WNIOSEK O UDZIELENIE POŻYCZKI/LINI POŻYCZKOWEJ

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "WNIOSEK O UDZIELENIE POŻYCZKI/LINI POŻYCZKOWEJ"

Stanisława Martyna Muszyńska
6 lat temu
Przeglądów:

1 I. Dane Wnioskodawcy Wypełnia Wnioskodawca Wypełnia przedstawiciel FPP GRANT Sp. z o.o. 1. Imię i Nazwisko 4. Numer wniosku Miejscowość złożenia wniosku Data złożenia wniosku Adres korespondencyjny Imię i Nazwisko osoby przyjmującej wniosek II. Podstawowe dane przedsiębiorcy 7. Imię i Nazwisko / nazwa przedsiębiorcy 8. NIP REGON Adres (ulica, kod, miasto) 11. KRS Adres korespondencyjny (jeżeli jest inny niż rejestrowy) 13. PKD Aktualna forma prawna Data rozpoczęcia działalności 16. Liczba zatrudnionych osób Opis prowadzonej działalności Telefon stacjonarny Telefon komórkowy Nazwa banku i numer konta Dane osoby kontaktowej Imię i nazwisko Telefon strona 1/6

2 III. Osoby uprawnione do reprezentowania Przedsiębiorstwa 23. Imię i Nazwisko 24. Adres zameldowania (ulica, kod, miasto) Seria i numer dowodu osobistego 26. Numer PESEL 27. Stan cywilny Pełniona funkcja (zaznaczyć właściwe) właściciel członek zarządu prokurent pełnomocnik zarządu 29. Imię i Nazwisko 30. Adres zameldowania (ulica, kod, miasto) Seria i numer dowodu osobistego 32. Numer PESEL 33. Stan cywilny Pełniona funkcja (zaznaczyć właściwe) właściciel członek zarządu prokurent pełnomocnik zarządu IV. Parametry pożyczki/lini pożyczkowej 35. Parametry pożyczki/linii pożyczkowej Cel finansowania Wartość finansowania Okres finansowania Liczba transz i daty wpłaty Sposób spłaty Karencja strona 2/6

3 V. Dane finansowe Przedsiębiorstwa 36. Rok obrachunkowy 37. Liczba miesięcy obrachunkowych Przychody (w tys. PLN) Koszty (w tys. PLN) 40. Dochód (w tys. PLN) 41. Sposób prowadzenia księgowości we własnym zakresie Dane teleadresowe biura rachunkowego przez zewnętrzne biuro rachunkowe Forma prowadzenia księgowości pełna księgowość książka przychodów i rozchodów ryczałt ewid. karta podatkowa VI. Majątek trwały Przedsiębiorstwa Rodzaj Forma prawna władania Szacunkowa wartość rynkowa w przypadku własności i rok budowy Ubezpieczenie Ustanowiony zastaw lub przewłaszczenie strona 3/6

4 VI. Zobowiązania 43. Zobowiązania / złożone wnioski w innych instytucjach finansowych Nazwa instytucji Rodzaj finansowania/ zobowiązania Kwota udzielonego lub wnioskowanego finansowania/ zobowiązania Przeznaczenie finansowania Okres trwania finansowania Rodzaj ustanowionego zabezpieczenia VII. Plan przedsięwzięcia i planowane zakupy/koszty przedsięwzięcia strona 4/6

5 IX. Proponowane zabezpieczenia Rodzaj zabezpieczenia Wartość w zł X. Załączone dokumenty XI. Oświadczenie 1. Niniejszym jako Wnioskodawca oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez FPP GRANT Sp. z o.o. zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.), tj. ewidencjonowania, przechowywania oraz opracowania w zakresie wynikającym z niniejszej umowy oraz potrzeb Funduszu. 2. Administrator danych FPP GRANT Sp. z o.o. z siedzibą we Wrocławiu przy ulicy Św. Mikołaja 19, informuje, że zgodnie z art. 24 ust.1 pkt 3 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.), przysługuje Pani/Panu prawo wglądu i modyfikacji danych osobowych. 3. Oświadczam, że nie pozostaję w stanie upadłości, pod zarządem komisarycznym, lub nie znajduję się w toku likwidacji, postępowania upadłościowego lub postępowania układowego z wierzycielami oraz nie jestem w trudnej sytuacji, w rozumieniu Wytycznych Wspólnoty dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji przedsiębiorstw w trudnej sytuacji (Dz. Urz. WE C 244/2 z ). strona 5/6

6 44. Data i czytelny podpis Wnioskodawcy 45. Pieczęć firmowa XII. Przyjęcie wniosku 46. Imię i nazwisko, czytelny podpis przyjmującego wniosek 47. Pieczęć firmowa strona 6/6

Podobne dokumenty

WNIOSEK O UDZIELENIE POŻYCZKI Z FUNDUSZU POŻYCZKOWEGO ECDF DLA WOJEWÓDZTWA LUBUSKIEGO

WNIOSEK O UDZIELENIE POŻYCZKI Z FUNDUSZU POŻYCZKOWEGO ECDF DLA WOJEWÓDZTWA LUBUSKIEGO Wypełnia ECDF Data wpływu Numer wniosku Uwaga: */ niepotrzebne skreślić, I. DANE WNIOSKODAWCY: NAZWA/IMIĘ I NAZWISKO*: