WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO przy Zespole Szkół nr 1 w Giżycku na rok szkolny 2017 / 2018

Transkrypt

1 WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO przy Zespole Szkół nr 1 w Giżycku na rok szkolny 2017 / 2018 oddział przedszkolny Wypełniony wniosek należy złożyć w terminie do 24 marca 2017 r. do godz w przedszkolu/ szkole pierwszego wyboru. PESEL DANE OSOBOWE DZIECKA Drugie imię Data urodzenia ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA ADRES ZAMELDOWANIA DZIECKA DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego (należy zakreślić odpowiedź) Nr orzeczenia Poradnia, która wydała orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego Rodzaj niepełnosprawności Dodatkowe informacje o dziecku WYBRANE PLACÓWKI wg preferencji rodziców (Kolejność wskazań jest istotna w procesie rekrutacji) TAK NIE Lp. przedszkole/szkoła adres przedszkola/szkoły 1. pierwszego wyboru 2. drugiego wyboru 3. trzeciego wyboru Strona 1 z 5

2 DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ ADRES ZAMIESZKANIA Telefon, DANE KONTAKTOWE DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO ADRES ZAMIESZKANIA Telefon, DANE KONTAKTOWE... (podpis rodzica/ prawnego opiekuna) Strona 2 z 5

3 (przy spełnionych kryteriach proszę postawić znak x ) KRYTERIA PRZYJĘĆ Kryteria podstawowe wynikające z ustawy z dnia 6 grudnia 2013 r. ( Dz. U z 2014 r. poz. 7) 1. Wielodzietność rodziny dzieci matek lub ojców samotnie je wychowujących 2. Niepełnosprawność kandydata 3. Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata 4. Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata 5. Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata 6. Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie 7. Objęcie kandydata pieczą zastępczą Kryteria do drugiego etapu postępowania rekrutacyjnego ustalane na podstawie Uchwały Rady Miejskiej w Giżycku 1. Kandydaci, których rodzeństwo uczęszcza już do Zespołu Szkół nr 1 w Giżycku 5 2. Kandydaci, których oboje rodzice bądź prawni opiekunowie pracują lub prowadzą działalność gospodarczą W przypadku jednego rodzica lub prawnego opiekuna spełniającego to kryterium Kandydaci do przedszkoli, których rodzeństwo uczęszcza do szkoły mającej w swoim obwodzie dane przedszkole lub kandydaci mieszkający w obwodzie szkoły podstawowej, których rodzice bądź prawni opiekunowie złożyli wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego tej szkoły Szczególne zdarzenia losowe mające wpływ na sytuację rodzinną kandydata uzasadniające przyjęcie do oddziału przedszkolnego, w tym zmiana miejscowości zamieszkania 3 2 Uwaga! Do wniosku należy dołączyć dokumenty, oświadczenia potwierdzające spełnianie powyższych kryteriów. W przypadku nieprzedłożenia dokumentów potwierdzających spełnienie kryteriów przyjmuje się, że dziecko nie spełnia danego kryterium. Zobowiązuję się w okresie od r. do r. do godz pisemnie potwierdzić wolę zapisu dziecka do oddziału przedszkolnego, do którego zostało zakwalifikowane (formularz potwierdzenia do pobrania w sekretariacie szkoły). W przypadku braku potwierdzenia wyrażam zgodę na wykreślenie dziecka z listy zakwalifikowanych do przyjęcia do oddziału przedszkolnego. Oświadczam, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym. (podpis matki lub opiekunki prawnej). ( podpis ojca lub opiekuna prawnego) Strona 3 z 5

4 DOTYCZĄCE RODZINY WIELODZIETNEJ 1 Ja... (imię i nazwisko rodzica /opiekuna prawnego) zamieszkały:... (adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie) uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kodeksu karnego za składanie fałszywych zeznań, oświadczam, iż dziecko kandydujące do przedszkola jest członkiem rodziny wielodzietnej. wraz z dzieckiem:... (imię i nazwisko dziecka kandydującego do przedszkola) rodzina wychowuje... dzieci. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia Data (podpis osoby składającej oświadczenie) O SAMOTNYM WYCHOWYWANIU DZIECKA 2 Oświadczam, iż samotnie wychowuję dziecko (imię i nazwisko dziecka) kandydujące do oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej oraz nie wychowuję żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem. Data (czytelny podpis osoby składającej oświadczenie) Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Data (podpis osoby składającej oświadczenie) 1 zgodnie z art. 20b pkt 1 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2014 r. nr 256, poz ze zm.) wielodzietność rodziny oznacza rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci. 2 zgodnie z art. 20b pkt 2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. nr 256, poz ze zm.) samotne wychowywanie dziecka oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem. Strona 4 z 5

5 OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE TREŚCI ZGŁOSZENIA I OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH Podstawą prawną danych osobowych dziecka, jego rodziców lub opiekunów prawnych w celu rekrutacji dziecka do szkoły jest art. 23 ust. 1 pkt 1 i art. 27 ust.2 pkt 1 ustawy o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r., poz. 922), zgodnie z którymi przetwarzanie jest dopuszczalne, jeżeli osoba, której dane dotyczą, wyrazi na to zgodę. Ponadto zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 2 ustawy przetwarzanie danych jest dopuszczalne, gdy jest to niezbędne do zrealizowania uprawnienie lub spełnienie obowiązku wynikającego z przepisu prawa, natomiast na podstawie art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy przetwarzanie danych, o których mowa w art. 27 ust. 1, jest dopuszczalne, jeżeli przepis szczególny innej ustawy zezwala na przetwarzanie takich danych bez zgody osoby, której dane dotyczą i stwarza pełne gwarancje ich ochrony. Przepisem takimi jest: ustawa z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz. U. z 2017 r. poz. 59). Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 i art. 27 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku w celu przyjęcia dziecka do oddziału przedszkolnego w roku szkolnym 2017/2018. Administratorem danych jest dyrektor przedszkola/szkoły pierwszego wyboru. Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania. Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody * na opublikowanie imienia i nazwiska mojego dziecka na tablicy ogłoszeń w szkole pierwszego wyboru, na liście dzieci zakwalifikowanych/przyjętych i liście dzieci niezakwalifikowanych/nieprzyjętych. Zapoznałam/ zapoznałem się z treścią powyższych pouczeń. (podpis matki lub opiekunki prawnej). ( podpis ojca lub opiekuna prawnego) *niepotrzebne skreślić Wykaz załączników do wniosku: Kolejny numer Rodzaj załącznika: oświadczenie, zaświadczenie, opinia, orzeczenie, itp. załącznika Forma załącznik oryginał/kopia Do wniosku dołączono łącznie... załączników POTWIERDZENIE PRZYJĘCIA WNIOSKU Potwierdzam przyjęcie wniosku o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego. Giżycko,... Strona 5 z 5.. (pieczęć i podpis przyjmującego wniosek)