ANKIETA I DEKLARACJA UCZESTNICTWA MIESZKAŃCÓW GMINY ZABŁUDÓW W PROJEKCIE Z ZAKRESU ODNAWIALNYCH ŹRÓDEŁ ENERGII PLANOWANYM DO REALIZACJI W RAMACH

Transkrypt

1 ANKIETA I DEKLARACJA UCZESTNICTWA MIESZKAŃCÓW GMINY ZABŁUDÓW W PROJEKCIE Z ZAKRESU ODNAWIALNYCH ŹRÓDEŁ ENERGII PLANOWANYM DO REALIZACJI W RAMACH REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO WOJEWÓDZTWA PODLASKIEGO NA LATA INSTALACJE SOLARNE

2 1. Właściciel: PODSTAWOWE DANE OSOBOWE Imię... Nazwisko. Gmina Miejscowość Ulica... Nr domu.., nr lokalu Telefon kontaktowy: Współwłaściciel: Imię... Nazwisko. Gmina Miejscowość Ulica... Nr domu.., nr lokalu Telefon kontaktowy:. .. DANE O OBIEKTACH KTÓRYCH DOTYCZ MONTAŻ INSTALACJI SOLARNYCH 1. Budynek mieszkalny, w którym będą wykorzystywane efekty realizacji projektu, jest moją własnością (zgodnie z Aktem własności ziemi, Księgą Wieczystą, Postanowieniem Sądu): Numer ewidencyjny działki:. 2. Uzupełnić w przypadku gdy budynek nie jest tożsamy z budynkiem wymienionemu w pkt 1. Budynek,, na którym planowany jest montaż instalacji jest moją własnością (zgodnie z Aktem własności ziemi, Księgą Wieczystą, Postanowieniem Sądu):... Numer ewidencyjny działki:. 3. Liczba osób: zamieszkałych w budynku mieszkalnym.., zameldowanych w budynku mieszkalnym..., w tym osób niepełnosprawnych 4. Rodzaj budynku mieszkalnego (zaznaczyć właściwe): o wolnostojący o bliźniak o zabudowa szeregowa 5. Czy budynek mieszkalny został oddany do użytku: o TAK o NIE 6. Powierzchnia budynku:. m 2 7a. Rodzaj pokrycia dachu budynku mieszkalnego(zaznaczyć właściwe): o blacha o dachówka o blacho-dachówka o eternit o inne 7b. Rodzaj pokrycia dachu budynku, na którym planowany jest montaż instalacji (zaznaczyć właściwe): o blacha o dachówka o blacho-dachówka o eternit o inne 8. Czy w najbliższym czasie przewidywana jest wymiana pokrycia dachowego, na obiekcie, na którym planowany jest montaż instalacji? o Tak (na jakie?). o Nie

3 9. Rodzaj dachu, na którym planowany jest montaż instalacji (zaznaczyć właściwe): o płaski o jednospadowy o dwuspadowy o złożony z wielu połaci 10. Połać dachu (najlepiej nasłoneczniona jej część) na obiekcie, na którym planowany jest montaż instalacji, jest skierowana w kierunku:: o południowym o północnym o wschodnim o zachodnim o południowo- wschodnim o południowo- zachodnim o północno- wschodnim o północno- zachodnim Kąt nachylenia dachu:..º 11. Sugerowany sposób montażu kolektora, proszę zaznaczyć właściwe: a) b) c) d) e) bud.gosp./garaż 12. Proponowana lokalizacja montażu zbiornika ciepłej wody: o pomieszczenie kotłowni o poddasze o piwnica o inne- jakie:. ZAPOTRZEBOWANIE NA CIEPŁĄ WODĘ I ŹRÓDŁA OGRZEWANIA BUDYNKU 13. Średniodobowe zużycie ciepłej wody użytkowej w gospodarstwie domowym:.. l/d; miesięcznie. m Pojemność zbiornika na ciepłą wodę - obecnie (zaznaczyć): o tak, pojemność l. o nie 15. W jaki sposób podgrzewana jest woda w budynku: o kocioł węglowy/na drewno o kocioł olejowy / terma olejowa o kocioł gazowy / terma gazowa o przepływowy ogrzewacz wody o kocioł na biomasę o przepływowy ogrzewacz gazowy o przepływowy ogrzewacz elektryczny o piec elektryczny/terma elektryczna o inne - jakie 16. Jakie systemy grzewcze są obecnie zainstalowane w budynku: o kotłownia olejowa o kotłownia węglowa/na drewno o energia elektryczna o inne jakie Czy istnieje możliwość podłączenia budynku mieszkalnego do sieci gazowej: o TAK o NIE Powyższa ankieta ma charakter wyłącznie sondażowy i nie stanowi gwarancji otrzymania dofinansowania.

4 Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w ankiecie na potrzeby realizacji projektu zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. z 2016 r. poz. 922 ze zm.). Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z ustawą z art. 233 Ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (t.j. z 2016 r. poz ze zm.), potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych, zamieszczonych powyżej. (Data i czytelny podpis właściciela/współwłaścicieli) D E K L A R A C J A dotycząca udziału w projekcie zakupu i instalacji kolektorów słonecznych/instalacji fotowoltaicznych* Ja niżej podpisany/a.... (imię i nazwisko) Zamieszkały/a w.. (miejscowość, ulica, nr domu)

5 Zameldowany/a w.. (miejscowość, ulica, nr domu) Legitymujący/a się dowodem osobistym (seria i nr).. wydanym przez. Nr PESEL.. deklaruję chęć uczestnictwa w projekcie polegającym na zakupie i instalacji kolektorów słonecznych / instalacji fotowoltaicznych*. Budynek mieszkalny, w którym będą wykorzystywane efekty realizacji projektu, stanowi moją własność, na podstawie (Aktu własności ziemi / Księgi Wieczystej / Postanowienia Sądu*)... położony jest na działce Nr. w miejscowości. Oświadczam, iż budynek, na którym planowany jest montaż instalacji jest moją własnością na podstawie (Aktu własności ziemi / Księgi Wieczystej / Postanowienia Sądu*)... położony jest na działce Nr. w miejscowości. ** Na tej podstawie mam prawo do dysponowania nim/nimi w sposób umożliwiający instalację i utrzymanie systemu kolektorów słonecznych / instalacji fotowoltaicznych*. Oświadczam, iż mam świadomość i zgadzam się na to, iż projekt będzie realizowany przez Gminę Zabłudów jedynie pod warunkiem uzyskania dofinansowania ze środków Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego na lata lub Programu Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata Wyrażam zgodę na realizację projektu (montaż instalacji solarnej / fotowoltaicznej*) na mojej nieruchomości przez wykonawcę wybranego przez Gminę Zabłudów. Dane obiektu/ów, związanych z montażem instalacji zawarte są w ankiecie, która stanowi integralną część deklaracji. Ponadto oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu realizacji niniejszego projektu oraz ich przekazywania podmiotom biorącym udział w realizacji projektu. (data).. (czytelny podpis) * niepotrzebne skreślić ** uzupełnić w przypadku gdy instalacja montowana będzie na budynku gospodarczo - garażowym