Cz Êciowa parotidektomia jako alternatywna metoda leczenia gruczolaka limfatycznego Êlinianki przyusznej

Transkrypt

1 Cz Êciowa parotidektomia jako alternatywna metoda leczenia gruczolaka limfatycznego Êlinianki przyusznej Partial parotidectomy alternative method in surgical management of parotid gland Warthin tumours WST P Janusz Wierzgoƒ, Cezary Szymczyk, Adam Maciejewski, Stanis aw Pó torak Klinika Chirurgii Onkologicznej Centrum Onkologii im. Marii Sk odowskiej-curie w Warszawie Instytut Onkologii Oddzia w Gliwicach Kierownik: S. Pó torak Summary 82 patients with lymphadenoma of parotid gland treated with surgery in Department of Oncological Surgery Cancer Center, Gliwice in the period of were retrospectively analyzed. They were about 22% of all patients with parotid gland tumors operated in that period. In almost 70% of cases partial parotidectomy with facial nerve preservation was performed as a treatment of choice. In that group DFS was over 95%. Local recurrence occurred in less then 5%, only in cases with multiple tumor in histopathological examinations. Quality of life parameters were also analyzed. In the analysis complications rate increased with the extension of surgical treatment. It revealed in the postoperative cosmetic defect evaluation. Partial resection of the parotid gland could be useful method of surgical treatment of lymphadenoma selected cases. It allows to achieve the same results as classic parotidectomy with lower risk of significant complications. In analyzed group the local recurrence was always combined with multilesional growth of the tumor. Has a indeksowe: gruczolak limfatyczny, guz Warthina, parotidektomia cz Êciowa, wyniki, powik ania leczenia Key words: adenolymphoma, Warthin tumor, partial parotidectomy, effects of treatment, complications of treatment Otolaryngol Pol 2007; LXI (2): Gruczolak limfatyczny (guz Warthina) jest najcz Êciej spotykanym guzem agodnym Êlinianki przyusznej. Obraz patologiczny jest specyficzny i niepodobny do innych guzów. Pierwsze opisy tego nowotworu pochodzà z poczàtku ubieg ego wieku Hildebrand, Albrecht, Artzt, Nicholson. Jednak to amerykaƒski patolog Alfred Scott Warthin przeprowadzi analiz cech morfologiczno-klinicznych i opisa jako pierwszy dwa przypadki guza, które nazwa gruczolako-torbielakiem brodawkowatym i poda swojà koncepcj rozwoju patogenetycznego tego guza. Zwyczajowo nazwa ta przetrwa a do dziê, chocia w klasyfikacji WHO opartej na czynnikach histopatologicznych zosta nazwany on gruczolakiem limfatycznym [17, 18]. Autorzy nie zg aszajà konfliktu interesów. F 2007 by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów Chirurgów G owy i Szyi F Zwykle jest to asymptomatyczny, wolno rosnàcy, niebolesny guz. W obrazie mikroskopowym w utkaniu guza stwierdza si zarówno elementy pochodzenia limfatycznego, jak i nab onkowego. Guz ten posiada zwykle dobrze zaznaczonà, cienkà torebk àcznotkankowà. Umiejscowiony jest najcz Êciej w dolnej i powierzchownej cz Êci przyusznicy. Stanowi on oko o 4 6% wszystkich guzów Êlinianek, a 8 10% nowotworów agodnych przyusznicy. Rzadko wyst puje obustronnie, jak i rzadko stwierdza si wieloogniskowy wzrost guza [17]. Do kazuistyki nale à opisy z oêliwej transformacji tego guza lub pierwotna jego z oêliwoêç. Cz sto wyst puje po stanach zapalnych górnych dróg oddechowych. Wspó istniejàce stany zapalne w klinicznym przebiegu powodowaç mogà opóênienia w jego rozpoznaniu. Stosunek kobiet do m czyzn wynosi od 1:1, a do 10:1 [17]. 142 Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 2

2 Cz Êciowa parotidektomia Leczenie jest wy àcznie chirurgiczne. Poczàtkowo leczono go poprzez enukleacj guza (lata 50. i 60. XX wieku). Jednak e du a liczba nawrotów 6,6 16% [4, 17] zdecydowa a o zaakceptowaniu w leczeniu powierzchownej lub ca kowitej parotidektomii z zaoszcz dzeniem nerwu twarzowego, co znaczàco zmniejszy o ryzyko nawrotu. Trwa e pora enie nerwu twarzowego jako powik anie, przy prawid owej technice operacyjnej jest rzadkie. Znacznie rzadziej uwaga operatora jest zogniskowana na innych niejednokrotnie nie mniej dokuczliwych objawach wyst pujàcych u pacjenta: zespole ucji Frey, st pieniu zmys u dotyku w obr bie ma owiny usznej oraz defektu estetycznego po operacji. Wydaje si, e racjonalne po àczenie argumentów przemawiajàcych zarówno za radykalnà, jak i konserwatywnà taktykà leczenia chirurgicznego jest najlepszym sposobem leczenia tego guza. Zatem radykalne leczenie nie enukleacja guza, lecz resekcja z cz Êcià gruczo u Êlinowego, w której jest zlokalizowany guz, umo liwia leczenie oszcz dzajàce narzàd, a równoczeênie pozwala na poszerzenie zakresu operacji o pozosta e struktury Êlinianki w przypadkach tego wymagajàcych (wieloogniskowy wzrost). Na uwag zas uguje fakt, e po parotidektomii cz Êciowej nie stwierdzono wznowieƒ miejscowych poza grupà chorych z wieloogniskowym wzrostem guza. CEL PRACY Celem pracy jest ocena wyników leczenia gruczolaka limfatycznego i porównanie skutecznoêci ograniczonej, cz Êciowej parotidektomii z wynikiem standardowych metod leczenia. MATERIA I METODY W latach operowano w Klinice Chirurgii Onkologicznej 366 chorych na nowotwory Êlinianki przyusznej. Gruczolak limfatyczny stwierdzono u 82 (22%) chorych. Ârednia wieku wynios a 54 lata, rozrzut wieku lat, ponad 50% przypadków wystàpi o u chorych w wieku lat. WÊród chorych by o 49 m czyzn i 33 kobiety, stosunek m czyzn do kobiet wyniós 1,5:1. Wywiad chorobowy u 53% chorych nie przekracza 1 roku, a u 16% chorych by d u szy od 5 lat. Prawie 70% guzów nie przekracza o 4 cm wielkoêci, co przedstawiono w tabeli I. Tabela I. WielkoÊç guza pierwotnego WielkoÊç guza pierwotnego Liczba przypadków do 20 mm mm mm 21 > 61 mm 4 Razem 82 Tabela II. Rodzaj zastosowanego zabiegu operacyjnego Rodzaj pierwotnego Liczba zabiegu operacyjnego przypadków Usuni cie guza wraz z marginesem 56 tkanek niezmienionych Parotidektomia powierzchowna 11 z zaoszcz dzeniem nerwu twarzowego Parotidektomia ca kowita 25 z zaoszcz dzeniem nerwu twarzowego Razem 82 U 56 (68,3%) chorych przeprowadzono cz Êciowà parotidektomi (zabieg ograniczony) polegajàcà na usuni ciu guza z marginesem tkanek niezmienionych przyusznicy. Kwalifikowano do niego guzy o lokalizacji: bocznie od p aszczyzny nerwu twarzowego w p acie powierzchownym lub w biegunie dolnym Êlinianki, poni ej ga àzki brze nej nerwu twarzowego. Z zasady starano si zaoszcz dziç tylnà ga àê nerwu usznego wielkiego, chyba e lokalizacja guza uniemo liwia a to post powanie. Obustronne wyst powanie guza stwierdzono u 3 (3,6%) chorych. W tych przypadkach leczeniem z wyboru by o usuni cie guza z marginesem tkanek niezmienionych (lokalizacja po przeciwnej stronie). U pozosta ych 32% chorych wykonano parotidektomi powierzchownà lub ca kowità z zaoszcz dzeniem nerwu twarzowego jako zabieg z wyboru. Decydowa y o tym: lokalizacja w p acie g bokim, podejrzenie z oêliwoêci guza w badaniu BAC lub Êródoperacyjnym, obecnoêç cech klinicznych mogàcych sugerowaç nowotwór z oêliwy (szybki wzrost, ból, naciek tkanek, niedow ad nerwu), wspó istnienie objawów stanu zapalnego Êlinianki przyusznej. Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 2 143

3 J. Wierzgoƒ i inni Tabela III. Porównanie objawów ubocznych i wystàpienia wznowy w zale noêci od zabiegu operacyjnego Rodzaj zabiegu operacyjnego Wznowa Zespó Frey Zaburzenia czucia Defekt ma owiny usznej kosmetyczny Usuni cie guza wraz 2/56 1/56 2/56 0/56 z marginesem tkanek niezmienionych (3,6%) (1,8%) (3,6%) Parotidektomia powierzchowna 2/11 1/11 8/11 9/11 z zaoszcz dzeniem nerwu twarzowego (18%) (9%) (72%) (81%) Parotidektomia ca kowita 2/15 4/15 12/15 15/15 z zaoszcz dzeniem nerwu twarzowego (13%) (26%) (80%) (100%) Rodzaje wykonywanych zabiegów u chorych przedstawiono w tabeli II. WYNIKI Âredni okres obserwacji w badanej grupie wyniós 96 miesi cy. W trakcie obserwacji klinicznej zmar o 2 chorych: jeden z powodu wspó istniejàcego nowotworu z oêliwego przyusznicy, drugi z powodu zawa u mi Ênia sercowego. Bezwzgl dne prze ycie ca kowite wynios o w tej grupie 97,6%. Nawrót miejscowy guza wystàpi u 4 chorych (4,88%), jedynie u chorych z wieloogniskowym wzrostem guza. àcznie wystàpi o 6 przypadków wznowy. U chorych z pojedynczym guzem nie stwierdzono nawrotów guza. Czas wystàpienia waha si od 6 48 miesi cy, w 2 przypadkach powy- ej 48 miesi cy. U jednej chorej stwierdzono trzy ogniska gruczolaka limfatycznego w obu Êliniankach, w ciàgu 6 lat, ka dorazowo zlokalizowane w p acie powierzchownym. Leczeniem by a parotidektomia cz Êciowa. Obecnie chora pozostaje w obserwacji 4 lata bez objawów nawrotu nowotworu. Cechy przejêciowego niedow adu nerwu twarzowego w okresie oko o- i pooperacyjnym stwierdzono u 7 (8,5%) chorych, u 3 (3,6%) w zakresie jednej ga àzki, u 4 (5%) chorych cechy niedow adu nerwu twarzowego dotyczy y co najmniej 2 ga àzek. Objawy wycofa y si do 6 miesi cy. Nie stwierdzono trwa ego pora enia nerwu twarzowego u adnego chorego. Koincydencj z innym nowotworem z oêliwym stwierdzono u 3 chorych, u jednego by to jednoczasowo rozpoznany rak p askonab onkowy tej samej przyusznicy, b dàcy póêniej przyczynà zgonu chorego. W pozosta ych przypadkach by y to: gruczolakorak p uca i jelita grubego. Ocen skutecznoêci poszczególnych metod leczenia i cz stoêç wyst powania powik aƒ leczenia przedstawiono w tabeli III. Wyraênie obserwuje si wzrost liczby i ci koêci powik aƒ w zale noêci od agresywnoêci leczenia chirurgicznego w badanej grupie. DYSKUSJA Guz Warthina w materiale w asnym stanowi 22% wszystkich guzów przyusznicy zoperowanych w Klinice Chirurgii Onkologicznej IO w Gliwicach. Podobny odsetek przedstawiajà inni autorzy: w ca- ym materiale [1] lub wêród guzów agodnych [12, 13]. Inni podajà ni sze wartoêci 18% Harney [7], 14,5% Corcione [3], 10,5% O Brien [14] i 9% Rodriguez-Bigas [16]. Mimo to du y liczbowo materia gromadzàcy te guzy i pozwalajàcy na ocen statystycznà spotyka si w piêmiennictwie rzadko [4, 5, 11]. Cz stoêç wyst powania guza w zale noêci od p ci wykazuje w piêmiennictwie bardzo du y rozrzut od 1:1 do 10:1 [18]. Przypuszczalnie wià e si to z faktem, e rzadko spotykane sà prace obejmujàce wi ksze liczby przypadków umo liwiajàce wnioskowanie statystyczne, a mniejsze grupy obcià one sà du ym ryzykiem b du [9, 10, 18]. Podobnie dyskutowane jest zagadnienie wzrostu wieloogniskowego. Niektórzy [2] uwa ajà, e zjawisko to jest jedynie incydentalne i nie ma wi kszego znaczenia klinicznego, inni [9, 10] oceniajà to ryzyko na poziomie 23%. W materiale w asnym ryzyko to wynios o 4,88%, jedynie w tej grupie stwierdzono równie nawroty guza. Istniejà autorzy, którzy twierdzà, e wysoki odsetek powik aƒ i nawrotów jest spowodowany g ównie niedoskona oêcià techniki operacyjnej. Niektórzy twierdzà, e znamiennie dla nawrotu istotne jest Êródoperacyjne uszkodzenie guza [2, 144 Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 2

4 Cz Êciowa parotidektomia 14, 21]. Ryzyko wznowy wg piêmiennictwa si ga 1 12%. W materiale w asnym ryzykiem nawrotu by a obcià ona jedynie grupa chorych z wieloogniskowym wzrostem guza, co z kolei nie ma jednoznacznego odzwierciedlenia w piêmiennictwie [9, 10]. Bezwzgl dnie czynnikiem rokujàcym dla wznowy i powik aƒ ze strony nerwu twarzowego jest chirurg. Chirurg poruszajàcy si w tym polu musi posiadaç zarówno du à wiedz teoretycznà w zakresie anatomii i patologii tej okolicy, pozwalajàcà na orientacj, du e umiej tnoêci techniczne zwiàzane ze specyfikà tych operacji, jak i ÊwiadomoÊç implikacji swoich dzia aƒ i mo liwych do wywo ania powik aƒ, niejednokrotnie nieodwracalnych [2, 9, 10, 20, 21]. Najcz Êciej poruszanym problemem w piêmiennictwie jest rodzaj i zakres koniecznej operacji. Cz Êç autorów uwa a, e jedynie s usznym post powaniem jest parotidektomia powierzchowna lub ca kowita, poniewa pozwala na radykalne leczenie, z minimalnà liczbà powik aƒ w zakresie nerwu twarzowego, a tak e zminimalizowanie ryzyka wznowy miejscowej [12, 14, 18]. Inni [2, 9, 10, 20, 21] uwa ajà, e w ÊciÊle wyselekcjonowanych, prawid owo zdiagnozowanych przypadkach guzów agodnych przyusznicy dopuszczalne, a nawet wskazane jest stosowanie zabiegów oszcz dzajàcych w postaci cz Êciowej parotidektomii celem unikni cia i zmniejszenia liczby powik aƒ dotyczàcych zarówno nerwu twarzowego, jak i innych mo liwych do wystàpienia powik aƒ ÊciÊle zwiàzanych ze strukturami Êlinianki i chirurgicznà ingerencjà w te struktury (zespó Frey, zaburzenia czucia, defekt kosmetyczny, szczególnie istotny dla m odych osób lub pacjentów, dla których wizerunek twarzy jest istotny ze wzgl dów zawodowych lub psychicznych). W materiale w asnym zwraca uwag fakt, e cz stoêç wyst powania powik aƒ znacznie wzrasta a wraz z agresywnoêcià leczenia chirurgicznego. Szczególnie wyraênie uwidoczni o si to w ocenie defektu kosmetycznego przez pacjenta, co zazwyczaj nie jest brane pod uwag przy ocenie wyniku leczenia dokonywanej przez chirurga. PodkreÊla si, e dla planowania leczenia oszcz dzajàcego bardzo wa ne jest zachowanie wskazaƒ i gradacji zaleceƒ. Wa ne jest zw aszcza zachowanie odpowiednich wskazaƒ do parotidektomii totalnej [2]. Zalicza si do nich: 1. obecnoêç du ego guza, 2. obecnoêç guza w p acie g bokim, 3. szybki wzrost guza w wywiadzie (potencjalna z oêliwoêç), 4. powtarzajàce si stany zapalne w obr bie przyusznicy, 5. naciekowy charakter wzrostu guza w badaniu Êródoperacyjnym, 6. nawracajàce guzy wieloogniskowe. Zdaniem tego autora, opartym na analizie 289 operacji wykonanych w latach , wêród których jako zabieg z wyboru dla guzów agodnych (54%) by a stosowano cz Êciowa parotidektomia, mo e byç ona alternatywà dla parotidektomii, przy takiej samej skutecznoêci leczenia, a mniejszej liczbie powik aƒ. Podobne stanowisko prezentujà Leverstein, Witt i Woods [9, 10, 20, 21], którzy oceniajà ryzyko zarówno nawrotu guza, jak i powa nych powik aƒ pooperacyjnych jako wyjàtkowo rzadkie. Wi kszoêç autorów uwzgl dniajàcych t metod jako alternatyw do tradycyjnej parotidektomii, w tym równie autorzy niniejszej pracy, podkreêlajà koniecznoêç spe nienia trzech zasadniczych warunków do wprowadzenia cz Êciowej parotidektomii do arsena u stosowanych operacji. Sà to: a) prawid owa kwalifikacja do leczenia na podstawie wyników badania klinicznego i badaƒ dodatkowych, b) bardzo dobra znajomoêç topografii tej okolicy przez zespó operujàcy, c) bezwzgl dnie zachowanie prawid owej techniki operacyjnej i du e doêwiadczenie chirurga operujàcego w tym zakresie. Jedynie àczne spe nienie tych warunków uzasadnia stosowanie tego leczenia w wybranych przypadkach agodnych guzów przyusznicy, natomiast brak mo liwoêci spe nienia chocia by jednego warunku, uniemo liwia zdaniem autorów bezpieczne stosowanie tej metody, jako alternatywy leczenia z wyboru w gruczolaku limfatycznym przyusznicy. WNIOSKI 1. Cz Êciowa resekcja przyusznicy mo e byç warto- Êciowà metodà leczenia chirurgicznego gruczolaka limfatycznego przy Êcis ym przestrzeganiu wskazaƒ do tego rodzaju zabiegu i odpowiednich kwalifikacjach operatora. Pozwala na osiàgni cie takich samych wyników leczenia jak klasyczna parotidektomia, przy znacznie zmniejszonym ryzyku wystàpienia powik aƒ trwa ych (pora enie nerwu twarzowego, zespó Frey, defekt kosmetyczny, zaburzenia czucia). Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 2 145

5 J. Wierzgoƒ i inni 2. W badanej grupie chorych ryzyko nawrotu miejscowego wiàza o si zawsze z wieloogniskowym wzrostem guza stwierdzonym w pooperacyjnym badaniu histopatologicznym i wynios o 4,88%. PIÂMIENNICTWO 01. Stella Chin-Shaw Tsai, Hsin-Te Hsu: Parotid neoplasms: diagnosis, treatment, and intraparotid facial nerwe anatomy. J Laryngol Otol 2002; 116: Comoretto R, Barzan L. Benign parotid enucleation a reliable operation in selected cases. J Laryngol Otol 1990; 104: Corcione F, Califano L. Tretment of parotid gland tumors. Int Surg 1990; 75: Eneroth CM. Incidence and prognosis of salivary gland tumours at different sites a study of parotid, submandibular and palatal tumours in 2632 patients. Acta Otolaryngol 1970; 263: Gierek T, Majzek K, Witkowska M, Jur-Szo tys E. Gruczolaki limfatyczne Êlinianki przyusznej analiza 75 przypadków. Otolaryngol Pol 2004; 58: Harell M, Levy D, Elam M. Superficial parotidectomy for benign parotid lesions operative techniques in otolaryngology. Head Neck Surg 1996; 7(4): Harney M, Walsh P, Conlon B, Hone S, Timon C. Parotid gland surgery: a retrospective review of 108 cases. J Laryngol Otol 2002; 116: Janczewski G, Osuch J, Osóbka-Morawska A. W sprawie leczenia operacyjnego Êlinianek przyusznych. Otolaryngol Pol 1981, 35(3): Leverstein H, van der Wal JE, Tiwari RM, van der Wal I, Snow GB. Surgical management of 246 previously untreated parotid gland pleomorphic adenomas. Br J Surg 1997; 84: Leverstein H, van der Wal JE, Tiwari RM, van der Wal I, Snow GB. Results in the surgical management and histopatological evaluation of 88 parotid gland Wartins tumours. Clin Otolaryngol 1997; 22: Maiorano E, Muzio LL, Favia G, Piatelli A. Warthin s tumor: a study of 78 cases with emphasis on bilaterality, multifocality and association with oder malignancies. Oral Oncol 2002; 38: Mehle ME, Krauss DH, Wood BG, Benniger MS, Eliachar I, Levine HL, i wsp. Facial nerve morbidity following parotid surgery for benign disease: the Cleveland Clinic Foundation Experience. Laryngoscope 1993; 103: Modrzejewski M, Reroƒ E, Tràbka-Zawicki P, Str k P. Uszkodzenie nerwu twarzowego w nast pstwie chirurgicznego leczenia guzów agodnych przyusznicy. Otolaryngol Pol 1996; 40(4): O Brien ChJ, Malka V, Mijailovic M. Evaluation of 242 consecutive parotidectomies performed for benign and malignant disease Austr N Z J Surg 1993; 63: Önder T, Tiwari RM, van der Waal I, Snow GB. Malignant adenoma of parotid gland: report of carcinomatous transformation. J Laryngol Otol 1990; 104: Rodriguez M, Bigas, Sako K, Razack MS, Sheed DP, Bakamjain VY. Benign parotid tumors: A 24 Year Experience. J Surg Oncol 1991; 46: Seifert G, Sobin LH The World Health Organization s histologic classification of salivary gland tumors: a commentary on the second edition. Cancer 1992; 70: Sikorowa L, Meyza JW. Guzy Êlinianek. Warszawa: PZWL; Ward CM. Injury of the facial nerve during surgery of the parotid gland. Br J Surg 1975; 62: Witt RL. Facial nerve function after partial superficial parotidectomy: An 11-year review ( ). Otolaryngol Head Neck Surg 1999; 12(3): Woods JE. Parotidectomy versus limited resection for benign parotid masses. Am J Surg 1985; 149: Adres autora: Janusz Wierzgoƒ Instytut Onkologii, Oddzia w Gliwicach ul. Wybrze e Armii Krajowej Gliwice Prac nades ano: r. 146 Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 2