunowie prawni) pracują lub studiują w trybie dziennym, wykonują pracę na podstawie umowy cywilnoprawnej lub prowadzą pozarolniczą działalność gospodarczą dziecko, których rodzeństwo kontynuuje edukację w przedszkolu dziecko, które będzie kontynuować edukację przedszkolną kolejny rok dziecko, których Rodzice ( opiekunowie prawni ) odprowadzają podatek dochodowy od osób fizycznych do Urzędu Skarbowego w Otwocku ) IV. Dodatkowe informacje o dziecku i rodzinie 3

4 mogące wpłynąć na funkcjonowanie dziecka w przedszkolu (stan zdrowia, alergie, ograniczenia, potrzeby specjalne itp.): Rodzina (podkreślić właściwe): pełna / niepełna Liczba dzieci w rodzinie:... Rodzeństwo (podać imiona i rok urodzenia do 14 r.ż.) V. Pobyt dziecka w przedszkolu POBYT DZIECKA W PRZEDSZKOLU w ramach podstawy programowej 5 godzin (8:00-13:00) powyżej 5 godzin: od godziny do godziny. Oświadczam, że dziecko będzie korzystało z odpłatnych świadczeń przedszkola w wymiarze.. godzin dziennie KORZYSTANIE Z POSIŁKÓW Śniadanie II śniadanie Zupa II danie VI. POBYT DZIECKA W PRZEDSZKOLU 1. Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody (właściwe podkreśl) na uczestnictwo dziecka w zajęciach religii. 2. Proszę o przyjęcie mojego dziecka na zajęcia dodatkowe płatne: język angielski, rytmika, (właściwe podkreślić) Zobowiązuję się pokrywać koszt w/w zajęć oraz przyjmuję do wiadomości, że opłata nie podlega zwrotowi w przypadku nieobecności dziecka na zajęciach. 3. Warunki lokalowe i sposób pracy przedszkola są mi znane i akceptuję je. 4. Zobowiązania rodzica/opiekuna: a) Przestrzeganie postanowień Statutu i Regulaminów i Procedur Przedszkola; b) Podawanie do wiadomości przedszkola zmian w podanych wyżej informacjach; c) Terminowe uiszczanie opłat za świadczenie dodatkowe i żywienie dziecka w wyznaczonym terminie do 10 każdego miesiąca. Odpłatność obowiązuje od września do czerwca; d) Przyprowadzanie i odbieranie dziecka osobiście lub przez osobę dorosłą upoważnioną do przyprowadzania i odbierani( w przypadku przyjęcia dziecka do przedszkola 4

5 dołączę pisemne upoważnienie dla osób, które będą przyprowadzały i odbierały dziecko z przedszkola); e) Przyprowadzanie do przedszkola tylko zdrowego dziecka; f) Pisemne powiadamianie dyrektora o rezygnacji z przedszkola ze skutkiem na koniec miesiąca VII. Oświadczenia dotyczące treści zgłoszenia i ochrony danych osobowych Uprzedzona/uprzedzeni o odpowiedzialności karnej z art. 233 K.K. oświadczam, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym. Przyjmuję/my do wiadomości i wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszej karcie, w systemach informatycznych przedszkola. Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2002 roku nr 101, poz. 926 z późn. zm.). Wyrażam/y zgodę na wykorzystywanie zdjęć, rysunków i wytworów do promocji przedszkola, zezwalam/y na publikację prac dzieci i zdjęć z uroczystości oraz imprez przedszkolnych w ramach promocji przedszkola. Przyjmuję/my do wiadomości, że w przypadku zakwalifikowania dziecka do przedszkola będę zobowiązany(a) potwierdzić wolę korzystania z usług przedszkola w terminie 7 dni od uzyskania informacji o zakwalifikowaniu dziecka do przedszkola oraz do podpisania umowy cywilno-prawnej. Mam/y świadomość, że brak potwierdzenia woli w wyżej wymienionym terminie oznacza wykreślenie dziecka z listy zakwalifikowanych do korzystania z usług przedszkola. Wyrażam/y zgodę na przygotowanie umowy cywilno-prawnej według zadeklarowanych godzin.... Czytelny podpis matki Czytelny podpis ojca (opiekuna prawnego) (opiekuna prawnego) Kopie dokumentów, które Rodzice składają z kartą należy potwierdzić każdą stronę czytelnym podpisem za zgodność z oryginałem: 1. Dla dziecka samotnej matki lub ojca potwierdzeniem jest jeden z dokumentów: zaświadczenie z Urzędu Stanu Cywilnego potwierdzające aktualny stan cywilny (np. zupełny odpis aktu urodzenia dziecka, skrócony odpis aktu małżeństwa z adnotacją o rozwodzie) lub inne dokumenty potwierdzające stan cywilny: wyrok sądu rodzinnego o pozbawieniu praw rodzicielskich lub separacji: Zaświadczenie z Zakładu Karnego o odbywaniu kary pozbawienia wolności etc. 2. Dla dziecka rodziców/opiekunów prawnych, wobec którego orzeczono znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności bądź całkowitą niezdolność do pracy oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji potwierdzeniem jest jeden z dokumentów: orzeczenie o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności; orzeczenie o całkowitej niezdolności do pracy lub orzeczenie o niezdolności do samodzielnej egzystencji wydane przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych; orzeczenie o uznaniu I lub II grupy inwalidzkiej wydane przez Komisję Lekarską do Spraw Inwalidztwa i Zatrudnienia ZUS przed września 1997r.; orzeczenie o całkowitej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym i niezdolności do samodzielnej egzystencji wydane przez Kasę Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego : orzeczenie o uznaniu I lub II grupy inwalidzkiej wydane przez Wojskową Komisję Lekarską (żołnierze) albo komisję lekarską podległą ministrowi właściwemu do spraw wewnętrznych (funkcjonariusze). 5

6 3. Dla dziecka umieszczonego w rodzinie zastępczej potwierdzeniem jest jeden z dokumentów: postanowienie sądu o umieszczeniu dziecka w rodzinie zastępczej, zaświadczenie o przebywaniu dziecka w rodzinie zastępczej lub umowa zawarta między starostom właściwym ze względu na miejsce zamieszkania tej rodziny, a tą rodziną zastępczą o której mowa w art. 72 ust. 7 ustawy o pomocy społecznej. 4. Dla rodziców/rodzica dziecka pracujących zaświadczenie od pracodawcy o dacie zawarcia umowy o pracę z zapisem na jaki okres jest zawarta umowa. Zaświadczenie powinno być wystawione nie później niż 30 dni przed złożeniem karty przyjęcie do przedszkola. 5. Dla rodziców/rodzica dziecka pracujących potwierdzoną za zgodność z oryginałem kopię ostatniego Raportu miesięcznego dla osoby ubezpieczonej (ZUS RMUA) lub inny dokument równoważny. 6. Dla rodziców/rodzica dziecka studiujących w systemie dziennym zaświadczenie z właściwej uczelni wyższej. 7. Dla rodziców/opiekunów prawnych dziecka potwierdzoną za zgodność z oryginałem kopię dowodu osobistego rodziców lub opiekunów prawnych. VII. Decyzja Komisji Rekrutacyjnej Komisja Rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu - nie potrzebne skreślić 1. Zakwalifikowała dziecko.. imię i nazwisko do korzystania z przedszkola. 2. Nie zakwalifikowała dziecka... imię i nazwisko z powodu: Podpis Przewodniczącego Komisji Podpisy Członków Komisji