Odrębności gruźlicy u dzieci. Teresa Bielecka Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego WUM

Transkrypt

1 Odrębności gruźlicy u dzieci Teresa Bielecka Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego WUM

2 Odrębności gruźlicy wieku dziecięcego Objawy i przebieg choroby Diagnostyka Leczenie Profilaktyka gruźlicy (BCG, po kontakcie z chorym)

3 Przyczyny odmiennego przebiegu gruźlicy u dzieci Niedojrzałość układu oddechowego i układu immunologicznego funny-pictures.picphotos.net

4 Immunologia gruźlicy medicinembbs.blogspot.com

5 Immunologia gruźlicy - ziarniniaki Front. Immunol., 07 January 2013

6 Ryzyko rozwoju aktywnej gruźlicy po zakażeniu

7 Gruźlica pierwotna Znacząco częściej w porównaniu z dorosłymi występują ciężkie postacie gruźlicy: GZOMR prosówka

8 Patogeneza gruźlicy Styczność Brak zakażenia Zakażenie (Gruźlica latentna) Gruźlica aktywna popierwotna Gruźlica aktywna pierwotna

9 Gruźlica pierwotna: limfadenopatia i z. Ghona geneticaysexologiaintegral.blogspot.com/2012/08/tuberculosis-en-lainfancia.html

10 Gruźlica węzłów tchawiczo-oskrzelowych z zaburzeniami wentylacji geneticaysexologiaintegral.blogspot.com/2012/08/tuberculosisen-la-infancia.html

11 Rozsiew odoskrzelowy i krwiopochodny geneticaysexologiaintegral.blogspot.com/2012/08/tuberculosisen-la-infancia.html

12 Postacie gruźlicy (dzieci starsze) geneticaysexologiaintegral.blogspot.com/2012/08/tuberculosis-en-lainfancia.html

13 Cechy gruźlicy pierwotnej Naciek zapalny o typie wysięku (zapalenie surowiczowłóknikowe) Skłonność do powiększania się węzłów chłonnych Gruźlica najczęściej skąpoprątkowa Niecharakterystyczne objawy: kaszel, stany podgorączkowe łagodny przebieg kliniczny,

14 Jak więc diagnozować gruźlicę u dzieci WYWIAD! RTG członków rodziny, dorosłych osób z bliskiego kontaktu!!! Typowe objawy: Kaszel, st. podgorączkowe Brak przyrostu masy ciała Nocne poty

15 Diagnostyka gruźlicy c.d. Badanie przedmiotowe OT, IGRA Badania obrazowe Badania bakteriologiczne Badanie hist-pat

16 Próba tuberkulinowa śródskórna iniekcja Po 72 h

17 Testy IGRA Wyizolowane antygeny M. tuberculosis - nieobecne u M. bovis BCG Kontrola ujemna i dodatnia Wyniki niezależne od szczepienia BCG Quantiferon TB Gold-in-Tube T-SPOT.TB www3.imperial.ac.uk

18 Porównanie OT IGRA Czułość 70-86% 56-90% Swoistość 56-92% % Metaanalizy i przeglądy systematyczne

19 Badania immunologiczne PTCHP 2013: IGRA u dorosłych i dzieci >5 r. ż < 5 r. ż OT i IGRA AAP: <5r.ż zaleca OT, dopuszcza IGRA

20 Badania radiologiczne

21 Badania radiologiczne

22 Badania radiologiczne

23 Metody pobierania materiałów do diagnostyki bakteriologicznej gruźlicy płuc: Popłuczyny żołądkowe Popłuczyny oskrzelowe, BAL Plwocina indukowana Aspirat nosowo-gardłowy string test youtube.com samumsf.org

24 Metody badań bakteriologicznych Bakterioskopia (10-15% ) Hodowla na podłożach stałych (Lowensteina- Jensena) do 12 tyg ( %) Hodowla w systemach płynnych -przyśpieszona (Bactec, MB-Bact, MGIT) do 8 tyg Sondy genetyczne (MTD, Probe-Tec, Amplicor MTB) 24-48h (czułość 44%) Nowe: LPA (INNO-Lipa Rif TB, Geno-Type MTBDR) Xpert MTB/RIF z oceną oporności na leki - 2h

25 WHO-NTP Management of tuberculosis in children 2014 Xpert MTB/RIF powinien być używany jako wyjściowy test u dzieci: podejrzanych o MDR TB lub ze współistniejącym zakażeniem HIV przy podejrzeniu gruźlicy OUN

26 Schematy leczenia (WHO 2014): Gruźlica płuc (BK-) Gruźlica węzłów chłonnych (wewnątrzklatkowych, obwodowych) INH+ RMP+PZA 2 m-ce INH+ RMP 4 m-ce

27 Leczenie c.d Ciężkie postacie gruźlicy płuc Gruźlica płuc BK+ Ciężkie postacie gruźlicy pozapłucnej ( z wyj. GZOMR i g. kostno-stawowej) Współistnienie zakażenia HIV 4 leki INH+RMP+PZA+EMB 2 m-ce INH+RMP 4 m-ce

28 Leczenie c.d. Gruźlica OUN Gruźlica kostno-stawowa 4 leki INH+RMP+PZA+EMB 2 m-ce INH+RMP 10 m-cy

29 Dawki leków u dzieci (WHO 2014) INH - 10 (7-15mg/kg - do 300mg/d) RMP 15 (10-20 mg/kg do 600mgd) PZA 35 (30-40mg/kg) EMB 20 (15-25mg/kg) Wit. B6 razem z INH u niedożywionych/hiv mg/d

30 Lepiej zapobiegać niż leczyć

31 Metody profilaktyki: BCG Diagnostyka dzieci z kontaktu z chorym prątkującym Leczenie profilaktyczne gruźlicy latentnej

32 BCG Chroni najmłodsze dzieci przed ciężkimi rozsianymi postaciami gruźlicy (prosówka i GZOMR) Zmniejsza ryzyko zakażenia prątkiem gruźlicy (o 27%) i progresję do aktywnej gruźlicy u dzieci (o 71%) (Effect of BCG vaccination against Mycobacterium tuberculosis infection in children: systematic review and metaanalysis) BMJ 2014;349:g4643

33 NOP 1. Miejscowe Owrzodzenie >10mm(1 rż), 20mm (>1r.ż) Ropień podskórny>10mm 2.Węzłowe Powiększenie węzłów chłonnych >10mm Powiększenie węzłów chłonnych z rozmiękaniem (punkcja + posiew)

34 Rozmiękający węzeł chłonny

35 1 dzień później

36 NOP c.d. 3. Zmiany odległe: zmiany skórne poza miejscem szczepienia, zapalenie kości 4.Uogólnione zakażenie BCG (rzadko, nawet klika lat po szczepieniu, zagrożenie życia!) PILNE WŁĄCZENIE LECZENIA (4-5 leków p/prątkowych z wyłączeniem PZA)

37 Diagnozowanie po kontakcie z chorym na gruźlicę Kontakt z chorym na gruźlicę płuc: 8 godz (dodatni rozmaz) 40 godz (dodatni posiew) Lub bliski twarzą w twarz krótkotrwały kontakt

38 Diagnozowanie po kontakcie z chorym na gruźlicę Jak najwcześniej badamy dzieci : <5 r. ż Z immunosupresją Zakażone HIV Przy ujemnych wynikach OT i IGRA, Prawidłowym RTG płuc leczenie prewencyjne (INH) i kontrola po 8 tygodniach receptyprintrepublika.pl

39 Diagnozowanie po kontakcie z chorym na gruźlicę Dzieci starsze, bez dodatkowych czynników ryzyka badamy 8 tyg. po kontakcie Dzieci i młodzież < 16 r.ż. po rozpoznaniu gruźlicy latentnej włączamy leczenie profilaktyczne

40 Leczenie gruźlicy latentnej Zalecenia PTCHP 2013/WHO2014: Izoniazyd przez 6 miesięcy 10(7-15)mg/kg/d nie więcej niż 300mg/d

41 Opis przypadku I 12-letnia dziewczynka, której ojciec zmarł przed 3 laty z powodu gruźlicy płuc od 3 m-cy nawracające stany gorączkowe, kaszel, utrata masy ciała 5kg Skierowana do Kliniki Endokrynologii z podejrzeniem jadłowstrętu psychicznego

42 Zaawansowana gruźlica płuc

43 Opis przypadku II Chłopiec 2 7/12 Ur. z C VIII, P VII CC w 28 Hbd 800g Matka w czasie ciąży leczona z powodu gruźlicy Nie szczepiony BCG III 2011 OT 19mm III 2013 guz w jamie brzusznej neuroblastoma?

44 Gruźlica kręgosłupa

45 Dziękuję za uwagę funny-pictures.picphotos.net/faces-2