Chirurgiczne leczenie łagodnych nowotworów ślinianek przyusznych

Transkrypt

1 Czas. Stomatol., 2006, LIX, 3 Chirurgiczne leczenie łagodnych nowotworów ślinianek przyusznych Surgical treatment of benign parotid tumours Grzegorz Krzymański, Wojciech Domański, Janusz Przybysz, Barbara Brożyna, Tomasz Piętka, Barbara Biernacka Z Kliniki Chirurgii Twarzowo-Szczękowej Wojskowego Instytutu Medycznego Kierownik: prof. dr hab. n. med. G. Krzymański Streszczenie Cel pracy: klinicznie oceniono chirurgiczne metody leczenia łagodnych guzów przyusznych. Materiał i metody: leczono 184 chorych z łagodnymi nowotworami ślinianek przyusznych. W leczeniu zastosowano: wyłuszczenie guza, częściowe usunięcie powierzchownego płata przyusznicy, usunięcie całego płata powierzchownego, resekcję dolnego bieguna ślinianki oraz usunięcie całej ślinianki z zachowaniem nerwu twarzowego. W badaniu histopatologicznym usuniętych łagodnych guzów ślinianek przyusznych stwierdzono: 124 gruczolaki wielopostaciowe, 43 gruczolaki limfatyczne, 8 gruczolaków jednopostaciowych, 4 tłuszczaki, 4 benign lymphoepithelial lesion i 1 naczyniak krwionośny jamisty. Wszystkie gruczolaki wielopostaciowe leczono ograniczoną lub całkowitą parotidektomię. Wyniki: wznowa miejscowa guza wystąpiła u 3 chorych z gruczolakami wielopostaciowymi. Nie stwierdzono trwałych porażeń nerwu twarzowego. Przejściowe porażenie, dotyczące pojedynczych gałęzi nerwu twarzowego wystąpiło u 64 chorych a przejściowe, całkowite porażenie nerwu stwierdzono u 3 chorych. Większość częściowych porażeń nerwu twarzowego dotyczyła gałązki marginalnej nerwu twarzowego. Niedowłady i porażenia ustąpiły w większości przypadków w czasie do 3 miesięcy, a w 6 przypadkach przed upływem 12 miesięcy. Skargi na pocenie się skóry okolicy przedusznej w tracie spożywania posiłków (zespół potliwości smakowej Łucji Frey) zgłosiło 7 chorych. Wniosek: ograniczona parotidektomia ogranicza ryzyko uszkodzenia nerwu twarzowego oraz skraca czas zabiegu bez zwiększenia ryzyka wznowy procesu nowotworowego. Summary Aim of the study: Clinical assessment of the surgical methods of treatment of benign parotid tumors. Material and methods: A total of 184 patients were treated for benign parotid tumours. The surgical procedures included enucleations partial superficial parotidectomies, full superficial parotidectomies, parotidectomies of the lower end, and total parotidectomies with facial nerve retention. Histological examination of the resected specimens revealed pleomorphic adenoma in 124 patients, Whartin s tumor in 43, monomorphic adenoma in 8, lipoma in 4, benign lymphoepithelial lesion in 4, and hemangioma in 1 patient. All of pleomorphic adenomas were treated with superficial or total parotidectomies. Results: Three patients with pleomorphic adenoma developed local recurrence. None of the patients experienced permanent facial nerve palsy. The overall incidence of transient partial facial nerve dysfunction was present in 64 patients, and full transient facial nerve paralysis in 3 patients. Most of the temporary dysfunction concerned the marginal branch of the facial nerve. The facial dysfunction and paralysis resolved in most cases after 3 months, and in 6 cases before 12 months. The incidence of gustatory sweating during meals (Lucja Frey s syndrome) was reported by 7 patients. Conclusion: Partial parotidectomy has the advantage of reduced risk of damage to the facial nerve, and of reduced operating time with no apparent risk of recurrence of benign tumors. HASŁA INDEKSOWE: łagodne nowotwory ślinianek przyusznych, leczenie chirurgiczne, wyniki, powikłania KEYWORDS: benign tumours of parotid glands, surgical treatment, results, complications 197

2 G. Krzymański i in. Czas. Stomatol., Łagodne guzy ślinianek przyusznych stanowią blisko 85% wszystkich nowotworów tych gruczołów. Według klasyfikacji histologicznej ŚOZ opracowanej przez Thackraya i Batsakisa wśród guzów łagodnych ślinianek wyróżnia się dwie grupy nowotworów: guzy pochodzenia nabłonkowego gruczolaki oraz guzy nienabłonkowe wywodzące się z tkanki łącznej -tłuszczaki, naczyniaki itp. Grupa pierwsza obejmuje: gruczolaki wielopostaciowe (adenoma pleomorphum tumor mixtus) oraz gruczolaki jednopostaciowe, z których najczęściej występują gruczolaki limfatyczne (adenolymphoma guz Warthina) i gruczolaki kwasochłonne (adenoma oxyphilicum). Inne postacie gruczolaków (adenoma basocellulare, adenoma clarocellulare, adenoma sebaceum) spotykane są znacznie rzadziej (27). Gruczolaki ślinianek to guzy o typowych cechach klinicznych nowotworów łagodnych otorebkowane, o powolnym, rozprężającym wzroście, bez cech naciekania, nie dające przerzutów (23). Spośród nich wyróżniają się gruczolaki wielopostaciowe, które pomimo cech nowotworów łagodnych często dają wznowy po usunięciu poprzez wyłuszczenie (6, 8, 9, 15, 18, 20, 22, 23, 24, 25, 26, 28, 30). Wznowa po usunięciu gruczolaka wielopostaciowego występuje od kilku do nawet 40% przypadków (21). Występowanie wznowy tłumaczy się właściwościami torebki otaczającej guzy. Jest ona cienka, a miejscami może jej całkowicie brakować. Ponadto, często na powierzchni guzów stwierdza się obecność drobnych wypustek (pączków, guzków satelitarnych) sprzyjających powstawaniu wznowy (13, 23). Obecność gruczolaków wielopostaciowych w grupie nowotworów łagodnych sprawia, że są sprzeczne poglądy co do rodzaju i rozległości zabiegu chirurgicznego niezbędnego do usunięcia łagodnego guza ślinianki przyusznej. Propozycje leczenia tej grupy nowotworów obejmują zabiegi chirurgiczne od prostego wyłuszczenia guza do usunięcia całej ślinianki przyusznej z zachowaniem nerwu twarzowego (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 28, 29, 30, 31, 32). Cel pracy Celem pracy jest kliniczna analiza stosowanych w naszej klinice sposobów leczenia łagodnych guzów ślinianek przyusznych. Materiał i metody W latach w Klinice Chirurgii Twarzowo-Szczękowej WIM leczyliśmy 184 chorych z niezłośliwymi nowotworami ślinianek przyusznych. Wśród nich było 95 kobiet i 89 mężczyzn. Wiek chorych wahał się od 21 do 89 lat (średnio 47,3 lat). Rozpoznanie ustalano na podstawie badania klinicznego oraz badań dodatkowych, pośród których podstawową rolę odgrywało badanie ultrasonograficzne oraz biopsja cienkoigłowa. Większość guzów łagodnych była zlokalizowana w powierzchownym płacie ślinianki 164. W 14 przypadkach guzy zajmowały głęboki płat, a u 6 chorych guz obejmował zarówno powierzchowny, jak i głęboki płat rozsuwając gałęzie nerwu twarzowego. Z pośród 164 guzów zlokalizowanych w płacie powierzchownym, 98 zajmowało centralną część płata a 66 położonych było obwodowo. W leczeniu zastosowaliśmy: wyłuszczenie guza (27 chorych), resekcję dolnego bieguna ślinianki (41 chorych), częściowe usunięcie powierzchownego płata przyusznicy (43 chorych), usunięcie całego płata powierzchownego (53 chorych) oraz usunięcie całej ślinianki z zachowaniem nerwu twarzowego (20 osób). W badaniu histopatologicznym usuniętych łagodnych guzów ślinianek przyusznych stwierdzono: 124 gruczolaki wielopostaciowe, 43 gruczolaki limfatyczne, 8 gruczolaków jednopostaciowych, 4 tłuszczaki, 4 benign lymphoepithelial lesion i 1 naczyniak krwionośny jamisty. Zakres wykonanego zabiegu, a rozpoznanie histopatologiczne zestawiono w tabeli I. 198

3 2006, LIX, 3 Leczenie łagodnych nowotworów ślinianek Wyniki We wszystkich przypadkach gojenie ran przebiegało bez powikłań zapalnych. Nie stwierdzono trwałych porażeń nerwu twarzowego. Przejściowe porażenie, dotyczące pojedynczych gałęzi nerwu twarzowego wystąpiło u 64 chorych (33,7%), a przejściowe, całkowite porażenie nerwu stwierdzono u 3 chorych (1,6%). Większość częściowych porażeń nerwu twarzowego dotyczyła gałązki brzeżnej nerwu twarzowego. Niedowłady i porażenia ustąpiły w większości przypadków w czasie do 3 miesięcy, a w 6 przypadkach przed upływem 12 miesięcy. Zaburzenia czynności nerwu twarzowego występowały znacznie częściej po zabiegach wymagających wypreparowania wszystkich gałęzi nerwu twarzowego. W 7 przypadkach (3,8%) po usunięciu guza stwierdzono wyciek treści ślinowej z rany pooperacyjnej. U 4 chorych po podaniu leków zmniejszających wydzielanie śliny rany wygoiły się samoistnie. W pozostałych 3 przypadkach wytworzyła się przetoka ślinowa wymagająca wtórnego zabiegu jej zamknięcia. Skargi na pocenie się skóry okolicy przedusznej w trakcie spożywania posiłków (zespół potliwości smakowej Łucji Frey) zgłosiło 7 chorych (3,8%). Wznowa guza wystąpiła u 3 chorych z gruczolakami wielopostaciowymi, z których 2 leczono wcześniej w innych ośrodkach poprzez proste wyłuszczenie guza. We wszystkich przypadkach wznowy guza wykonano zabieg usunięcia całej ślinianki przyusznej z zachowaniem nerwu twarzowego. Omówienie wyników Poglądy na zasady chirurgicznego leczenia nowotworów łagodnych ślinianek przyusznych nie zostały do końca ujednolicone. W pierwszej połowie dwudziestego wieku wszystkie nowotwory łagodne ślinianek przyusznych leczono poprzez ich wyłuszczenie. Doniesienia dotyczące częstości występowania wznowy po usunięciu gruczolaka wielopostaciowego skłoniło chirurgów do stosowania bardziej radykalnych zabiegów chirurgicznych. Wprowadzone zostały metody uważane obecnie za standardowe, polegające na usuwaniu wraz z guzem całego płata powierzchownego lub usuwaniu całej ślinianki z zachowaniem nerwu twarzowego (5, 10, 12, 15, 16, 17, 22, 25, 28). Część chirurgów pragnąc zapobiec wznowie guza uważa, że najwłaściwszym sposobem postępowania chirurgicznego w leczeniu nowotworów łagodnych ślinianek przyusznych jest usunięcie całej ślinianki (6, 8, 9, 26). Rozpowszechnienie bardziej radykalnych technik chirurgicznych podniosło stopień trudności technicznych towarzyszących leczeniu łagodnych guzów ślinianek przyusznych. Niezbędna stała się umiejętność wypreparowania gałązek nerwu twarzowego i w razie potrzeby T a b e l a I. Zależność sposobu usunięcia guza od rozpoznania histopatologicznego Ogólna liczba niezłośliwych guzów ślinianek przyusznych 184 Rozpoznanie histopatologiczne Adenoma polymorphum 124 Adenoma monomorphum 8 Benign lymphoepithelial lesion 4 Adenolymphoma 21 Adenolymphoma 22 Lipoma 4 Hemangioma cavernosum 1 Rodzaj zabiegu Usunięcie całej ślinianki 20 Usunięcie całego płata powierzchownego 53 Resekcja dolnego bieguna ślinianki 41 Usunięcie części płata powierzchownego 43 Wyłuszczenie guza

4 G. Krzymański i in. Czas. Stomatol., ich rekonstrukcja przeszczepami autogennymi. Wprowadzeniu tych technik towarzyszył wzrost liczby powikłań związanych z uszkodzeniem poszczególnych gałęzi, a nawet całego pnia nerwu twarzowego (3, 7, 10, 14, 15, 31). Dodatkowo pojawiły się doniesienia o zwiększonej liczbie powikłań w postaci zespołu potliwości smakowej (3, 15, 30). W ostatnich latach można zaobserwować tendencję do ograniczania rozległości zabiegu przy usuwaniu gruczolaków wielopostaciowych. Wielu autorów poddaje w wątpliwość potrzebę usuwania całego płata ślinianki, w przypadku gdy gruczolak jest zlokalizowany w jego obwodowej części (2, 4, 7, 10, 13, 14, 18). W takich przypadkach usunięcie części płata powierzchownego z wypreparowaniem jedynie tej części gałęzi nerwu twarzowego, która przebiega w bezpośrednim sąsiedztwie guza, znacznie zmniejsza ryzyko ich uszkodzenia (7, 11, 18, 19). Doniesienia te spowodowały częściowy odwrót od najbardziej radykalnych propozycji leczenia. Pojawiły się prace przedstawiające możliwości ograniczenia rozległości resekowanego miąższu ślinianki bez zwiększenia ryzyka wznowy procesu nowotworowego (20, 29, 31, 32). W przypadku usuwania guzów zlokalizowanych w obwodowych częściach ślinianki, proponuje się wykonywanie zabiegów resekcji jedynie części płata (ograniczone usunięcie płata), a nawet usunięcie guza tylko z przylegającym do jego torebki miąższem ślinianki lumpectomy (2, 4, 7, 13, 14, 18, 19). Niektórzy autorzy, przy usuwaniu guzów zlokalizowanych w płacie głębokim wprowadzili pojęcie tzw. parotidektomii subtotalnej (15). Polega ona na usunięciu guza z pozostawieniem części miąższu ślinianki. Wprowadzone ograniczenia rozległości zabiegu chirurgicznego znacząco obniżyły liczbę powikłań towarzyszących usuwaniu łagodnych guzów ślinianek (7, 11, 18, 19). W naszym postępowaniu kierowaliśmy się przytoczonymi wyżej zasadami oszczędzania miąższu ślinianki i ograniczenia potrzeby preparowania wszystkich gałęzi nerwu twarzowego. Postępowanie takie pozwala zmniejszyć możliwość uszkodzenia nerwu twarzowego oraz skrócić czas zabiegu chirurgicznego przy ograniczonym ryzyku wznowy procesu nowotworowego. W leczeniu łagodnych nowotworów ślinianek przyjęliśmy następujące zasady: wszystkie gruczolaki wielopostaciowe leczymy usuwając guz wraz z otaczającym go miąższem ślinianki, wykonując zabiegi częściowego lub całkowitego usunięcia płata powierzchownego, a w przypadku lokalizacji guza w płacie głębokim całkowitego usunięcia ślinianki z zachowaniem nerwu twarzowego. Podobne postępowanie podejmujemy we wszystkich przypadkach, w których rozpoznanie wstępne budzi jakiekolwiek wątpliwości. W przypadku guza zlokalizowanego w dolnym biegunie gruczołu wykonujemy resekcję dolnego bieguna ślinianki, T a b e l a I I. Możliwości ograniczenia rozległości zabiegu chirurgicznego w zależności od lokalizacji gruczolaka wielopostaciowego Lokalizacja guza w śliniance przyusznej Lokalizacja guza w stosunku do pnia nerwu twarzowego Rodzaj zabiegu Płat powierzchowny centralnie usunięcie całego płata powierzchownego obwodowo usunięcie części płata powierzchownego lub resekcja bieguna ślinianki Płat głęboki centralnie usunięcie całej ślinianki Płat powierzchowny i głęboki Płat głęboki obwodowo usunięcie całej ślinianki lub resekcja dolnego bieguna ślinianki 200

5 2006, LIX, 3 Leczenie łagodnych nowotworów ślinianek w przypadkach wznowy gruczolaka wielopostaciowego leczenie polega na usunięciu nie tylko miąższu ślinianki, ale również blizn po uprzednio przebytych zabiegach, zabieg usunięcia guza ślinianki przyusznej poprzez jego wyłuszczenie wykonujemy jedynie w przypadkach guzów łagodnych pochodzenia nienabłonkowego oraz nie budzących wątpliwości rozpoznawczych gruczolaków limfatycznych (guzów Warthina). Uważamy, że w przypadku jakichkolwiek wątpliwości diagnostycznych, jedyną właściwą zasadą postępowania leczniczego jest usunięcie guza wraz z sąsiadującym z nim miąższem ślinianki, zaś zakres zabiegu zależy od lokalizacji nowotworu. Możliwości ograniczenia rozległości usuwanego wraz z guzem miąższu ślinianki zawiera tab. II. Przestrzeganie wyżej wymienionych zasad pozwala uzyskać wyniki leczenia porównywalne do wyników omówionych w piśmiennictwie (1, 3, 5, 8, 11, 12, 15, 16, 18, 32). Dotyczy to zarówno wznowy procesu nowotworowego, jak i liczby powikłań towarzyszących leczeniu chirurgicznemu. Wnioski 1. W leczeniu gruczolaków wielopostaciowych ślinianek przyusznych możliwe jest ograniczenie rozległości zabiegu chirurgicznego bez zwiększenia ryzyka wznowy guza. 2. W przypadkach innych łagodnych guzów ślinianek przyusznych szczególnie pochodzenia nienabłonkowego, dopuszczalnym leczeniem jest ich wyłuszczenie. 3. Guzy zlokalizowane w płacie głębokim ślinianki, a także wznowy gruczolaka wielopostaciowego wymagają usunięcia całej ślinianki z zachowaniem gałęzi nerwu twarzowego. Piśmiennictwo 1. Catania A., Falvo L., D Andrea V., Biancafarina A., De Stefano M., De Antoni E.: Parotid gland tumours. Our experience and a review of the literature. Chir. Ital., 2003, 55, 6, Comoretto R., Barzan L.: Benign parotid tumour enucleation-a reliable operation in selected cases. J. Laryngol. Otol., 1990, 04, 9, Corcione F., Califano L.: Treatment of parotid gland tumors. Int. Surg., 1990, 75, 3, Dallera P., Marchetti C., Campobassi A.: Local capsular dissection of parotid pleomorphic adenomas. Int. J. Oral Maxillofac. Surg., 1993, 22, 3, Debets J. M., Munting J. D.: Parotidectomy for parotid tumours: 19-year experience from the Netherlands. Br. J. Surg., 1992, 79, 11, Guntinas- Lichius O., Kick C., Klussmann J. P., Jungehuelsing M., Stennert E.: Pleomorphic adenoma of the parotid gland: a 13-year experience of consequent management by lateral or total parotidectomy. Eur. Arch. Otorhinolaryngol., 2004, 261, 3, Hancock B. D.: Clinically benign parotid tumours: local dissection as an alternative to superficial parotidectomy in selected cases. Ann R. Coll. Surg. Engl., 1999, 81, 5, Laccourreye H., Laccourreye O., Cauchois R., Jouffre V., Menard M., Brasnu D.: Total conservative parotidectomy for primary benign pleomorphic adenoma of the parotid gland: a 25-year experience with 229 patients. Laryngoscope. 1994, 104, 12, Laccourreye O., Brasnu D., Cauchoix R., Jouffre V., Naudo P., Laccourreye H.: Long-term results of total conservative parotidectomy for pleomorphic adenoma. Presse Med., 1995, 24, 33, Laskawi R., Schott T., Mirzaie-Petri M., Schroeder M.: Surgical management of pleomorphic adenomas of the parotid gland: a follow-up study of three methods. J. Oral Maxillofac. Surg., 1996, 54, 10, Leverstein H, van der Wal J. E., Tiwari R. M., van der Waal I., Snow G. B.: Surgical management of 246 previously untreated pleomorphic adenomas of the parotid gland. Br. J. Surg., 1997, 84, 3, Łazarczyk B., Chodynicki S., Rozanska- Kudelska M., Silko J.: Parotid gland tumor histopathologic picture and treatment. Otolaryngol. Pol., 1995, 49, 20, McGurk M., Renehan A., Gleave E. N., Hancock B. D.: Clinical significance of the tumour capsule in the treatment of parotid pleomorphic adenomas. Br. J. Surg., 1996, 83, 12, McGurk M., Thomas B. L., Renehan A. G.: Extracapsular dissection for clinically benign parotid lumps: reduced morbidity without oncological compromise. Br. J. Cancer. 2003, 89, 9, 201

6 G. Krzymański i in. Czas. Stomatol., Mehle M. E., Kraus D. H., Wood B. G., Benninger M. S., Eliachar I., Levine H. L., Tucker H. M., Lavertu P.: Facial nerve morbidity following parotid surgery for benign disease: the Cleveland Clinic Foundation experience. Laryngoscope. 1993, 103, 4, Modrzejewski M., Reron E., Trabka-Zawicki P., Strek P.: Facial nerve damage after parotid surgery in benign diseases. Otolaryngol. Pol., 1996, 50, 4, Osuch-Wojcikiewicz E., Janczewski G., Dobrzynski P., Checinski P., Bruzgielewicz A., Zawadzka R., Tomaszewska E., Bartoszewicz R.: Tumors of the parotid glands in the material of the Department of otolaryngology of the Medical Academy in Warsaw in Otolaryngol. Pol., 1999, 53, 4, O Brien C. J.: Current management of benign parotid tumors the role of limited superficial parotidectomy. Head Neck. 2003, 25, 11, Prichard A. J., Barton R. P., Narula A. A.: Complications of superficial parotidectomy versus extracapsular lumpectomy in the treatment of benign parotid lesions. J. R. Coll. Surg. Edinb., 1992, 37, 3, Rea J. L.: Partial parotidectomies: morbidity and benign tumor recurrence rates in a series of 94 cases. Laryngoscope. 2000, 110, 6, Renehan A., Gleave E. N., Mc Gurk M.: An analysis of the treatment of 114 patients with recurrent pleomorphic adenomas of the parotid glands. Am J. Surg., 1996, 172, 6, Rodriguez- Bigas M. A., Sako K., Razack M. S., Shedd D. P., Bakamjian V. Y.:Benign parotid tumors: a 24-year experience. J. Surg. Oncol., 1991, 46, 3, Sikorowa L., Meyza J. W.: Guzy ślinianek. PZWL. Warszawa 1989, Strek P., Reron E., Modrzejewski M., Trabka-Zawicki P., Olszewski E.: Analysis of causes of the parotid pleomorphic adenoma recurrence. Otolaryngol. Pol., 1998, 52, 4, Sungur N, Akan I. M., Ulusoy M. G., Ozdemir R., Kilinc H., Ortak T.: Clinicopathological evaluation of parotid gland tumors: a retrospective study. J. Craniofac. Surg., 2002, 13, 1, von Glass W., Pesch H. J., Braun R., Krause J.: Surgery of pleomorphic adenoma of the parotid gland. HNO, 1989, 37, 10, Van der Wal J. E., Leverstein H., Snow G. B., Kraaijenhagen H. A., van der Waal I.: Parotid gland tumors: histologic reevaluation and reclassification of 478 cases. Head Neck, 1998, 20, 3, Van Hee R., Misset M., Ysebaert D., Van de Heyning P., Koekelkoren E., Claes L., Van Laer C., Peeters L., Hintjens J., Van Elst F., Van Marck E., Bultinck J.: Surgical treatment of benign tumours of the salivary glands. Acta Chir. Belg., 1996, 96, 4, Wennmo C., Spandow O., Emgard P., Krouthen B.: Pleomorphic adenomas of the parotid gland: superficial parotidectomy or limited excision? J. Laryngol. Otol., 1988, 102, 7, Witt R. L.: The significance of the margin in parotid surgery for pleomorphic adenoma. Laryngoscope, 2002, 112, 12, Wennmo C., Spandow O., Emgard P., Krouthen B.: Pleomorphic adenomas of the parotid gland: superficial parotidectomy or limited excision? J. Laryngol. Otol., 1988, 102, 7, Yamashita T., Tomoda K., Kumazawa T.: The usefulness of partial parotidectomy for benign parotid gland tumors. A retrospective study of 306 cases. Acta Otolaryngol., 1993, 500, Otrzymano: dnia 6.XII.2005 r. Adres autorów: Warszawa 60 ul. Szaserów