Obiektywizacja wczesnych i odległych następstw ciężkich izolowanych urazów czaszkowo-mózgowych

Transkrypt

1 mgr Małgorzata Beata Rutkowska Obiektywizacja wczesnych i odległych następstw ciężkich izolowanych urazów czaszkowo-mózgowych STRESZCZENIE Wprowadzenie Duża liczba ciężkich urazów czaszkowo-mózgowych sprawia, iż do wysokospecjalistycznych oddziałów przyjmowana jest tylko część chorych, którzy tego wymagają. Pozostałe ofiary wypadków leczone są w oddziałach anestezjologii i intensywnej terapii oraz chirurgii ogólnej w szpitalach położonych najbliżej miejsca zdarzenia. Na wczesne i odległe wyniki leczenia chorych po ciężkim izolowanym urazie czaszkowo mózgowym wpływa wiele zmiennych: charakterystyka chorego, cechy urazu, charakterystyka leczenia szpitalnego, poszpitalnego oraz rehabilitacji. Cel pracy Celem badania było uzyskanie obiektywnej oceny wczesnych (w chwili ukończenia leczenia szpitalnego) i odległych (średnio 45 miesięcy po zdarzeniu) następstw ciężkich izolowanych urazów czaszkowo-mózgowych u chorych leczonych w latach w Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Siedlcach. Materiał i metoda Grupę badaną stanowiło 154 pacjentów z ciężkim izolowanym urazem czaszkowomózgowym. Średni wiek chorych wyniósł 49 ± 20 lat. Wśród badanych były 34 kobiety i 120 mężczyzn. Badanie składało się z dwóch części: retrospektywnej i prospektywnej. Retrospektywna część badania polegała na zgromadzeniu i analizie 10 następujących informacji pozyskanych z historii chorób 154 pacjentów: wynik badania stanu neurologicznego przy przyjęciu do OAiIT; płeć;

2 wiek; miejsce zamieszkania; przyczyna urazu; stan trzeźwości w chwili przyjęcia do oddziału; rodzaj urazu czaszkowo-mózgowego; zastosowany sposób leczenia; wynik leczenia w OAiIT; przyczyna zgonu w przypadkach chorych zmarłych w szpitalu. Badanie prospektywne przeprowadzono metodą wywiadu bezpośredniego przy użyciu kilku narzędzi badawczych tj.: autorskiego protokołu badania; skali GOS odległy; skali Barthel; protokołu badania wg załącznika 6b do zarządzenia nr 53/2010 Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia Zaburzenia funkcji poznawczo-behawioralnych oraz motoryczne zaburzenia czynności mowy oraz połykania po nabytych uszkodzeniach mózgu (neurologia chorych dorosłych). W części analitycznej pracy: przeprowadzono formalną analizę liczbową cech badanej grupy chorych; zbadano statystycznie zależności pomiędzy wybranymi cechami poznanymi w wyniku badania retrospektywnego i prospektywnego. Podsumowanie wyników 1. Urazy czaszkowo-mózgowe są dość częstą przyczyną przyjęć do Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Siedlcach: a) stanowią blisko 1% wszystkich przyjęć (1 na 120 przyjęć); b) w tej grupie ¼ (28%, 1 na 400 przyjęć) to ciężki uraz czaszkowo-mózgowy; c) w tej z kolei grupie ok. 70% (1 na 600 przyjęć) to ciężki izolowany uraz czaszkowo mózgowy; d) w grupie chorych z ciężkim izolowanym urazem czaszkowo-mózgowym 25% (1 na 3000 przyjęć) stanowią chorzy z dysfunkcją pnia mózgu.

3 2. Najczęstszymi przyczynami ciężkich izolowanych urazów czaszkowo-mózgowych są wypadek komunikacyjny i upadek, które łącznie stanowią 75% wszystkich przypadków. 3. Wśród chorych po ciężkim izolowanym urazie czaszkowo-mózgowym 1/3 to osoby nietrzeźwe. 4. Krwiak podtwardówkowy i krwiak nadtwardówkowy są najczęstszymi rodzajami ciężkiego izolowanego urazu czaszkowo-mózgowego (stanowią łącznie 56% całej grupy), a stłuczenie mózgu i otwarty uraz czaszkowo-mózgowy - najrzadszymi (stanowią łącznie 9% tego typu urazów). 5. Krwiak podtwardówkowy jest dominującym (p < 0,0005) rodzajem ciężkiego urazu w starszej populacji wiekowej (średnio 59 lat), a stłuczenie mózgu w młodszej (średnio 27 lat) przy średniej wieku dla pełnej populacji badanych wynoszącej 49 lat. 6. Stan neurologiczny chorych w chwili przyjęcia wg GCS: a) nie zależy od płci (p = 0,3), wieku (p = 0,712) i przyczyny urazu (p > 0,05); b) jest istotnie gorszy (3-4 pkt. GCS w porównaniu z 5-8 pkt. GCS): u chorych nietrzeźwych (p < 0,03); u chorych z otwartym urazem czaszkowo-mózgowym i uogólnionym obrzękiem mózgu (p < 0,0001) (te dwa rodzaje urazu występują wprawdzie stosunkowo rzadko, 23% wszystkich przypadków, ale dotyczą częściej młodszej populacji chorych, średnia wieku odpowiednio 47 i 27 lat). 7. Leczenie operacyjne zastosowano u większości (70%) chorych, u pozostałych 30% chorych zastosowano leczenie zachowawcze: a) sposób leczenia był niezależny od stanu neurologicznego chorych (p > 0,05); b) sposób leczenia był natomiast zależny od: rodzaju urazu; istotnie częściej (p < 0,001) operację wykonano u osób z krwiakiem nad- i podtwardówkowym oraz z otwartym urazem czaszkowo-mózgowym; wieku chorych; wiek operowanych wyniósł średnio 52 lata i był istotnie wyższy (p < 0,006) od wieku chorych leczonych zachowawczo, który wyniósł średnio 42 lata (osoby starsze były częściej leczone operacyjnie, co wynika najpewniej z dominującego w tej grupie wiekowej rodzaju urazu, którym był krwiak podtwardówkowy). 8. Ogólne wyniki leczenia szpitalnego chorych po ciężkim izolowanym urazie czaszkowomózgowym były złe:

4 a) wskaźnik zgonów szpitalnych był wysoki (55%), niewielki odsetek (20,9%) chorych opuściła szpital w stanie neurologicznie zadowalającym (GOS wczesny 4 pkt.), nikt nie opuścił szpitala w stanie pełnej sprawności; b) najczęstszymi przyczynami zgonów (39%) były wewnątrzczaszkowe następstwa urazu; c) płeć chorych nie miała wpływu na wynik leczenia szpitalnego (p > 0,4); d) czynnikami, które polepszały wyniki leczenia szpitalnego były: młody wiek chorych (p <0,001), osoby które opuściły szpital z wynikiem zadowalającym miały średnio 37 lat wobec średniej dla pełnej grupy wynoszącej 49 lat; wyższa wyjściowa ocena stanu neurologicznego przy przyjęciu (GCS 5 i więcej punktów), p < 0,001, rodzaj urazu pod postacią stłuczenia mózgu (p < 0,001), e) czynnikami, które pogarszały wyniki leczenia szpitalnego były: starszy wiek chorych, osoby, które zmarły w szpitalu miały średnio 54 lata (wobec średniej wieku dla pełnej populacji badanych chorych wynoszącej 49 lat); bardzo niska wyjściowa ocena stanu neurologicznego (zmarły wszystkie osoby z punktacją 3-4 punkty wg GCS), rodzaj urazu pod postacią otwartego urazu czaszkowo-mózgowego (zmarły wszystkie osoby z takim urazem), uogólnionego obrzęku mózgu i krwiaka śródmózgowego. 9. We wczesnej rehabilitacji poszpitalnej uczestniczyła większość (64%) chorych, które opuściły szpital, 36% nie podjęło zaś zabiegów usprawniających. a) w rehabilitacji poszpitalnej wczesnej istotnie częściej uczestniczyły: osoby, które opuściły szpital w stanie wegetatywnym (2 pkt. GOS wczesny) (p < 0,002); mieszkańcy miasta (p < 0,002). b) podjęcie rehabilitacji wczesnej nie zależało od płci (p > 0,999) i wieku (p > 0,453). 10. W rehabilitacji późnej uczestniczyło 38% chorych, którzy opuścili szpital (58% spośród chorych, którzy żyli w dniu odległej obserwacji); a) płeć (p > 0,264) i wiek chorych (p > 0,05) nie miały wpływu na udział lub brak udziału w późnej rehabilitacji; b) istotnie częściej w rehabilitacji późnej uczestniczyli:

5 mieszkańcy miasta (p < 0,01), chorzy, którzy opuścili szpital z wynikiem zadowalającym (4 pkt. GOS wczesny), z kolei chorzy, którzy zostali wypisani ze szpitala w złym stanie neurologicznym najrzadziej uczestniczyli w późnej rehabilitacji, ponieważ umierali, (p < 0,002), osoby, które były poddane także rehabilitacji poszpitalnej wczesnej (p=0,001) i żyły w dniu odległej obserwacji; chorzy, których stan w dniu odległej obserwacji oceniony byli w skali GOS odległy na 3 lub 4 punkty (ciężka niepełnosprawność i wynik zadowalający) względem osób w pełni sprawnych, (p < 0,001). c) najczęstszą przyczyną niepodjęcia rehabilitacji późnej (nie uwzględniając zgonów w okresie poszpitalnym) były: brak motywacji (dotyczyło to głównie chorych z pełną sprawnością) i zespół zależności alkoholowej (dotyczyło to głównie chorych w stanie ciężkiej niepełnosprawności i z wynikiem zadowalającym), p < 0,001; d) najczęstszymi rodzajami późnej rehabilitacji były: kinezyterapia - głównie u chorych będących w odległym okresie obserwacji w stanie neurologicznym zadowalającym i w pełni sprawnych (GOS odległy 4-5 pkt.), p < 0,001; fizjoterapia przeciwbólowa i ćwiczenia logopedyczne - głównie u chorych w stanie wegetatywnym i z ciężką niepełnosprawnością, p < 0,001. e) miejscem prowadzenia późnej rehabilitacji były: przychodnie rehabilitacyjne i sanatoria, dotyczyło to tylko osób z wynikiem zadowalającym i w pełni sprawnych; szpitale (z kontynuacją postępowań rehabilitacyjnych w domu), dotyczyło to w większości chorych w stanie wegetatywnym i ciężką niepełnosprawnością. 11. Wyniki odległe leczenia chorych (GOS odległy) były także złe; a) w 3,7 lat po urazie żyło 29% chorych spośród wszystkich badanych (65% spośród chorych, którzy opuścili szpital), b) 71% z pełnej badanej populacji 154 chorych zmarło do dnia odległej obserwacji; 3% chorych znajdowało się w stanie wegetatywnym, 6% miało ciężką niepełnosprawność, 16% miało wynik zadowalający i 4% było w pełni sprawnych; c) czynnikami, które polepszały odległe wyniki leczenia były:

6 młody wiek chorych (p < 0,05), średnia wieku osób, które wróciły do pełnej sprawności wyniosła 27 lat wobec średniej wynoszącej 39 lat dla pełnej grupy chorych, rodzaj urazu: chorzy ze stłuczeniem mózgu byli jedyną grupą chorych, którzy uzyskali wynik bardzo dobry (p < 0,001), wyższa ocena stanu neurologicznego osiągnięta przy wypisie ze szpitala wg GOS wczesny (p < 0,001): bardzo dobry wynik leczenia uzyskały osoby (pojedyncze) ocenione przy wypisie na 4 punkty, d) czynnikami, które pogarszały wyniki leczenia były: starszy wiek chorych (średnia wieku osób pozostających w stanie ciężkiej niepełnosprawności wyniosła 47 lat), rodzaj urazu: zmarli wszyscy chorzy z otwartym urazem czaszkowo-mózgowym i uogólnionym obrzękiem mózgu oraz ¾ chorych z krwiakiem śródmózgowym i podtwardówkowym; niska ocena stanu neurologicznego w chwili przyjęcia: do dnia odległej obserwacji zmarli wszyscy chorzy ocenieni na 3-4 punkty wg GCS, wskaźnik zgonów w grupie ocenionych na 5-8 punktów, (choć sam w sobie bardzo wysoki, 61%) był istotnie niższy (p < 0,001); niska ocena stanu neurologicznego osiągnięta przy wypisie ze szpitala: chorzy zmarli w okresie poszpitalnym byli niżej ocenieni w skali GOS wczesny (na 2-3 punkty). 12. Stan neurologiczny większości (55%) chorych w odległym okresie obserwacji nie zmienia się wyraźnie w porównaniu ze stanem neurologicznym w dniu opuszczenia szpitala, a u 35% ulega pogorszeniu. Poprawa nie dotyczyła w ogóle chorych wypisanych w stanie wegetatywnym i z ciężką niepełnosprawnością. Jedynie u niewielkiego odsetka (10%) wszystkich chorych i jedynie z grupy chorych, którzy opuścili szpital z wynikiem zadowalającym (24% chorych z tej grupy) nastąpiła w okresie poszpitalnym poprawa stanu neurologicznego. 13. Odległe wyniki leczenia oceniane stanem neurologicznym (GOS odległy) nie zależały od udziału w rehabilitacji wczesnej (p = 0,31); osoby rehabilitowane, które: a) opuściły szpital w najcięższym stanie neurologicznym (2 3 pkt. GOS wczesny) w okresie do dnia odległej obserwacji w większości zmarły (18 z 37, 73%), a stan pozostałych nie uległ zmianie,

7 b) opuściły szpital z wynikiem zadowalającym (4 pkt. GOS wczesny) nie zmieniły w większości stanu neurologicznego (15 z 17; 88%). 14. Udział w rehabilitacji późnej nie poprawiał wyraźnie stanu neurologicznego chorych (GOS wczesny względem GOS odległy) w porównaniu z grupą nierehabilitowanych: a) osoby rehabilitowane, które: opuściły szpital w najcięższym stanie neurologicznym tj. 2-3 punkty wg GOS wczesny nadal pozostawały w takim stanie neurologicznym (9 osób); opuściły szpital w stanie zadowalającym tj. 4 pkt. GOS wczesny (17 chorych) w większości (15 z 17) nadal pozostawały w tym stanie, jedynie 2 z nich było osobami w pełni sprawnymi; b) osoby nierehabilitowane (19 osób) w większości pozostawały w okresie odległym w takim samym stanie neurologicznym, jak w dniu wypisu ze szpitala (14 chorych), jedynie 5 osób, które opuściły szpital w stanie zadowalającym uzyskały pełną sprawność. 15. Stan funkcjonalny (skala Barthel) większości badanych (71%) po ciężkim izolowanym urazie czaszkowo-mózgowym określono, jako lekki ( pkt.bi), w 20% przypadków był to stan średnio ciężki, a w 9% - ciężki (do 20 pkt. BI): a) płeć (p > 0,05), wiek (p > 0,14) i miejsce zamieszkania (p = 0,36) nie miały wpływu na stan funkcjonalny chorych po ciężkim izolowanym urazie czaszkowo-mózgowym. b) bardziej samodzielne w życiu codziennym były osoby: ze stłuczeniem mózgu i krwiakiem śródmózgowym (p < 0,002) w porównaniu z osobami z innymi rodzajami urazu; w lepszym stanie neurologicznym (p < 0,001) tj. wyżej ocenione według GOS odległy (4-5 pkt.); c) nie stwierdzono wpływu rehabilitacji wczesnej (p = 0,25), ani późnej (p > 0,2) na stopień wydolności funkcjonalnej. 16. Zaburzenia emocjonalno-osobowościowe w odległym okresie po urazie występują u większości (76%) badanych, zaburzenia systemu wykonawczego u 49%, a zaburzenia komunikacji interpersonalnej u 34% chorych po ciężkim izolowanym urazie czaszkowomózgowym: a) płeć (p > 0,05), wiek chorych (p = 0,07), rodzaj urazu (p > 0,02) nie miały wpływu na występowanie zaburzeń neuropsychologicznych; b) nie stwierdzono wpływu (p > 0,05) rehabilitacji późnej na występowanie zaburzeń neuropsychologicznych w okresie odległym po urazie;

8 c) zaburzenia poznawcze (systemu wykonawczego i komunikacji interpersonalnej) istotnie częściej (p < 0,001) występowały u chorych, którzy opuścili szpital w gorszym stanie neurologicznym (GOS wczesny 3 w porównaniu z GOS wczesny 4 punkty); d) stan neurologiczny chorych zarówno w dniu wypisu ze szpitala (GOS wczesny), jak w odległym okresie po urazie (GOS odległy) nie miały związku z występowaniem zaburzeń emocjonalno-osobowościowych w odległym okresie po urazie (p > 0,05). 17. Większość osób przed urazem (78%) była czynna zawodowo. Aktywność zawodowa chorych, którzy żyli w okresie odległej obserwacji uległa wielu zmianom: a) wskaźnik osób, które pracowały zawodowo po urazie zmalał pięciokrotnie (z 78% do 16%); do pracy wróciły: jedynie (i wszystkie) osoby w bardzo dobrym stanie neurologicznym (GOS odległy 5 pkt., p < 0,001); jedynie (ale nie wszyscy) osoby w bardzo dobrym stanie funkcjonalnym (BI pkt., p < 0,001); jedynie osoby bez zaburzeń poznawczych (żadna osoba z takimi zaburzeniami nie podjęła pracy, p < 0,001); częściej kobiety (p<0,01); częściej osoby w młodszym wieku (średnia osób, które wróciły do pracy wyniosła 27 lat, przy średniej wieku dla całej grupy wynoszącej 39 lat, p < 0,001) nie stwierdzono wpływu rehabilitacji na wskaźnik powrotu do pracy zawodowej (p > 0,05) b) wskaźnik osób korzystających z renty wzrósł dwudziestokrotnie (z 2% do 44%), świadczenia rentowe częściej dotyczyły mężczyzn (p < 0,01), wszystkie osoby będące w stanie wegetatywnym (GOS odległy 2 pkt.) otrzymywały rentę, osoby z wynikiem zadowalającym (4 pkt. wg GOS odległy) istotnie częściej (p < 0, 001) otrzymywały rentę niż osoby w stanie ciężkiej niepełnosprawności (3 pkt. wg GOS odległy); świadczenia rentowe częściej (p < 0,0002) przyznawano osobom rehabilitowanym. 18. Większość (76%) osób po przebytym ciężkim urazie czaszkowo-mózgowym wymagało usług opiekuńczych; a) nie było to zależne od płci (p = 0,05), wieku (p > 0,18), ani miejsca zamieszkania (p > 0,05);

9 b) gorszemu stanowi neurologicznemu w okresie odległym po urazie (GOS odległy 2 3 pkt.) towarzyszy wyraźnie większe (100% chorych) zapotrzebowanie na usługi opiekuńcze, które w przypadku tych chorych częściej (62%) zapewnia system ochrony zdrowia (opieka instytucjonalna), niż rodzina (p < 0,001); c) osoby w lepszym stanie neurologicznym (GOS odległy 4-5 pkt.) istotnie rzadziej wymagają usług opiekuńczych (66% chorych), które jeśli mają miejsce zawsze sprawuje rodzina; d) zapotrzebowanie na usługi opiekuńcze rodziny lub pracowników ochrony zdrowia częściej (p < 0,04) dotyczy chorych z zaburzeniami poznawczymi niż emocjonalnoosobowościowymi, w tym częściej chorych z zaburzeniami systemów wykonawczych niż zaburzeń komunikacji; e) chorzy mający w odległym okresie po urazie zaburzenia poznawcze typu wykonawczego istotnie częściej (p < 0,001) korzystali z pomocy rodziny, a chorzy z zaburzeniami komunikacji interpersonalnej i zaburzeniami emocjonalnoosobowościowymi częściej otrzymywali rentę (p < 0,001); f) udział w rehabilitacji późnej nie miał wpływu na zapotrzebowanie opiekuńcze (p > 0,05).