Prawda a sztuka mówienia

Transkrypt

1 Diametros nr 4 (czerwiec 2005): Jarosław Sak Wypowied moj inspirowan tekstem Włodzimierza Galewicza Prawda dla chorych pragn rozpocz od wygłoszenia stwierdzenia, które zaliczy mona w poczet głównej tezy. Z punktu widzenia praktykujcego lekarza (cho nie dysponujcego szczególnie imponujcym staem pracy) jestem przekonany, e pacjentowi prawd (czy te to, co faktycznie za prawd o stanie jego zdrowia si uwaa) naley komunikowa. Nie oznacza to jednak, e jestem zwolennikiem skrajnego pryncypializmu, nakazujcego mówi pacjentowi prawd o stanie jego zdrowia nie sugerujc si innymi elementami relacji lekarz pacjent, anieli tymi lecymi u podstaw wspomnianego stanowiska. Zasadnicz tez, któr pragn przedstawi w mojej wypowiedzi bdzie powysze stwierdzenie poszerzone o element sztuki mówienia. Pragn podkreli zatem, e pacjentowi naley mówi prawd ( kłamstwo na yczenie jest niedopuszczalne) rozwaajc zarówno właciwy sposób, jak i moment przekazu. W sformułowanej w ten sposób tezie naley wyeksponowa dwa elementy. Pierwszym z nich jest mówienie, drugim za prawda. Mówienie nie tylko prawdy (tzw. prawdy ), ale praktycznie wszystkie wypowiedzi lekarza skierowane do pacjenta charakteryzuj si bardzo wysokim stopniem performatywnoci 1. Nie tylko zreszt wypowiedzi słowne, take komunikaty pozawerbalne. Wypowiedzi lekarskie, czy nawet szerzej: komunikaty lekarskie (take pozawerbalne) posiadaj właciwoci organizowania, przebudowy przestrzeni egzystencjalnej człowieka. Komunikaty lekarskie zwizane z przekazywaniem wiedzy na temat stanu zdrowia pacjenta i jego prognozowanej przyszłoci mona porówna z perlokucyjnymi wypowiedziami 1 W wypowiedzi posługuj si pojciem wypowiedzi performatywnych oraz aktów lokucyjnych i perlokucyjnych w znaczeniach zaprojektowanych przez J. L. Austina, Jak działa słowami, w: idem, Mówienie i poznawanie, PWN, Warszawa

2 sdziego zwracajcego si do podsdnego słowami: skazuj oskaronego na kar doywotniego pozbawienia wolnoci. Zapewne nie ma zbyt wielu obszarów ycia społecznego, w których performatywno wypowiedzi byłaby tak wyranie zaznaczona jak w medycynie. Nawet ograniczanie egzystencjalnej przestrzeni przez mechanizmy wymierzania sprawiedliwoci nie jest tak silne, jak powstajca w wiadomoci pacjenta wizja skazania na mier przez wykrycie nieuleczalnej choroby. Człowiek skazany na kar doywotniego pozbawienia wolnoci moe ywi nadziej na przedterminowe zwolnienie, ułaskawienie przez prezydenta albo na zorganizowanie ucieczki. Takie perspektywy daj szans na zaprojektowanie własnej przyszłoci. Człowiek skazany performatywn wypowiedzi lekarza w rodzaju jest pan chory na raka czsto staje si wyjałowiony z nadziei, pozbawiony pozytywnej moliwoci budowania swojej przyszłoci. Losu nie uda si, tak jak straników wiziennych, prokuratora czy nawet sdziego przekupi. Nieuchronno mierci, wiadomo, e od tego ostatecznego rozwizania biologicznej egzystencji nie ma ucieczki i e ów koniec egzystencji jest czasowo okrelony, moe działa na pacjenta dwojako. Pacjent moe dy do przeformułowania swoich celów, zamierze yciowych, zaprojektowania swojej przyszłoci w perspektywie mierci. Moe dokona tego, czego nie majc wiadomoci nieuchronnoci swojego koca moe nigdy by nie uczynił. Nieuchronno mierci moe działa równie destrukcyjnie na relacje rodzinne, społeczne czy te w zakresie relacji zwrotnej, w skrajnych przypadkach (co nie oznacza, e sporadycznie) skutkujc próbami samobójczymi. Performatywno prawdy w medycynie ujawnia zatem swoj tytaniczn moc. Prawda o nieuchronnoci mierci moe przytłoczy, zdominowa ycie pacjenta. Te dwa sposoby reagowania na nieuchronno mierci mog stanowi dopełniajce si etapy umierania od przeraenia przez bunt po akceptacj i afirmacj mierci. Lekarz, który pragnie rozwiza dylemat dotyczcy mówienia prawdy pacjentowi nigdy nie dysponuje wiedz pewn odnonie tego, jak zareaguje pacjent. By moe obawy przed poinformowaniem pacjenta o stanie jego zdrowia s wynikiem projekcji własnych obaw przed mierci. Moe si równie zdarzy, e poinformowanie pacjenta o tzw. miertelnej chorobie 133

3 stworzy szans dłuszego przeycia w wyniku poddania si eksperymentalnej terapii. Odnoszc si do niezwykle trafnych uwag poczynionych przez Włodzimierza Galewicza w kwestiach prawda a zdrowie oraz prawda a dobro mona przywoła historyczny epizod katastrofy R. M. S. Titanic, który dla refleksji nad prawdomównoci w medycynie moe by odczytywany jako wielowarstwowa metafora relacji lekarz pacjent w ekstremalnym wymiarze dowiadczenia granicy pomidzy yciem i mierci. Słowa konstruktora statku Thomasa Andrewsa, wypowiedziane po kolizji z gór lodow: Pozostało nam najwyej półtorej godziny zawierały zarówno komponent lokucyjn (wyraajc przekonanie), jak i perlokucyjn (prokurujc okrelone wydarzenia). Sdz, e w dyskusji nad prawdomównoci w medycynie naley wyeksponowa zwłaszcza aspekt perlokucyjny wypowiedzi lekarskich. Dylematy etyczne dotyczce mówienia niekorzystnej prawdy o stanie zdrowia pacjenta odnosz si włanie do tej komponenty wypowiedzi lekarskich. Lekarze obawiaj si o skutki swoich wypowiedzi: czy pacjent nie podejmie próby samobójczej lub innej desperackiej aktywnoci. Deontologiczna formuła wyraona w artykule 17 Kodeksu Etyki Lekarskiej moe by traktowana z jednej strony jako sformalizowanie obaw przed sprokurowaniem niepodanego stanu w wyniku wypowiedzianych słów, jak równie wskazywa na pewien stopie swobody (ale nie na absolutn swobod) w wyborze momentu poinformowania pacjenta o niekorzystnym rokowaniu 2. Dokonywany przez lekarza wybór momentu poinformowania pacjenta o nieuleczalnej chorobie powinien by zwizany z rozpoznaniem prawdy. Moment poinformowania pacjenta o niepomylnym rokowaniu powinien by uzaleniony od przewiadczenia lekarza o faktycznoci treci planowanego komunikatu. Właciwie naleałoby w tym momencie wyróni dwie korelujce ze sob składowe takiego komunikatu: diagnoz i rokowanie. Zwykle ten pierwszy 2 [...] Wiadomo o rozpoznaniu i złym rokowaniu moe nie zosta choremu przekazana tylko w przypadku, jeli lekarz jest głboko przekonany, i jej ujawnienie spowoduje bardzo powane cierpienie chorego lub inne niekorzystne dla zdrowia nastpstwa; jednak na wyrane danie pacjenta lekarz powinien udzieli pełnej informacji. Kodeks Etyki Lekarskiej z dnia 2 stycznia 2004 roku, art

4 element przesdza o treci drugiej składowej, ale nie zawsze. Pomidzy rozpoznaniem nieuleczalnej z medycznego punktu widzenia postaci choroby nowotworowej, a urzeczywistnieniem prognozowanego rokowania zawsze istnieje w wymiarze egzystencji pacjenta nadzieja, która moe rónie si przejawia. Powinnoci lekarza, nie tylko powinnoci moraln, ale i profesjonaln, jest dołoy wszelkich stara, aby prawda, która zostaje zakomunikowana pacjentowi nie zawierała niewiadomego kłamstwa. Szczególna troska o jako prawdy powinna towarzyszy lekarzowi w kadym momencie jego działa diagnostycznych lub terapeutycznych. Poznanie prawdy, a zatem uzyskanie jak najwyszej jej jakoci jest uzalenione od wielu czynników. Mona rozpatrywa w tym kontekcie zarówno kwesti pomyłek diagnostycznych o rónej genezie, jak równie sił słowa, które nadmiernie uproszczone przez lekarza staje si, w połczeniu ze społecznym kontekstem znaczeniowym, perlokucyjnym fermentem w egzystencji pacjenta. Wiadomoci, które uzyskuje lekarz w relacji z pacjentem i które dotycz pacjenta (zarówno te bezporednio dotyczce stanu jego zdrowia, jak i te dotyczce ycia osobistego, preferencji seksualnych, nałogów itp.) s własnoci pacjenta. Lekarz jest tylko ich dysponentem, powiernikiem. Dlatego te mona zaakceptowa przewidzian, równie i w zasadach deontologicznych zawodu lekarskiego, sytuacj dania zgłaszanego przez pacjenta, aby nie informowa go o stanie jego zdrowia. Kodeks Etyki Lekarskiej w artykule 16 pkt 1 stwierdza, e Lekarz moe nie informowa pacjenta o stanie jego zdrowia bd o leczeniu, jeli pacjent wyraa takie yczenie. Informowanie rodziny lub innych osób powinno by uzgodnione z chorym. Zasada autonomii, przytoczona przez Włodzimierza Galewicza w tym przypadku ma swoje praktyczne zastosowanie. Nie mona jednak zaakceptowa kłamstwa na danie, które z natury ogranicza autonomi lekarza. W tym przypadku staje si on zakładnikiem (a moe nawet niewolnikiem) projekcji wszego dobra pacjenta. Niezmiernie wtpliwy jest sam fakt rzeczywistego istnienia (wydarzania si w relacji lekarz-pacjent) kłamstwa na danie. Jeeli takie dosłowne danie zostałoby wyartykułowane przez pacjenta, to tak naprawd poprzez mówienie nieprawdy, okłamywanie 135

5 pacjenta, pacjent uzyskiwałby potwierdzenie swojego tragicznego połoenia. Trudno wyobrazi sobie pasaerów toncego statku, aby dali od kapitana, eby nie mówił im, e ton. Napotkanie w rzeczywistoci takiego roszczenia wskazywa mogłoby raczej na problem zaburze kognitywnych, które w sytuacjach ekstremalnych zapewne mog si wydarza. danie niewypowiedziane za, jak nieraz mog odczytywa lekarze (czasem niewłaciwie!) komunikaty pozawerbalne, moe by jedynie podstaw projekcji a nie przekonania. danie kłamstwa, kłamstwa skutecznego w aspekcie wszego dobra pacjenta zawsze jest nie tyle rzeczywistym daniem pacjenta, co projekcj obaw lekarza. By moe lekarze wchodzc w posiadanie wiedzy o nieuleczalnej chorobie swojego pacjenta podwiadomie odczuwaj napicie zwizane z potrzeb intuicyjnego ustalenia właciwej relacji pomidzy czynnikiem lokucyjnym a perlokucyjnym swojej wypowiedzi na temat prawdy o chorobie. Kłamstwo na danie w praktyce mona przedstawi jako nieinformowanie pacjenta (zgodnie z przytoczonym art. 16 Kodeksu Etyki Lekarskiej) o stanie jego zdrowia lub o istocie leczenia jakiemu jest poddawany, ale taka sytuacja w aden sposób nie wyczerpuje definicji kłamstwa. W praktyce kłamstwo na danie mona przedstawi jako sytuacje nadgorliwego wypełniania prawa pacjenta do nieinformowania, przez zapewnianie ciko chorego pacjenta, który wyraził przedmiotowe yczenie, o tym, e stan jego zdrowia jest dobry. Pragn podkreli, e w moim przekonaniu taka nadgorliwo jest moralnie niedopuszczalna. W aspekcie komunikowania pacjentowi prawdy o chorobie naley poruszy problem moliwoci zrozumienia, uwiadomienia sobie przez pacjenta tego, co przekazuje lekarz. W komunikowaniu si lekarza z pacjentem mog zaistnie przeszkody dwojakiego rodzaju. Pierwsz z nich s zaburzenia kognitywne, które mog powodowa, zwłaszcza u osób w podeszłym wieku, nieprzekładalno racjonaln komunikatu. Stwierdzenie stwierdzam u Pana zaawansowany stopie niewydolnoci serca moe w pewnych przypadkach nie powodowa powizania faktu choroby z moliwoci rychłej mierci. Druga przeszkoda moe wynika ze stylowej odmiennoci postrzeeniowej lekarza i pacjenta. Pacjent komunikaty lekarskie postrzega przez pryzmat wiedzy, któr 136

6 posiada, ładunków aksjologicznych, jakie społeczno, w której egzystuje przykłada do percypowanych treci. W społeczestwie polskim słowo rak (w sensie potocznego okrelenia jednostki chorobowej) posiada wybitnie negatywne konotacje aksjologiczne, w przeciwiestwie do okrelenia wirusowe zapalenie wtroby, które nie jest tak negatywnie kojarzone (a w przypadku WZW typu C) moe powodowa w wymiarze biologicznym czsto podobne konsekwencje co rak. Pacjent i lekarz myl najczciej rónymi stylami 3. Naley równie zaznaczy, e z przedstawionych uwag przez Włodzimierza Galewicza niekliniczne spojrzenie mogłoby wydoby nieco statyczny obraz sytuacji i postawy pacjenta: pacjent wyraa okrelone yczenie, danie, które moe, musi lub nie powinno by respektowane. Sytuacja kliniczna pacjenta jest jednak sytuacj niezwykle dynamiczn. Postawy, które prezentuje pacjent wobec siebie, swoich bliskich, personelu medycznego czy te wobec oczekiwanej (lub nieoczekiwanej) mierci, dynamik zmian zaskakuj czsto nawet dowiadczonych lekarzy. Dlatego lekarz powinien w szczególny sposób uwzgldnia ten unikalny w swojej zmiennoci osobowociowy obraz pacjenta. To powinno lekarza wyzwala z dylematu: informowa, czy nie informowa pacjenta o złym rokowaniu, na rzecz dylematu znacznie jak sdz trudniejszego: kiedy i jak przekaza mu jego własno czyli wiedz, w posiadanie której wszedł zawizujc z pacjentem relacj diagnostyczno-terapeutyczn. Uwzgldniajc powysze uwagi naley stwierdzi, e mówienie prawdy pacjentowi jest nie tylko przywilejem, ale obowizkiem lekarza. Refleksje nad sposobami tego mówienia by moe streszczaj intuicje, które oyły w polskiej szkole filozofii medycyny ponad sto lat temu, na temat charakteru medycyny. Czy medycyna jest nauk, rzemiosłem, czy sztuk? Medycyna moe by nauk a nawet rzemiosłem w swym wymiarze profesjonalnym, w wymiarze egzystencjalnym za, streszczajcym si w relacjach z drugim człowiekiem, zawsze pozostanie sztuk, sztuk mówienia prawdy. 3 Na społeczn natur poznawania i rozumienia rzeczywistoci zwrócił uwag L. Fleck rozwijajc koncepcj stylów mylenia. Zob. L. Fleck, Powstanie i rozwój faktu naukowego. Wprowadzenie do nauki o stylu mylowym i kolektywie mylowym. tłum. M. Tuszkiewicz, Wydawnictwo Lubelskie, Lublin