This copy is for personal use only - distribution prohibited.

Transkrypt

1 Zalecenia/Recommendations Parotidectomia jak ja to robię Parotidectomy How I Do It Ewa OsuchWójcikiewicz, Piotr Chęciński * Katedra i Klinika Otolaryngologii WUM, Kierownik: prof. dr hab. med. K. Niemczyk, Warszawa, Polska informacje o artykule Historia artykułu: Otrzymano: Zaakceptowano: Dostępne online: Słowa kluczowe: gruczoły ślinowe ślinianka przyuszna szkolenie Keywords: Salivary glands Parotid gland Training Wstęp Gruczoły ślinowe, które po raz pierwszy pojawiają się w rozwoju filogenetycznym dopiero u kręgowców, u ssaków osiągają pełny rozwój. Ich przekształcanie się w kolejnych etapach od całkowitego braku u ryb i waleni, poprzez ewolucję w kierunku gruczołów jadowych u niektórych gatunków gadów determinuje pojawienie się u uzębionych w pełni wykształconych, wszystkich, włącznie ze ślinianką przyuszną, gruczołów ślinowych. U człowieka występują one jako duże skupiska tkanki gruczołowej, zwane śliniankami, lub rozproszone są w błonie śluzowej górnych dróg pokarmowych i oddechowych (jama ustna, gardło, jama nosowa) w postaci drobnych gruczołów surowiczych, śluzowych lub polski przeglą d otorynolaryngologiczny 2 (2013) Dostępne online journal homepage: abstract Salivary glands tumors are mostly located in parotid gland. They require detailed medical imagining and surgical treatment. The authors of the one of the article from the series How I do it present indications and they describe the parotidectomy surgery technique meaning the removal of the parotid gland. They give special attention to the method of tissue dissection and identification of anatomical orientation points as well as facial nerve trunk and branches localization Polish Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved. mieszanych. Schorzenia ślinianek były rozpoznawane już przez Hipokratesa, zaś za początki ich leczenia chirurgicznego, głównie przyusznicy, uważa się lata świetności medycyny islamskiej i egipskiej za panowania faraonów. Jednak dopiero dokładne określenie w XVII wieku przez Thomasa Whartona i Nicolasa Stenoniusa (Nielsa Steensona) stosunków anatomicznych i topograficznych dużych gruczołów ślinowych pozwoliło na rozwinięcie i ulepszenie metod diagnostycznych i leczniczych tych narządów. Parotidektomia, czyli usunięcie ślinianki przyusznej, to metoda leczenia z wyboru wielu jednostek chorobowych przyusznicy, a niemal w każdym przypadku guza tego narządu to jedyna metoda zapewniająca wyleczenie. Guzy ślinianki przyusznej obejmują szeroką grupę schorzeń nowotworowych i nienowotworowych, prowadzących do ograniczonego lub * Autor do korespondecji: Katedra i Klinika Otolaryngologii WUM, ul. Banacha 1a, Warszawa, Polska. Tel.: +48 (22) ; fax: +48 (22) Adres piotrchecinski@tlen.pl (P. Chęciński) /$ see front matter 2013 Polish Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved.

2 94 rozlanego powiększenia gruczołu. Najistotniejsze z punktu widzenia klinicznego oraz rokowniczego jest jak najwcześniejsze rozpoznanie i leczenie zmian nowotworowych, które w obrębie przyusznicy charakteryzują się wyjątkowo zróżnicowaną budową histologiczną. Stanowią one około 3% wszystkich guzów zlokalizowanych w rejonie głowy i szyi, a ich przebieg kliniczny i rokowanie nie zawsze idą w parze z anatomopatologiczną oceną ich złośliwości. Cytując Ackermana i del Regato, można powiedzieć, że,,guzy gruczołów ślinowych są guzami, wśród których guzy łagodne są mniej łagodne niż zwykle, a guzy złośliwe są mniej złośliwe. Operacja Leczenie operacyjne guzów ślinianki przyusznej polega na: usunięciu części ślinianki (płata powierzchownego) parotidektomia częściowa (powierzchowna), usunięciu całej ślinianki (parotidektomia całkowita), usunięciu całej ślinianki wraz z resekcją nerwu twarzowego (parotidektomia radykalna). W tej ostatniej sytuacji ideałem jest jednoczesna rekonstrukcja nerwu przez zastosowanie zespolenia koniec do końca, przeszczepu autologicznego z użyciem nerwu usznego wielkiego lub nerwu łydkowego, zespolenia z innym nerwem ruchowym, np. nerwem podjęzykowym. Wybór metody odtwórczej zależy oczywiście od rozległości resekcji nerwu i możliwości technicznych zastosowania określonego sposobu rekonstrukcji. Wskazania do parotidektomii częściowej (powierzchownej): guzy łagodne w płacie powierzchownym przyusznicy, małe guzy T1 i T2, guzy złośliwe w płacie powierzchownym o małym stopniu złośliwości (np. lowgrade mucoepidermoid carcinoma, acinic cell carcinoma). Wskazania do parotidektomii całkowitej: guzy w płacie głębokim (łagodne i złośliwe), guzy obejmujące płat powierzchowny i głęboki (np. postać,,góry lodowej ), guzy o wysokim stopniu złośliwości, złośliwe guzy naciekające ramię żuchwy czy penetrujące do dołu podskroniowego, guzy płata głębokiego penetrujące do przestrzeni przygardłowej, wznowy gruczolaka wielopostaciowego. Wskazania do parotidectomii radykalnej: guzy złośliwe naciekające nerw twarzowy (ca adenoides cysticum szerzący się okołonerwowymi przestrzeniami limfatycznymi), porażenie nerwu twarzowego, występujące przed przystąpieniem do leczenia operacyjnego guza (jeśli czynność nerwu VII jest prawidłowa przed operacją, chirurg powinien dążyć do zachowania prawidłowej czynności nerwu po operacji, niezależnie od rozpoznania histopatologicznego). Przygotowanie do operacji Przed przystąpieniem do leczenia operacyjnego konieczna jest (w każdym przypadku!) dokładna diagnostyka obrazowa polski przeglą d otorynolaryngologiczny 2 (2013) guza; zawsze badanie ultrasonograficzne (najlepiej metodą Doppler Duplex), a w wybranych przypadkach badania z zastosowaniem tomografii komputerowej i/lub rezonansu magnetycznego. Badania te, określające wielkość guza, jego charakter (lity, naczyniowy, torbielowaty) oraz położenie (płat powierzchowny, głęboki), pozwalają również na ocenę jego penetracji do otaczających przestrzeni (dół podskroniowy, przestrzeń przygardłowa) lub naciekania okolicznych struktur (mięśnie z grupy żwaczy, żuchwa) (Ryc. 1 6). Niezwykle przydatnym badaniem, które może nam przybliżyć w trakcie diagnostyki przedoperacyjnej rozpoznanie histopatologiczne, a tym samym pozwolić na odpowiednie zaplanowanie leczenia chirurgicznego, jest biopsja aspiracyjna cienkoigłowa, najlepiej pod kontrolą USG. Według wielu autorów, zgodność badania cytologicznego materiału pobranego tą metodą z badaniem histopatologicznym [(Ryc._1)TD$FIG] Ryc. 1 Badanie USG ślinianki przyusznej z guzem Fig. 1 Ultrasonography examination of parotid gland with tumor [(Ryc._2)TD$FIG] Ryc. 2 Badanie USG ślinianki przyusznej z guzem, widoczne przepływy naczyniowe w obrębie guza Ryc. 2 Ultrasonography examination of parotid gland with tumor, visible blood vesels flows within the tumor

3 [(Ryc._3)TD$FIG] Ryc. 3 Badanie TK (przekrój osiowy) widoczny guz płata głębokiego penetrujący do przestrzeni przygardłowej Ryc. 3 CT Examination (axial section) visible tumor of the deep part of parotid gland penetrating to parapharyngeal space ostatecznego preparatu jest znaczna i wynosi 70 90% w zależności od charakteru zmiany (łagodna lub złośliwa). Ułożenie chorego Na plecach, z głową odchyloną w stronę przeciwną do operowanej, z odsłonięciem połowy twarzy i szyi od poziomu chrząstki tarczowatej do części wstępującej obrąbka oraz od linii pośrodkowej do tylnego brzegu mięśnia mostkowoobojczykowosutkowego; takie ułożenie zapewnia maksymalny wgląd w pole operacyjne oraz komfort operacji, [(Ryc._4)TD$FIG] Ryc. 4 Badanie TK (przekrój osiowy) obraz guza złośliwego przyusznicy Ryc. 4 CT Examination (axial section) image of the malignant tumor of parotid gland polski przeglą d otorynolaryngologiczny 2 (2013) [(Ryc._5)TD$FIG] Ryc. 5 Badanie MR (przekrój czołowy) obraz w sekwencji T2zależnej guza łagodnego przyusznicy Ryc. 5 MRI Examination (coronal section) image in the T2 reliant sequence parotid gland benign tumor a także możliwość bezpośredniej obserwacji mięśni mimicznych twarzy z ewentualnym umieszczeniem elektrod do monitorowania nerwu twarzowego. Cięcie skórne w kształcie litery,,s lub,,y (do przodu i do tyłu od skrawka), [(Ryc._6)TD$FIG] Ryc. 6 Badanie MR (przekrój osiowy) obraz w sekwencji T2zależnej guz złośliwego Ryc. 6 MRI Examination (axial section) image in the T2 reliant sequence malignant tumor

4 96 polski przegląd otorynolaryngologiczny 2 (2013) [(Ryc._9)TD$FIG] ibu tio np roh ibit ed. [(Ryc._7)TD$FIG] Ryc. 7 Ułożenie chorego i cięcie skórne Ryc. 7 Patient position and skin cuts nly eo us on al Ryc. 8 Wypreparowany przedni brzeg ślinianki Ryc. 8 Dissected front edge of parotid gland [(Ryc._10)TD$FIG] Etapy parotidektomii y is for pe rs zmodyfikowane cięcie Blaira, cięcie jak do operacji plastycznej. Polecane przez autorów jest cięcie skóry w kształcie,,rozciągniętej litery,,s, tuż przed małżowiną uszną przedłużone do dołu poniżej płatka, łukowato przebiegające wzdłuż przedniego brzegu mięśnia mostkowoobojczykowosutkowego (Ryc. 7). is c op odwarstwienie płata skórnego aż do przedniego brzegu ślinianki, najczęściej z poziomym ułożeniem nożyczek, a następnie ocena palpacyjna i wizualna stopnia uwolnienia przedniego brzegu gruczołu (Ryc. 8, 9), odpreparowanie tylnego brzegu ślinianki od chrząstki przewodu słuchowego zewnętrznego i przedniego brzegu mięśnia mostkowoobojczykowosutkowego; uwolniony płatek uszny należy odsunąć ku górze i ustabilizować go szwem pomocniczym; podczas odwarstwiania tylnego brzegu gruczołu od przedniego brzegu mięśnia należy zwrócić uwagę na nerw uszny wielki i w miarę możliwości zachować jego ciągłość (Ryc ), Th lokalizacja tylnego brzuśca mięśnia dwubrzuścowego i miejsca jego skrzyżowania z przednim brzegiem mięśnia mostkowoobojczykowosutkowego (Ryc. 13), identyfikacja i wypreparowanie pnia nerwu twarzowego i jego gałęzi, ze szczególnym zwróceniem uwagi na anatomiczne punkty orientacyjne: a) skrawek ucha dolna powierzchnia części chrzęstnej przewodu słuchowego zewnętrznego; pień nerwu zwykle jest położony ok. 1 cm poniżej szczytu skrawka, do przodu i do dołu od niego, b) szew bębenkowosutkowy lokalizacja pnia nerwu VII ok. 6 8 mm przyśrodkowo i poniżej szczytu wyrostka sutkowego w przestrzeni zawartej między tylnym brzuścem mięśnia dwubrzuścowego i przyczepem sutkowym mięśnia mostkowoobojczykowosutkowego (Ryc. 14). Układ gałęzi wychodzących ze splotu wewnątrzprzyuszniczego, popularnie zwanego gęsią stopką, może być bardzo różnorodny. Niezależnie od typu podziału, niemal zawsze występuje pięć gałęzi zmierzających do mięśni mimicznych twarzy, których układ można przyrównać do palców rozłożonej ręki. Są to: gałąź (lub gałęzie) skroniowa (e), jarzmowa (e), policzkowa (e), brzeżna żuchwy i szyi. Dwie ostatnie zwykle odchodzą od pnia jedną wspólną gałęzią określaną w piśmiennictwie jako gałąź dolna lub szyjnożuchwowa. d istr [(Ryc._8)TD$FIG] Ryc. 9 System SMAS Ryc. 9 SMAS system Ryc. 10 Dolna powierzchnia części chrzęstnej przewodu słuchowego zewnętrznego Ryc. 10 Bottom surface of the external auditory canal

5 ibu tio np roh ibit ed. [(Ryc._14)TD$FIG] Ryc. 14 Wypreparowany nerw twarzowy i anatomiczne punkty orientacyjne Ryc. 14 Dissected facial nerve and anatomical orientation points Opisywanych jest VI typów podziału nerwu, zaś najczęściej występuje typ II, w którym zwykle wyróżnia się: gałąź górną, która podzieli się na skroniową i jarzmową, gałąź środkową (policzkową) gałąź dolną, ze wspomnianym już podziałem na brzeżną żuchwy i gałąź szyi (Ryc. 15). Duże guzy nierzadko mogą zaburzać stosunki anatomiczne w tej okolicy i powodować, że identyfikacja poszczególnych gałęzi sprawia niemałe trudności. Należy więc pamiętać o innych poziomach położenia i przebiegu głównych gałęzi nerwu w różnych okolicach miąższu gruczołu. I tak: pień nerwu położony jest zwykle głęboko w miąższu ślinianki; gałąź jarzmowa przebiega w obrębie systemu SMAS (superficial musculoaponeurotic system), w warstwie włóknistomięśniowej, leżącej pomiędzy powięzią a tkanką podskórną; gałąź skroniowa leży zwykle poniżej mięśnia czołowego; gałąź policzkowa pomiędzy SMAS, mięśniem żwaczem i tłuszczem policzka zwykle ponad przewodem wyprowadzającym ślinianki, towarzysząc mu wzdłuż całego przebiegu; gałąź szyjnożuchwowa i brzeżna żuchwy pod mięśniem szerokim szyi, zwykle krzyżując się z żyłą zażuchwową lub żyłą uszną tylną. Uwidocznienie pnia i gałęzi eo nly [(Ryc._12)TD$FIG] on Ryc. 12 Widoczny nerw uszny wielki Ryc. 12 Visible great auricular nerve al us pe rs [(Ryc._13)TD$FIG] [(Ryc._15)TD$FIG] for d istr Ryc. 11 Wypreparowany przedni brzeg mięśnia mostkowoobojczykowosutkowego Ryc. 11 Dissected front edge of sternocleidomastoid muscle is c op y is Ryc. 13 Skrzyżowanie brzuśca tylnego mięśnia dwubrzuścowego i przedniego brzegu mięśnia mostkowoobojczykowosutkowego Ryc. 13 The crossing of the posterior part of the digastric muscle and front edge of sternocleidomastoid muscle Th 97 polski przegląd otorynolaryngologiczny 2 (2013) [(Ryc._1)TD$FIG] Ryc. 15 Wypreparowany pień nerwu twarzowego i jego główne gałęzie oraz żyła zażuchwowa Ryc. 15 Dissected facial nerve trunk and its main branches and retromandibular vain

6 98 nerwu twarzowego uzyskujemy przez preparowanie tkanek z ułożeniem narzędzi tuż nad włóknami nerwowymi, równolegle do nich. Pozostający miąższ gruczołu należy podwiązać, aby zapobiec w przyszłości gromadzeniu się wydzieliny w loży pooperacyjnej. W razie konieczności usunięcia płata głębokiego wypreparowany pień i gałęzie nerwu powinny być delikatnie, bez zbędnego napięcia, uniesione na,,lejcach gumowych, co pozwala na usunięcie pozostałego miąższu ślinianki. Należy również pamiętać w tej sytuacji o konieczności wypreparowania i podwiązania przewodu wyprowadzającego Stenona. Zakończenie operacji konieczne wykonanie dokładnej hemostazy w celu zapobiegnięcia krwawieniu czy ewentualnemu krwiakowi w loży pooperacyjnej (każda reoperacja zwiększa ryzyko porażenia nerwu twarzowego!), założenie drenażu (zwykle sączek gumowy, a nie drenaż ssący, który może powodować,,zassanie włókien nerwowych i stworzenie dogodnych warunków do uszkodzenia nerwu), szycie tkanki podskórnej i skóry oraz założenie opatrunku uciskowego. Powikłania po parotidektomii niedowład lub porażenie nerwu twarzowego, wynikające z jego uszkodzenia świadomego lub niezamierzonego, spowodowanego zbyt agresywnymi działaniami, a nawet banalnym ochłodzeniem nerwu po jego odsłonięciu, wczesne krwawienie lub krwiak w jamie pooperacyjnej, wymagające zawsze rewizji, przetoka ślinowa lub retencja wydzieliny w loży pooperacyjnej, wymagające zazwyczaj leczenia zachowawczego, zespół Łucji Frey. polski przeglą d otorynolaryngologiczny 2 (2013) Podsumowanie Chirurgia przyusznicy jest dziedziną trudną, wymagającą od operatora doskonałej znajomości anatomii topograficznej tego rejonu, sprawności manualnej, a niejednokrotnie, może przede wszystkim, wyjątkowej cierpliwości iopanowania.według większości autorów, sprowadza się ona, na dobrą sprawę, do chirurgii nerwu twarzowego, którego znajomość położenia i przebiegu jest warunkiem niezbędnym przed przystąpieniem do działań chirurgicznych w rejonie przyusznicy. Świadomość powikłań, włącznie z trwałym uszkodzeniem czynności mięśni mimicznych twarzy, powinna budzić respekt i szacunek dla tego niesłychanie ważnego, fascynującego, a jednocześnie,,kapryśnego nerwu. Wkład autorów/authors' contributions Według kolejności. Konflikt interesu/conflict of interest Nie występuje. Finansowanie/Financial support Nie występuje. Etyka/Ethics Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami Deklaracji Helsińskiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymi wymaganiami dla czasopism biomedycznych.