Zapobieganie gruźlicy u osób po. Dr hab. n. med. Maria Korzeniewska- Koseła Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc

HTML
DOWNLOAD

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Zapobieganie gruźlicy u osób po. Dr hab. n. med. Maria Korzeniewska- Koseła Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc"

Michalina Matuszewska
8 lat temu
Przeglądów:

1 Zapobieganie gruźlicy u osób po przeszczepieniach narządów Dr hab. n. med. Maria Korzeniewska- Koseła Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc

2 Gruźlica u osób po przeszczepieniach narządów (solid organ transplant- SOT) i szpiku Ryzyko zależy od rozpowszechnienia gruźlicy w populacji X częstsze niż w populacji ogólnej (przeszczepienie szpiku- 2 X częściej Często kończy się śmiercią osób po transplantacji (SOT: umieralność w przebiegu TB 30%, z powodu TB 20%) Zwiększa ryzyko odrzucenia przeszczepu Med Prakt. 2013, 2 (264), 64-69; Curr Opin Infect Dis. 2014, 27,

częściej Często kończy się śmiercią osób po transplantacji (SOT: umieralność w przebiegu TB 30%, z powodu TB

3 Gruźlica u osób przeszczepieniach narządów i szpiku Jest wynikiem: A) reaktywacji utajonego zakażenia prątkiem gruźlicy (UZPG) B) przeniesienia UZPG od dawcy (żywego lub zmarłego) i reaktywacja C) zakażenia de novo po przeszczepieniu D) transplantacji z przyczyn nagłych u chorego na gruźlicę, np. przeszczepienie wątroby uszkodzonej przez leki przeciwprątkowe Med Prakt. 2013, 2 (264), 64-69

reaktywacja C) zakażenia de novo po przeszczepieniu D) transplantacji z przyczyn nagłych u

4 Gruźlica u osób po przeszczepieniach narządów i szpiku występuje zwykle w ciągu 6 miesięcy po przeszczepieniu najczęstsza gruźlica płuc (51%); pozapłucna (16%); rozsiew (33%). często dominują objawy systemowe: 1. Gorączka może być jedynym objawem! 2. poty nocne, 3. spadek masy ciała możliwy gwałtowny przebieg sepsa gruźlicza zmiany radiologiczne nietypowe Med Prakt. 2013, 2 (264), 64-69

często dominują objawy systemowe: 1. Gorączka może być jedynym objawem! 2. poty nocne, 3.

5 Postępowanie przed transplantacją 1. wywiady gruźlica w przeszłości, kontakt z chorym na gruźlicę, wynik PT lub testu IGRA z przeszłości 2. badanie radiologiczne klatki piersiowej, w części przypadków także CT czy są zmiany wskazujące na aktywną gruźlicę? czy są zmiany pogruźlicze? 3. badanie wykrywające UZPG Med Prakt. 2013, 2 (264), 64-69

6 Jak wykrywać UZPG u osób oczekujących na transplantację narządu lub szpiku Test IGRA (wg. ekspertów to lepszy wybór niż PT) QuantiFERON-TB Gold lub T-SPOT.TB (nie wykazano przewagi jednego z testów) Test IGRA plus próba tuberkulinowa postępowanie zalecane u dzieci bez dowodów, że zapewnia lepszą ochronę Med Prakt. 2013, 2 (264), 64-69

TB (nie wykazano przewagi jednego z testów) Test IGRA plus próba tuberkulinowa

7 Wskazania do chemioprofilaktyki gruźlicy u biorców przeszczepów Dodatni wynik IGRA (lub PT) oraz bez względu na wynik IGRA/PT 1. niedawny kontakt z prątkującym chorym na gruźlicę, 2. gruźlica w przeszłości nie leczona lub leczenie nie należyte 3. zmiany pogruźlicze w płucach z. włókniste, zwapnienia, zgrubienia opłucnej 4. dodatni wynik próby tuberkulinowej lub testu IGRA w przeszłości 5. pochodzenie z kraju o dużej zapadalności na gruźlicę ( 100 na ) Med Prakt. 2013, 2 (264), 64-69

gruźlica w przeszłości nie leczona lub leczenie nie należyte 3. zmiany pogruźlicze w płucach z.

8 Kiedy można rozpocząć leczenie UZPG (chemioprofilaktyka)? Warunek staranne wykluczenie aktywnej gruźlicy (groźba lekooporności!) Bez objawów gruźlicy Bez zmian radiologicznych wskazujących na możliwość gruźlicy Ujemne posiewy plwociny u osób ze zmianami pogruźliczymi BMC Infect Dis.2012,12,

) Bez objawów gruźlicy Bez zmian radiologicznych wskazujących na możliwość

9 Kiedy rozpocząć chemioprofilaktykę? Przed czy po transplantacji? działania różne opinie, różne Chemioprofilaktyka przed przeszczepieniem bez kłopotu z interakcjami leków można ją przerwać na czas transplantacji i kontynuować, gdy chory osiągnie stan stabilny ale przerwa > 2 miesiące ponowne badanie biorcy, czy nie ma aktywnej gruźlicy Po- działanie w największej imunosupresjii Med Prakt. 2013, 2 (264), 64-69

leków można ją przerwać na czas transplantacji i kontynuować, gdy chory osiągnie stan stabilny ale

10 Leki stosowane w chemioprofilaktyce Izoniazyd 9 mies Izoniazyd plus ryfampicyna 3 mies Ryfampicyna 4 mies Fluorochinolon (lewo, moksyfloksacyna) Optymalna długość leczenia FCh? nieznana Może 9 mies.? siła działania= izoniazydowi (opinia ekspertów ds. przeszczepień, w innych sytuacjach nie stosowana) Med Prakt. 2013, 2 (264), 64-69

11 Ryfampicyna Cyklosporyna A (IK) Takrolimus Syrolimus Ewerolimus Problemy z ryfampicyną u osób po przeszczepieniach silne działanie indukujące CYP3A4 zwiększa metabolizm i obniża stężenia leków stosowanych po transplantacjach (IK) Glikokortykosteroidy Ryfabutyna ww działanie słabsze Mykofenolan mofetylu Curr Opin Infect Dis. 2014, 27,

metabolizm i obniża stężenia leków stosowanych po transplantacjach (IK)

12 Wpływ ryfampicyny na dawkowanie inhibitorów kalcyneuryny (IK) Podanie ryfampicyny ( lub ryfabutyny) 1. Należy zwiększyć od 3 do 5 X dawkę IK 2. Następnie ustalanie dawek IK zależnie od ich stężeń we krwi Odstawienie ryfamycyny 1. Powrót do wyjściowej dawki IK; monitorowanie stężeń Kortykosteroidy zwiększenie dawki o 50% Med Prakt. 2013, 2 (264), 64-69

Następnie ustalanie dawek IK zależnie od ich stężeń we krwi Odstawienie ryfamycyny 1.

13 Zapobieganie transmisjii zakażenia M. tuberculosis od dawcy Chorzy na gruźlicę nie mogą być dawcami Jeśli wiadomo, ze dawca miał IGRA lub OT (+) Przeszczepienie płuc chemioprofilaktyka biorcy Inne narządy skuteczność chemioprofilaktyki wątpliwa Chemioprofilaktyka u żywych dawców wątpliwe (Med Prakt. 2013, 2 (264), 64-69) korzyści

dawca miał IGRA lub OT (+) Przeszczepienie płuc chemioprofilaktyka biorcy Inne

14 Leczenie aktywnej gruźlicy u biorców narządów 1. Standardowe schematy leczenia (możliwe zastąpienie ryfampicyny przez ryfabutynę) 2. Schemat bez ryfamycyn INH+EMB+PZA/2 mies. INH+EMB/16 mies. 3. Schemat bez ryfamycyn (zwykle przejściowo, w oczekiwaniu na poprawę funkcji wątroby) EMB + fluorochinolon (lewo/moksyfloksacyna 4. Inne skuteczne zestawy: EMB, FLCh, cykloseryna do 24 mies. (ew. wstępnie SM) Med Prakt. 2013, 2 (264), 64-69; Curr Opin Infect Dis. 2014, 27,

Schemat bez ryfamycyn INH+EMB+PZA/2 mies. INH+EMB/16 mies. 3.

15 Powikłania leczenia gruźlicy u osób po przeszczepieniu narządu IRIS-zespół zapalny w przebiegu powrotu prawidłowej odpowiedzi immunologicznej pierwsze 3 mies. leczenia p- prątkowego Prątki gruźlicy pobudzają komórki Th2 i Tregs działające immunosupresyjnie Reakcje paradoksalne: powrót gorączki; płynu w jamie opłucnowej; węzłów chłonnych, nowe nacieki i jamy; gruźliczaków Zespół aktywacji makrofagów gorączka, pancytopenia Med Prakt. 2013, 2 (264), 64-69

leczenia p- prątkowego Prątki gruźlicy pobudzają komórki Th2 i Tregs działające immunosupresyjnie Reakcje

16 Kiedy można dokonać transplantacji u osób, u których gruźlicę wykryto w czasie oczekiwania na przeszczepienie Optymalny czas transplantacji leczenia przeciwprątkowego Dopuszczalny czas transplantacji intensywnej fazy leczenia po zakończeniu po zakończeniu Przypadki nagłe przeciwprątkowego w każdym momencie leczenia Med Prakt. 2013, 2 (264), 64-69

przeciwprątkowego Dopuszczalny czas transplantacji intensywnej fazy leczenia po

Podobne dokumenty

Problemy przedstawione w prezentowanym przypadku: Odstawienie immunosupresji Przewlekłe odrzucanie Zwiększona immunosupresja Zakażenie

Problemy przedstawione w prezentowanym przypadku: Odstawienie immunosupresji Przewlekłe odrzucanie Zwiększona immunosupresja Zakażenie Pytania Co było przyczyną zgonu dziecka? 1. Odstawienie leków przez