Wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawnoci Uwaga : wszystkie punkty formularza naley dokładnie wypełni duymi drukowanymi literami!

Transkrypt

1 Nr sprawy... Wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawnoci Uwaga : wszystkie punkty formularza naley dokładnie wypełni duymi drukowanymi literami!..., data... Nazwisko dziecka i imi (imiona)... Data i miejsce urodzenia dziecka... Adres miejsca zameldowania dziecka... Adres miejsca pobytu dziecka... Nr i seria dokumentu potwierdzajcego tosamo... Nr PESEL dziecka.../.../.../.../.../.../.../.../.../.../... Dane przedstawiciela ustawowego (rodzica lub opiekuna): Imi (imiona) i nazwisko... Data i miejsce urodzenia... Adres miejsca zameldowania... Adres miejsca pobytu... Nr i seria dokumentu potwierdzajcego tosamo... Nr PESEL.../.../.../.../.../.../.../.../.../.../... Telefon... Powiatowy Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawnoci w Wodzisławiu l. ul. Wałowa Wodzisław l. Zwracam si z uprzejm prob o wydanie orzeczenia o niepełnosprawnoci w celu uzyskania*: - zasiłku pielgnacyjnego - wiadczenia pielgnacyjnego - sprztu ortopedycznego - karty parkingowej - inne ( jakie?) Owiadczam, e: 1. dziecko pobiera zasiłek pielgnacyjny / nie pobiera zasiłku pielgnacyjnego*, 2. składano/ nie składano* uprzednio wniosku o wydanie orzeczenia o niepełnosprawnoci jeeli tak, to kiedy... z jakim skutkiem dziecko moe / nie moe** przyby na badanie przedmiotowe ( jeeli nie, to naley załczy zawiadczenie lekarskie potwierdzajce niemono wzicia udziału w posiedzeniu z powodu długotrwałej lub nie rokujcej choroby), 4. w razie stwierdzonej przez zespół orzekajcy koniecznoci wykonania bada dodatkowych, konsultacji specjalistycznych lub obserwacji szpitalnych uzupełniajcych złoone zawiadczenie

2 o stanie zdrowia wydane przez lekarza nie bdcego lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego, jestem wiadomy/a wymogu ponoszenia ich kosztów we własnym zakresie. Owiadczam, e dane zawarte we wniosku s zgodne ze stanem faktycznym i jestem wiadomy/a odpowiedzialnoci za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy. Do wniosku załczam posiadan dokumentacj medyczn dotyczc stanu zdrowia dziecka. W przypadku nauczania indywidualnego orzeczenie kwalifikacyjne oraz aktualne badanie psychologiczne. * właciwe zaznaczy... podpis przedstawiciela ustawowego dziecka rodzica lub opiekuna INFORMACJA o zakresie opieki i pielgnacji sprawowanej nad dzieckiem Informacje o dziecku: 1. zakres sprawowanej opieki i pielgnacji( niepotrzebne skreli): a) dziecko jest lece/ porusza si: samodzielnie/ o kulach/ na wózku inwalidzkim/ z pomoc drugiej osoby; b) przyjmuje pokarmy: samodzielnie/ jest karmione przez drug osob/, wymaga stosowania specjalnej diety(jakiej)... c) rodzaj ograniczenia innych czynnoci np. mycie si/ ubieranie/ załatwianie czynnoci fizjologicznych... d) rodzaj i czstotliwo zabiegów pielgnacyjnych wykonywanych w cigu dnia... e) rodzaj i liczba zabiegów rehabilitacyjno leczniczych wykonywanych w domu i poza domem w cigu dnia/ tygodnia/ miesica f) czstotliwo wizyt lekarskich w domu/poza domem/w tygodniu/miesicu sytuacja społeczna dziecka: a) dziecko uczszcza/ nie uczszcza do przedszkola: - ogólnodostpnego/integracyjnego/specjalnego, w wymiarze...godzin dziennie/ tygodniowo, b) dziecko uczszcza do szkoły: - ogólnodostpnej/ integracyjnej/ specjalnej, - samodzielnie/ niesamodzielnie, w wymiarze... godzin tygodniowo, która klasa... - korzysta/nie korzysta z nauczania indywidualnego w wymiarze...godzin dziennie/ tygodniowo, c) korzysta/ nie korzysta ze wietlicy szkolnej/ stołówki szkolnej. 3. OWIADCZAM, E DANE ZAWARTE W POWYSZEJ INFORMACJI S ZGODNE ZE STANEM FAKTYCZNYM I JESTEM WIADOMY(A) ODPOWIEDZIALNOCI ZA ZEZNANIE NIEPRAWDY LUB ZATAJENIE PRAWDY. 4. W zwizku ze złoeniem wniosku w sprawie wydania orzeczenia o niepełnosprawnoci, stosownie do treci art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z pón. zm.) wyraam zgod na przetwarzanie danych osobowych moich i dziecka aktualnie i w przyszłoci.... podpis przedstawiciela ustawowego dziecka (rodzica lub opiekuna)

3 Uwaga : zawiadczenie jest wane tylko 30 dni od dnia jego wystawienia, wszystkie punkty formularza naley dokładnie wypełni!......, dnia... piecztka zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej Zawiadczenie lekarskie o stanie zdrowia wydane dla potrzeb Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawnoci Imi i nazwisko... Data urodzenia... PESEL.../.../.../.../.../.../.../.../.../.../... Adres zamieszkania Rozpoznanie choroby zasadniczej Przebieg schorzenia podstawowego, stopie uszkodzenia strukturalnego i funkcjonalnego, stadium zaawansowania choroby, zastosowane leczenie i rehabilitacja rodzaje, czas trwania, pobyty w szpitalu, sanatorium Uszkodzenia innych narzdów i układów, choroby współistniejce Ocena wyników leczenia, rokowania (trwało uszkodze, moliwo poprawy), dalsze leczenie i rehabilitacja...

4 5. Uywane zaopatrzenie ortopedyczne i sprzt rehabilitacyjny; ewentualne potrzeby w tym zakresie Wykaz wykonanych bada dodatkowych (w załczeniu) Wykaz istotnych konsultacji specjalistycznych, załczonych do zawiadczenia... Czy lekarz wystawiajcy zawiadczenie ma pełny wgld do dokumentacji medycznej pacjenta? Tak / Nie* Od kiedy pacjent posiada dokumentacj medyczn? (rok)... Od kiedy pacjent pozostaje pod opiek lekarza wystawiajcego zawiadczenie? (rok)... W/w Pan/i wymaga opieki osoby drugiej ze wzgldu na niemono samodzielnej egzystencji. Tak / Nie* W/w Pan/i do odbycia podróy celem udziału w posiedzeniu zespołu do spraw orzekania o niepełnosprawnoci jest * : a) zdolny/a, b) zdolny/a w towarzystwie osoby drugiej, c) trwale niezdolny/a do odbycia podróy celem udziału w posiedzeniu.... piecztka i podpis lekarza wystawiajcego zawiadczenie *właciwe zaznaczy

5 Piecztka zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej., dnia. Zawiadczenie lekarskie Imi i nazwisko. Data i miejsce urodzenia.. PESEL Adres zamieszkania. Opis stanu ogólnego i/lub miejscowego pacjenta W zwizku z powyszym osoba lub dziecko*: moe uczestniczy w posiedzeniu składu orzekajcego, moe uczestniczy w posiedzeniu składu orzekajcego w towarzystwie osoby drugiej nie moe uczestniczy w posiedzeniu składu orzekajcego z powodu długotrwałej i nierokujcej poprawy choroby, uniemoliwiajcej osobiste stawiennictwo. * właciwe podkreli. Piecztka i podpis lekarza wystawiajcego zawiadczenie

6 UWAGI DOTYCZĄCE SKŁADANIA WNIOSKU: Do wniosku dla niepełnoletnich należy załączyć: 1. zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia wydane dla potrzeb zespołu do spraw orzekania o niepełnosprawności - wystawione przez lekarza prowadzącego nie wcześniej niż 30 dni przed złożeniem wniosku; 2. posiadaną kserokopię dokumentacji medycznej (poświadczoną za zgodność z oryginałem przez organ lub podmiot, który dokument wydał lub kopię wraz z oryginałem do wglądu), są to: karty informacyjne leczenia szpitalnego, wyniki badań diagnostycznych, opisy badań ekg, rtg, usg, TK, rezonansu magnetycznego, opinie psychologiczne (są ważne 2 lata), kartotekę z poradni prowadzącej oraz inne dokumenty mogące mieć wpływ na ustalenie niepełnosprawności, a zwłaszcza okresu jej powstania; 3. kserokopię dokumentu tożsamości opiekuna prawnego (poświadczoną za zgodność z oryginałem lub oryginał wraz z kopią do wglądu) 4. kserokopia aktu urodzenia dziecka, kserokopia karty NFZ dziecka (potwierdzone za zgodność z oryginałem lub kopie wraz z oryginałami do wglądu) lub dowód osobisty jeżeli dziecko posiada; 5. w przypadku osób ubezwłasnowolnionych lub pozbawionych zdolności do czynności prawnych dla których został ustanowiony opiekun prawny lub kurator - postanowienie sądu o ustanowieniu opieki lub kurateli. Dodatkowe informacje można uzyskać pod numerem telefonu (32) , wew. 43. Zespół przyjmuje strony w godz od poniedziałku do piątku.