Complications of parotid surgery for pleomorphic adenomas

Transkrypt

1 46 Complications of parotid surgery for pleomorphic adenomas SUMMARY Surgery for benign parotid tumours is associated with poten tial sequelae which may significantly deteriorate patient s quality of life. Sometimes the pursuit of reducing the risk of these complications induces surgeon to limit the extent of the parotid gland removed with a tumour. This may lead to a decrease in tumour local control which is especially true for pleomorphic adenoma. The purpose of this study was to evalu ate the incidence of complications after certain types of parotid surgery for primary pleomorphic adenomas and to analyse risk factors related to their occurrence. The medical records of 386 consecutive patients Postoperative facial nerve impairment was the most common complication of parotid surgery for primary pleomorphic adenomas (found was encountered in women and in the elderly. Impaired function of the tumour resection and isolated deep parotidectomy was symptomatic. Impairment of the facial nerve function is the most common complication of surgical treatment of primary pleomorphic adenomas. Statisti Stensen s duct or by radical resection of glandular tissue. / adres pocztowy: tel. fax Powikłania operacji ślinianki przyusznej dzieli się na wczesne i późne (Tab. I). Spośród nich najczęstszymi oraz najbardziej wpływającymi na jakość życia chorych są: upośledzenie czynności nerwu twarzowego, zaburzenia czucia małżowiny usznej i jej okolic, przetoka i torbiel ślinowa, zespół Frey, zmiana wyglądu twarzy (blizna, zmiana konturu twarzy) [1, 2]. Dążenie do minimalizowania ryzyka wystąpienia tychże powikłań nierzadko skłania chirurga do ograniczania zakresu resekcji przyusznicy, co może prowadzić do pogorszenia kontroli miejscowej guza. Jest to szczególnie prawdziwe w przypadku najczęstszego guza ślinianki przyusznej, którym jest gruczolak wielopostaciowy. Swoista budowa gruczolaka wielopostaciowego (palczaste makro- i mikro- wypustki guza penetrujące otaczający miąższ ślinianki) powoduje, że guz ten powinien być zawsze usuwany z marginesem otaczającej tkanki gruczołowej. Zakres resekowanej części przyusznicy zależy przede wszystkim od lokalizacji guza, aczkolwiek niezbędny margines tkankowy wciąż pozostaje tematem dyskusji. Celem pracy jest ocena częstości powikłań poszczególnych pierwotnych operacji gruczolaka wieloposta-

2 47 ciowego ślinianki przyusznej oraz analiza czynników ryzyka ich wystąpienia. Badanie retrospektywne dotyczyło 386 kolejnych chorych operowanych pierwotnie w Klinice Otolaryngologii WUM z powodu gruczolaka wielopostaciowego ślinianki przyusznej w okresie od stycznia 1988 r. do czerwca 2010 r. Analizowano dane uzyskane z historii chorób i kart ambulatoryjnych. W badanej grupie znalazło się 250 kobiet i 136 mężczyzn, w wieku od 14 do 87 lat (śr. 47,3), u których wykonano: 203 (52,6%) parotidektomie powierzchowne, 76 (19,7%) częściowych parotidektomii powierzchownych, 21 (5,4%) zewnątrztorebkowych resekcji guza, 62 (16,1%) parotidektomie całkowite, 16 (4,1%) parotidektomii subtotalnych oraz 8 (2,1%) izolowanych resekcji płata głębokiego. Trzy pierwsze rodzaje operacji wykonywano w przypadkach guzów zlokalizowanych wyłącznie w płacie powierzchownym ślinianki. Pozostałe typy operacji przeprowadzane były u chorych z guzami zajmującymi płat głęboki. Analiza statystyczna zgromadzonych danych wymagała porównywania dwóch grup, w których zmienne zależne miały charakter ilościowy bądź też nominalny (z reguły dwuwartościowy). Porównanie grup pod względem zmiennych ilościowych przeprowadzono za pomocą testu t-studenta dla prób niezależnych lub testem Cochrana Coxa w zależności od wyniku testu homogeniczności wariancji Levene a. Dane jakościowe analizowano za pomocą testu x 2 lub testu Fischera w zależności od liczebności oczekiwanych. Najczęściej stwierdzanym powikłaniem leczenia chirurgicznego pierwotnego gruczolaka wielopostaciowego było pooperacyjne upośledzenie czynności nerwu twarzowego, które wystąpiło u 84 (21,8%) chorych. Pozostałymi odnotowanymi w dokumentacji medycznej niepożądanymi następstwami operacji ślinianki przyusznej były: krwiak, torbiel ślinowa (sialocele), przetoka ślinowa, zespół Frey. Częstość występowania wszystkich powikłań operacji ślinianek przyusznych przedstawiono na rycinie 1. Powikłania operacji ograniczonych do płata powierzchownego najrzadziej zdarzały się po zewnątrztorebkowym usunięciu guza (1 przypadek = 4,8% operacji). W grupie operacji obejmujących swym zakresem płat głęboki najrzadziej powikłania pojawiały się po izolowanym usunięciu płata głębokiego (2 przypadki = 25% operacji). Częstość występowania niepożądanych następstw poszczególnych operacji przedstawiono w tabeli II. W analizowanym materiale klinicznym nie stosowano powszechnie żadnej ze skal ciężkości uszkodzenia Liczba przypadków Tabela I. Complications of parotidectomy Uszkodzenie n.vii Ryc. 1. Complications of surgery for primary pleomorphic adenomas 47 Sialocele Przetoka ślinowa Zespół Frey nerwu twarzowego. Podział ograniczał się najczęściej do rozróżnienia pomiędzy niedowładem i całkowitym porażeniem nerwu. W grupie chorych z pierwotnym gruczolakiem wielopostaciowym (n=386) pooperacyjne całkowite porażenie nerwu twarzowego wystąpiło u 2 chorych (0,5%). Było to uszkodzenie trwałe i dotyczyło wszystkich gałązek nerwu. U pozostałych 82 chorych (21,2%) niedowład miał charakter przejściowy. Czas powrotu do prawidłowej czynność nerwu wahał się od 0,5 do 12 miesięcy i wynosił średnio 3,0 miesiące. Znamiennie częściej jatrogenne uszkodzenia nerwu twarzowego obserwowano u kobiet niż u mężczyzn (odpowiednio 24,8% i 16,2%; p=0,05). Istotne znaczenie miał również wiek chorych. Częściej uszkodzenie nerwu twarzowego występowało u osób starszych. Natomiast czas trwania choroby oraz wielkość operowanego guza nie wpływały znamiennie na prawdopodobieństwo uszkodzenia nerwu. Szczegółowe dane opisujące powyższe potencjalne czynniki ryzyka jatrogennego uszkodzenia nerwu twarzowego zawarto w tabeli III. Istotne znaczenia dla wystąpienia pooperacyjnego niedowładu nerwu twarzowego miała lokalizacja guza 11 Krwiak

3 48 Tabela II. Complications depending on the type of surgery % % % % 6 5 x Tabela III. Postoperative facial nerve function depending on patient s age, tumour growth duration, tumour size (p<0,001). Największe prawdopodobieństwo uszkodzenia nerwu dotyczyło operacji guzów przekraczających płaszczyznę nerwu twarzowego (56,3% przypadków). W guzach ograniczonych do płata głębokiego lub powierzchownego pooperacyjny niedowład nerwu wystąpił odpowiednio w 33,8% i 17,3% przypadków. Znamiennie najczęściej upośledzenie czynności nerwu twarzowego obserwowano po parotidektomiach całkowitych (41,9%), a najrzadziej po zewnątrztorebkowym usunięciu guza (4,8%). Istotność statystyczną wykazano również dla parotidektomii powierzchownej, po której niedowłady nerwu twarzowego stwierdzano znamiennie rzadziej od średniej wynoszącej 21,8%, bo jedynie w 17,2% przypadków. Pełne dane dotyczące jatrogennego uszkodzenia nerwu twarzowego w zależności od rodzaju przeprowadzonej operacji przedstawiono w tabeli IV. Torbiel i przetoka ślinowa wystąpiły w sumie u 73 chorych, w tym 45 (61,6%) kobiet i 28 (38,4%) mężczyzn. Wiek chorych wahał się od 18 do 78 lat i wynosił średnio 49,4 roku. Rozkład zarówno według płci, jak i wieku chorych nie różnił się znacząco od wyników dla całej grupy chorych z guzami pierwotnymi. Największą częstość występowania torbieli i przetoki ślinowej stwierdzono po parotidektomiach powierzchownych (24,1% operacji). Analiza statystyczna wykazała znamienność braku tych powikłań po zewnątrztorebkowym usunięciu guza oraz izolowanym usunięciu płata głębokiego (test x 2, p=0,007) (Tab. II). W każdym przypadku torbieli i przetoki ślinowej uzyskano ustąpienie dolegliwości przed upływem 6 tygodni po zastosowaniu leczenia zachowawczego (opatrunki uciskowe, aspiracja zawartości torbieli). Za torbiel ślinową uznawano każdą retencję płynu w jamie pooperacyjnej. Objawy związane z zespołem Frey zgłosiło 24 chorych, w tym 15 (62,5%) kobiet i 9 (37,5%) mężczyzn.

4 49 Tabela IV. Iatrogenic facial nerve impairment depending on the type of surgery x % 5 Wiek chorych wahał się od 16 do 72 lat i wynosił średnio 46,8 roku. Rozkład zarówno według płci, jak i wieku chorych nie różnił się znacząco od wyników dla całej grupy chorych z guzami pierwotnymi. Zespół Frey najczęściej dotyczył chorych po parotidektomiach całkowitych (11,3% operacji). Częstości występowania potliwości smakowej po parotidektomii powierzchownej, częściowej parotidektomii powierzchownej i parotidektomii subtotalnej były wzajemnie zbliżone i wynosiły odpowiednio 5,9%, 5,3% i 6,3% operacji. Nie stwierdzono tego powikłania po zewnątrztorebkowym usunięciu guza i izolowanym usunięciu płata głębokiego (Tab. II). Krwiak lub krwawienie w jamie pooperacyjnej wystąpiło u 11 chorych, w tym 6 (54,5%) kobiet i 5 (45,5%) mężczyzn. Wiek chorych wahał się od 21 do 76 lat i wynosił średnio 51,5 roku. Rozkład zarówno według płci, jak i wieku chorych nie różnił się znacząco od wyników dla całej grupy chorych z guzami pierwotnymi. Do powstania krwiaka w jamie pooperacyjnej dochodziło po parotidektomiach powierzchownych, częściowych powierzchownych i całkowitych, odpowiednio u 5, 3 i 1 chorego. Krwawienie wymagające rewizji jamy pooperacyjnej i chirurgicznego zaopatrzenia stwierdzono jedynie u 2 chorych po parotidektomii powierzchownej i całkowitej (Tab. II). Wprowadzenie do praktyki klinicznej częściowych operacji płata powierzchownego oraz izolowanego usunięcia płata głębokiego podyktowane było dążeniem do ograniczenia częstości powikłań klasycznych operacji ślinianki przyusznej. Zmniejszenie objętości usuwanego gruczołu ślinowego miało skutkować rzadszym występowaniem zespołu Frey oraz przetoki i torbieli ślinowej, podczas gdy ograniczenie rozległości odsłonięcia nerwu twarzowego miało zaowocować rzadszym występowaniem jego niedowładów i porażeń. Optymalna operacja guzów ślinianki przyusznej powinna charakteryzować się maksymalną kontrolą miejscową choroby przy minimalnym ryzyku wystąpienia jej niepożądanych następstw. Najpoważniejszym powikłaniem chirurgii ślinianki przyusznej jest niewątpliwie uszkodzenie nerwu twarzowego. Jego następstwa estetyczne i czynnościowe w znaczący sposób wpływają na jakość życia chorego. Pomimo że w większości operacji guzów pierwotnych ślinianki przyusznej udaje się zachować ciągłość nerwu, to jednak pooperacyjne upośledzenie jego czynności nie jest rzadkością. Przedstawiana w literaturze częstość występowania czasowej dysfunkcji nerwu waha się od 9,3% do 70,2% [3 5], a trwałej od 0% do 6% [5 7]. W badanym materiale upośledzenie czynności nerwu twarzowego po operacjach pierwotnych guzów ślinianki przyusznej odnotowano u 84 (21,8%) chorych. Trwałe porażenie nerwu stwierdzono u 2 (0,5%) chorych. W pozostałych 82 (21,2%) przypadkach był to niedowład czasowy. Oba przypadki trwałego porażenia dotyczyły wszystkich gałązek nerwu. W dysfunkcjach czasowych 51,2% przypadków dotyczyło wszystkich gałązek nerwu, w 42,9% uszkodzona była jedynie gałąź brzeżna żuchwy, a izolowane uszkodzenie gałęzi skroniowej i policzkowej stwierdzono odpowiednio w 3,6% i 2,4%. Patogeneza pooperacyjnej dysfunkcji nerwu twarzowego nadal nie jest do końca poznana i pozostaje tematem częstych dyskusji. Pośród czynników ryzyka wymieniane są: wiek i płeć chorego, zakres operacji ślinianki przyusznej, wielkość i położenie guza [9, 10]. Brak jest jednak ich ogólnej akceptacji, ponieważ

5 50 wiele badań nie potwierdziło znaczenia wszystkich wymienionych czynników. Mra i wsp. zbadali na grupie 65 chorych z łagodnymi guzami ślinianki przyusznej szereg czynników potencjalnie związanych z pooperacyjnym porażeniem nerwu twarzowego i stwierdzili, że istotne znaczenie miał wyłącznie wiek chorych (dysfunkcja nerwu twarzowego częściej występowała u chorych po 40. r.ż.) [11]. Podobne wnioski przyniosła wieloczynnikowa analiza 610 operacji łagodnych guzów ślinianki przyusznej przeprowadzona przez Guntinas-Lichiusa i wsp., aczkolwiek wiek graniczny ustalono w tym badaniu na poziomie 70 lat [6]. Gailard i wsp. w materiale obejmującym 131 chorych znamienność statystyczną uzyskali dla położenia guza w śliniance (bezpośrednie sąsiedztwo z nerwem) oraz rodzaju przeprowadzonej operacji (częściej porażenie występowało po parotidektomiach całkowitych) [12]. Dulguerov i wsp. poza znaczeniem rozległości operacji wykazali również istotność wielkości guza [9]. Natomiast Laccourreye i wsp. przeanalizowali wyniki 229 operacji pierwotnych gruczolaków wielopostaciowych i nie stwierdzili żadnej korelacji pomiędzy wymienionymi czynnikami ryzyka, a częstością i ciężkością pooperacyjnej dysfunkcji nerwu twarzowego [4]. Potencjalnymi czynnikami ryzyka wystąpienia pooperacyjnej dysfunkcji nerwu twarzowego uwzględnionymi w analizowanym materiale były: wiek i płeć chorego, czas trwania choroby, wielkość i położenie guza, rodzaj wykonanej operacji. Analiza statystyczna wykazała, że czynnikami znamiennie zwiększającymi ryzyko pooperacyjnego upośledzenia funkcji nerwu są: wiek i płeć chorych, położenie guza w śliniance oraz zakres operacji. W analizowanym materiale częściej do pooperacyjnej dysfunkcji nerwu twarzowego dochodziło u kobiet (24,8% vs 16,2%; p=0,05) i osób starszych (śr. wiek w latach: 51,0 vs 46,3; p=0,015). Badając znaczenie położenia guza, uwzględniono zarówno jego położenie w poszczególnych płatach ślinianki, jak i relacje z nerwem twarzowym. Różnica w częstości występowania guzów bezpośrednio przylegających do nerwu twarzowego pomiędzy grupami z upośledzoną i prawidłową czynnością nerwu (odpowiednio: 29,2% i 20,2%) była niewystarczająca do stwierdzenia istotności tej cechy. Natomiast odnotowano silną korelację pomiędzy lokalizacją guza w obrębie ślinianki, a pooperacyjną czynnością nerwu (p < 0,001). Największe ryzyko (56,3%) śródoperacyjnego uszkodzenia nerwu twarzowego występowało w guzach znajdujących się na pograniczu płata powierzchownego i głębokiego, a więc przechodzących przez płaszczyznę wyznaczoną przez pień i gałęzie nerwu. Rzadziej (33,8%) dysfunkcja nerwu występowała w guzach ograniczonych do płata głębokiego, a najrzadziej (17,3%) w guzach ograniczonych do płata powierzchownego. Powyższe wyniki znajdują odzwierciedlenie w analizie częstości występowania pooperacyjnej dysfunkcji nerwu po poszczególnych typach operacji. Operacje dotyczące wyłącznie płata powierzchownego obarczone były mniejszym ryzykiem (17,0%) uszkodzenia nerwu twarzowego niż operacje płata głębokiego (38,4%). Pośród tych pierwszych najrzadziej (4,8%) dysfunkcja nerwu związana była z zewnątrztorebkowym usunięciem guza, natomiast różnica pomiędzy parotidektomiami powierzchownymi i częściowymi parotidektomiami powierzchownymi (odpowiednio 17,2% i 19,7%) była nieznacząca. W grupie operacji płata głębokiego można zaobserwować tendencję wzrostową występowania uszkodzenia nerwu twarzowego wraz ze zwiększaniem rozległości resekcji gruczołu ślinianki. Częstość występowania dysfunkcji wynosiła 25,0%, 31,3%, 41,9% odpowiednio dla izolowanego usunięcie płata głębokiego, parotiodektomii subtotalnej i parotidektomii całkowitej. Wydaje się jednak, że rozległość resekcji tkanki gruczołowej oraz odsłonięcia pnia i gałęzi nerwu twarzowego nie są najistotniejszymi czynnikami w patogenezie śródoperacyjnego uszkodzenia nerwu twarzowego. Ilość tkanki usuwanej podczas izolowanej resekcji płata głębokiego jest znacząco mniejsza w porównaniu z parotidektomią powierzchowną, a mimo to nerw częściej był uszkadzany podczas pierwszej z wymienionych operacji. Również powierzchnia odsłoniętego nerwu jest często większa podczas parotidektomii powierzchownej. Dulguerov i wsp. przeprowadzili przegląd prac klinicznych i eksperymentalnych poświęconych czynnikom patofizjologicznym odpowiedzialnym za upośledzenie czynności nerwu twarzowego przy zachowanej jego ciągłości [9]. Pośród potencjalnych czynników sprawczych znalazły się: wychłodzenie, ucisk, miażdżenie i rozciąganie. Według zawartych w przeglądzie prac, nerw twarzowy jest najbardziej podatny na uszkodzenie podczas rozciągania. Nawet nieznaczne wydłużenie (o ok. 6%) nerwu w wyniku działania sił rozciągających doprowadza do odcinkowej deformacji osłonki mielinowej i jej obrzęku, który dodatkowo nasila niedokrwienie nerwu i upośledza jego czynność. Spostrzeżenie to doskonale tłumaczy wyniki prezentowanego badania. Częstsze uszkodzenia nerwu twarzowego podczas operacji guzów płata głębokiego najprawdopodobniej spowodowane jest właśnie pociąganiem nerwu podczas wydobywania części ślinianki położonej przyśrodkowo od niego. Poza dysfunkcją nerwu twarzowego stwierdzonymi powikłaniami operacji pierwotnych gruczolaków wielopostaciowych w analizowanym materiale były: torbiel i przetoka ślinowa, krwiak w jamie pooperacyjnej oraz zespół Frey. Przedstawiana w piśmiennictwie częstość występowania torbieli i przetok ślinowych po operacjach ślinianki przyusznej jest bardzo zróżnicowana i waha się od 3% do 39% przypadków [4, 13 15]. Powodem tych rozbieżności może być brak powszechnie zaakceptowanej definicji pooperacyjnej torbieli ślinowej. Na przykład Chow i Kwok w swoim badaniu stosowali kryterium jakościowe oraz

6 51 czasowe i do pooperacyjnych torbieli ślinowych zaliczali wyłącznie zbiorniki płynu z wysokim poziomem amylazy, utrzymujące się ponad 2 tygodnie od operacji [16]. Natomiast Witt dokumentował nawet najmniejszy zbiornik płynu w loży pooperacyjnej bez względu na kryterium czasowe i skład jakościowy płynu. W jego badaniu częstość występowania torbieli ślinowej po częściowych parotidektomiach powierzchownych wyniosła prawie 40% [15]. W przedstawianym materiale klinicznym stwierdzono 47 (12,2%) torbieli i 26 (6,7%) przetok ślinowych. Dalszej analizie poddano obie jednostki łącznie. Nie stwierdzono istotnych różnic w wieku, płci, wielkości i położeniu guza dla grup chorych z torbielą/przetoką ślinową i bez niej. Znamienny był brak tych powikłań w grupach chorych po zewnątrztorebkowym usunięciu guza i izolowanym usunięciu płata głębokiego. Po pozostałych typach operacji najczęściej torbiel/przetoka ślinowa występowały w grupie parotidektomii powierzchownej (24,2%), a najrzadziej w grupie parotidektomii całkowitej (14,5%). W piśmiennictwie brak jest prac, do których można w bezpośredni sposób odnieść uzyskane wyniki. W badaniu Witta, porównującym częściowe parotidektomie powierzchowne i parotidektomie całkowite, torbiele ślinowe stwierdzano wyłącznie po częściowych parotidektomiach powierzchownych [15]. Autor sugerował, że można ograniczyć częstość tworzenia się torbieli przez resekcję większej ilości prawidłowej tkanki gruczołowej. W materiale Hoffa i wsp. znalazły się wyłącznie parotidektomie powierzchowne i całkowite. Torbiele/ przetoki ślinowe były stwierdzane w 21% przypadków parotidektomii powierzchownych i 15% całkowitych [14]. Autorzy wnioskowali, iż zachowanie większej części tkanki gruczołowej zwiększa potencjalną powierzchnię wycieku śliny. Wyniki analizy materiału własnego częściowo potwierdzają zasadność tej tezy. Dodatkowo jednak zwracają uwagę na prawdopodobne znaczenie pozostawienia przewodu wyprowadzającego ślinianki. Zarówno w zewnątrztorebkowej resekcji guza, jak i w izolowanym usunięciu płata głębokiego nie naruszano ciągłości przewodu wyprowadzającego i nie zaobserwowano żadnego przypadku torbieli lub przetoki ślinowej. Wszystkie analizowane przypadki torbieli bądź przetoki ślinowej ustąpiły w wyniku zastosowanego leczenia zachowawczego (opatrunki uciskowe, aspiracja zawartości torbieli) przed upływem 6 tygodni od operacji. Zespół Frey był trzecim co do częstości występowania powikłaniem w analizowanym materiale. Występowanie objawów charakterystycznych dla zespołu Frey odnotowano u 24 (6,2%) chorych. Nie stwierdzono żadnych istotnych czynników predysponujących do wystąpienia tego powikłania. Najczęściej zespół Frey dotyczył chorych po parotidektomii całkowitej (11,3%), rzadziej występował po parotidektomii powierzchownej (5,9%), częściowej parotidektomii powierzchownej (5,3%) i parotidektomii subtotalnej (6,3%). Nie odnotowano żadnego przypadku zespołu Frey po zewnątrztorebkowym usunięciu guza i izolowanym usunięciu płata głębokiego. Dostępne w literaturze informacje dotyczące częstości występowania pooperacyjnego zespołu Frey charakteryzują się olbrzymią rozpiętością od 2,6% do 97,6% [17 21]. Wynika to między innymi z różnego charakteru badań (retrospektywne, prospektywne), odmiennych kryteriów diagnostycznych (objawy kliniczne, test Minora), różnych okresów obserwacji. W przedstawianym materiale rozpoznanie opierało się na spontanicznie zgłaszanych przez chorych dolegliwościach charakterystycznych dla zespołu Frey. W badaniach o podobnym kryterium kwalifikacyjnym częstość występowania potliwości smakowej była zbliżona. Guntinas-Lichius i wsp. donosili o 5% chorych z objawowym zespołem Frey [6]. W badaniu Leversteina i wsp., obejmującym 246 pierwotnych gruczolaków wielopostaciowych, zespół Frey stwierdzono w 13,1% przypadków po parotidektomii powierzchownej i 6,9% przypadków po częściowej parotidektomii powierzchownej [22]. Laskawi i wsp., retrospektywnie analizując 475 chorych leczonych z powodu gruczolaka wielopostaciowego, stwierdzili zespół Frey u 13% chorych [7]. Z powodu braku homogeniczności prac traktujących o zespole Frey i często sprzecznych wniosków z nich płynących, jak dotąd badaczom nie udało się określić pewnych czynników mających wpływ na częstość i ciężkość tego zespołu, a tym samym również skutecznych metod zapobiegania jego powstawaniu. W metaanalizie prac poświęconych leczeniu chirurgicznemu gruczolaka wielopostaciowego Witt stwierdził wzrastającą częstość występowania zespołu Frey wraz ze zwiększającą się rozległością resekcji chirurgicznej [23]. Średnio zespół Frey odnotowywany był w 3% zewnątrztorebkowych resekcji guza, 10% częściowych parotidektomii powierzchownych, 17% parotidektomii powierzchownych i 47% parotidektomii całkowitych. Wyniki przedstawianej pracy pokazują zbliżoną tendencję do stwierdzonej przez Witta. Podobne obserwacje podają również Leverstein i wsp. w wymienionej już pracy [22] oraz Laskawi i wsp., w których materiale zespół Frey występował w 14% parotidektomii powierzchownych i 17% parotidektomii całkowitych [23]. Część autorów zaleca podejmowanie podczas pierwotnej operacji działań zapobiegających powstawaniu zespołu Frey [9, 24 26]. Singleton i Cassisi wykazali istotnie rzadsze występowanie potliwości smakowej, jeżeli podczas parotidektomii preparowano gruby płat skórny [27]. Inną metodą zapobiegawczą jest wszczepianie pod skórę różnego rodzaju barier (autogennych np. płat z mięśnia mostowo-objczykowo-sutkowego, allogennych np. liofilizowana opona twarda, sztucznych np. Ethisorb) [24]. W przedstawianym materiale nie modyfikowano procedury chirurgicznej celem profilaktyki zespołu Frey i nie można odnieść się do skuteczności żadnej z wymienionych metod.

7 52 1. Upośledzenie czynności nerwu twarzowego jest najczęściej stwierdzanym powikłaniem operacji pierwotnych gruczolaków wielopostaciowych ślinianki przyusznej. Istotnymi statystycznie czynnikami ryzyka wystąpienia pooperacyjnej dysfunkcji nerwu twarzowego są: płeć żeńska, starszy wiek chorych, położenie guza w płacie głębokim, rodzaj wykonanej operacji (parotidektomia całkowita). 2. Zmniejszenie częstości występowania torbieli lub przetoki ślinowej można osiągnąć przez zachowanie ciągłości przewodu wyprowadzającego ślinianki bądź przez doszczętne usunięcie tkanki gruczołowej. 3. Częstość występowania zespołu Frey wzrasta wraz ze zwiększającą się rozległością resekcji chirurgicznej. 1. Baek CH, Chung MK, Jeong HS, Son YI, Jung SC, Jeon HK. i wsp.: Questionnaire evaluation of sequelae over 5 years after parotidectomy for benign disease. J. Plast. Recostr. Surg. 2009;62: Erkan AN, Yavuz H, Ozer C, Ozer F, Ozluoglu L. Quality of life after surgery for benign disease of the parotid gland. J. Laryngol. Otol. 2008;122: Brennan J, Moore EJ, Shuler KJ. Prospective analysis of the efficacy of continuous intraoperative nerve monitoring during thyroidectomy, parathyroidectomy, and parotidectomy. Otolaryngol Head Neck Surg. 2001;124: Laccourreye H. Total conservative parotidectomy for primary benign pleomorphic adenoma of the parotid gland: a 25 year experience with 229 patients. Laryngoscope 1994;104: Reilly J, Myssiorek D. Facial nerve stimulation and postparotidectomy facial paresis. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2003;128: Guntinas-Lichius O, Gabriel B, Klussmann JP. Risk of facial palsy and severe Frey s syndrome after conservative parotidectomy for benign disease: analysis of 610 operations. Acta Otolaryngol 2006: Laskawi R, Schott T, Mirzaie-Petri M, Schroeder M. Surgical management of pleomorphic adenomas of the parotid Gland: a follow-up study of three methods. J. Oral Maxillofac. Surg. 1996;54: Witt RL. Facial nerve function after partial superficial parotidectomy: an 11-year review ( ). Otolaryngol Head Neck Surg. 1999;121: Dulguerov P, Marchal F, Lehmann W. Postparotidectomy facial nerve paralysis: possible etiologic factors and results with routine facial nerve monitoring. Laryngoscope 1999;109: Ghosh S, Panarese A, Bull PD, Lee JA. Marginally excised parotid pleomorphic adenomas: risk factors for recurrence and management. A 12.5 year mean follow-up study of histologically marginal excision. Clin. Otolaryngol. 2003;28: Mra Z, Komisar A, Blaugrund SM. Functional facial nerve weakness after Surgery for benign parotid tumors; a multivariate statistical analysis. Head Neck 1993;15: Gaillard C, Perie S, Susini B, St Guily JL. Facial nerve disfunction after parotidectomy: the role of local factors. Laryngoscope 2005;115(2): Guntinas-Lichius O, Kick C, Klussmann JP, Jungehuelsing M, Stennert E. Pleomorphic adenoma of the parotid gland: a 13-year experience of consequent management by lateral or total parotidectomy. Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 2004;261: Hoff SR, Mohyuddin N, Yao M. Complications of parotid surgery. Oper. Tech. Otolaryngol. 2009;20: Witt RL. The incidence and management of sialocele after parotidectomy. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2009;140: Chow TL, Kwok S.P.: Use of botulinum toxin type A in a case of persistent parotid sialocele. Hong Kong Med. J. 2003;9(4): Laage-Hellman J-E. Gustatory sweating and flushing after conservative parotidectomy. Acta Otolaryngol. (Stokh) 1957;48: Łazarczyk B, Chodynicki S, Różańska-Kudelska M, Silko J. Nowotwory ślinianek przyusznych obraz histopatologiczny i leczenie. Otolaryngol. Pol. 1995;49, Supl. 20: Olejniczak I, Kozłowski Z, Dąbrowska K, Łukomski M. Guzy ślinianki przyusznej obraz kliniczny, sposób postępowania i wyniki leczenia. Otolaryngol. Pol. 2008;62(4): Pietniczka M, Kukwa A, Kizler K, Sobczyk G. W sprawie diagnostyki i leczenia guzów ślinianki przyusznej. Otolaryngol. Pol. 1995;49, Supl. 20: Ross JAT. The function of the tympanic plexus as related to Frey s syndrome. Laryngoscope 1970;80: Leverstein H, van der Wal JE, Tiwari RM, van der Waal I, Snow GB. Surgical management of 246 previously untreated pleomorphic adenomas of the parotid gland. Br. J. Surg. 1997;84: Laskawi R, Schott T, Mirzaie-Petri M, Schroeder M. Surgical management of pleomorphic adenomas of the parotid Gland: a follow-up study of three methods. J. Oral Maxillofac. Surg. 1996;54: de Bree R, van der Waal I, Leemans RC. Management of Frey syndrome. Head Neck 2007;29: Linder TE, Hubert A, Schmid S. Frey s syndrome after parotidectomy: a retrospective and prospective analysis. Laryngoscope 1997;107: Sood S, Quraishi MS, Jennings CR, Bradley PJ. Frey s syndrome following parotidectomy: prevention using a rotation sternocleidomastoid muscle flap. Clin. Otolaryngol. 1999;24: Singleton GT, Cassisi NJ. Frey s syndrome: incidence related to skin flap thickness in parotidectomy. Laryngoscope 1980;90: