3. Telefon: fax: REGON NIP.

Transkrypt

1 ... (pieczęć firmowa Wnioskodawcy) (miejscowość, data) Powiatowy Urząd Pracy w Sztumie z/s w Dzierzgoniu ul. Zawadzkiego Dzierzgoń WNIOSEK o zawarcie umowy o refundację pracodawcy lub przedsiębiorcy przez okres 12 miesięcy części kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenie społeczne skierowanych bezrobotnych do 30 roku życia na zasadach określonych w art. 150f ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t. j. Dz. U. z 2017r. poz ) A. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY 1. Nazwa wnioskodawcy 2. Adres wnioskodawcy 3. Telefon: fax: REGON NIP. 6. Forma prawna prowadzonej działalności: 7. PKD Stopa procentowa składki na ubezpieczenie wypadkowe 9. Nazwa banku i numer rachunku bankowego pracodawcy 10. Osoba/ osoby uprawniona/ne do reprezentacji i podpisania wnioskowanej umowy (zgodnie z dokumentem rejestrowym lub załączonym pełnomocnictwem) imię i nazwisko... stanowisko służbowe... imię i nazwisko... stanowisko służbowe Osoba wyznaczona do kontaktu z Urzędem: imię i nazwisko... stanowisko... telefon/fax..., Forma opodatkowania: Wielkość przedsiębiorstwa: mikro małe średnie inne (jakie?) (znakiem X zaznaczyć wybraną wielkość) 1

2 14. Liczba zatrudnionych pracowników w dniu składania wniosku wynosi. W tym w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy. Liczba zatrudnionych pracowników 1 l.p. Miesiąc, rok na czas nieokreślony na czas określony ogółem W tym w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy W przypadku spadku zatrudnienia w ww. okresie prosimy o podanie przyczyny: B. DANE DOTYCZĄCE ORGANIZOWANEGO MIEJSCA ZATRUDNIENIA BEZROBOTNYCH 1. Wnioskowana liczba bezrobotnych przewidzianych do zatrudnienia Pożądane kwalifikacje: poziom wykształcenia / kierunek.. dodatkowe wymagania Stanowiska pracy przewidziane dla bezrobotnych: nazwa stanowiska (zgodna z obowiązującą klasyfikacją zawodów i specjalności).. liczba osób nazwa stanowiska (zgodna z obowiązującą klasyfikacją zawodów i specjalności).. liczba osób 4. Zakres obowiązków (rodzaj prac/czynności wykonywanych na stanowiskach): 5. Miejsce zatrudnienia bezrobotnego (-ych) 1 pracownik osoba zatrudniona w rozumieniu przepisów Kodeksu Pracy 2

3 6. Proponowane wynagrodzenie (brutto).. zł/m-c. 7. Wnioskowana wysokość refundacji wynagrodzenia (brutto)... zł/m-c. plus obowiązkowe składki na ubezpieczenie społeczne.... zł/m-c. 8. Termin wypłaty wynagrodzenia: do ostatniego dnia miesiąca za miesiąc bieżący, do 10 dnia miesiąca, za miesiąc poprzedni. (znakiem X zaznaczyć wybrany termin) 9. Godziny pracy /zmianowość/ od do / / 10.Proponowany okres zatrudnienia:... ( od dnia - do dnia ) (data) (podpis i pieczątka wnioskodawcy) C. OŚWIADCZENIA PRACODAWCY Zgodnie z art Kodeksu postępowania administracyjnego, uprzedzony o odpowiedzialności karnej art Kodeksu karnego za fałszywe zeznania, oświadczam w imieniu swoim lub podmiotu, który reprezentuję, że: 1. Zalegam/ nie zalegam* z opłacaniem: danin publicznoprawnych (np. podatki, opłaty lokalne), składek na ubezpieczenie społeczne, składek na ubezpieczenie zdrowotne, składek na Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych. 2. Podmiot, który reprezentuję, był/ nie był* karany lub skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie przepisów prawa pracy oraz jest/ nie jest* objęty postępowaniem dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy. 3. W okresie 6 m-cy przed dniem złożenia wniosku u Wnioskodawcy nastąpiło / nie nastąpiło zmniejszenie zatrudnienia z przyczyn dotyczących zakładu pracy. 4. Pracodawca: spełnia / nie spełnia / nie dotyczy* warunki / ów rozporządzenia Komisji (WE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z r.), spełnia / nie spełnia / nie dotyczy* warunki / ów rozporządzenia Komisji (WE) Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z r.), spełnia / nie spełnia / nie dotyczy* warunki / ów rozporządzenia Komisji (UE) nr 717/2014 z dnia 27 czerwca 2014r.w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. UE L 190 z r.). 5. Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych dotyczących podmiotu, który reprezentuję, przez Powiatowy Urząd Pracy w Sztumie z/s w Dzierzgoniu, dla celów związanych z rozpatrywaniem wniosku oraz realizacją umowy, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych. 6. Zobowiązuję się do poinformowania w dniu podpisania umowy o otrzymanej pomocy de minimis, w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy z Powiatowym Urzędem Pracy w Sztumie z/s w Dzierzgoniu. (data).. ( podpis i pieczątka wnioskodawcy) 2 Art Kodeksu Karnego stanowi: Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. *Niepotrzebne skreślić 3

4 D. WYMAGANE ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU 1. Załącznik nr 1 - Oświadczenie o wielkości pomocy de minimis otrzymanej przez podmiot w roku, w którym ubiega się o pomoc oraz w ciągu 2 poprzedzających go latach; 2. Załącznik nr 2 - Upoważnienie do wystąpienia do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej SA dotyczy osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą; 3. Załącznik nr 3 Deklaracja zatrudnienia; 4. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis wzór formularza sporządzony na podstawie Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia r., zmieniającego rozporządzenie w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis, Dz. U. z 2014 r., poz. 1543); 5. Kopia umowy spółki, w przypadku gdy Wnioskodawca jest spółką cywilną; 6. Pełnomocnictwo notarialne lub inny równoważny dokument w przypadku, gdy Wnioskodawca wyznacza do podpisania umowy inną osobę i nie wynika to z dokumentów rejestrowych Wnioskodawcy; 7. Formularz krajowej oferty pracy; 8. Inne dokumenty na żądanie Powiatowego Urzędu Pracy. 4

5 Załącznik nr 1 OŚWIADCZENIE O WIELKOŚCI POMOCY DE MINIMIS OTRZYMANEJ PRZEZ PODMIOT W ROKU, W KTÓRYM UBIEGA SIĘ O POMOC ORAZ W CIĄGU 2 POPRZEDZAJĄCYCH GO LAT A. Informacje dotyczące podmiotu 1. Pełna nazwa podmiotu: 2. Adres lub siedziba: Województwo: Powiat: Gmina: Miejscowość: Ulica: nr domu: 3. Numer identyfikacyjny REGON: 4.Numer identyfikacji podatkowej (NIP): 5. PKD 2007: 6. Forma prawna podmiotu : B. Na podstawie art. 37 ust. 1 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 roku o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (tekst jedn. Dz. U. z 2007r. Nr 59, poz. 404, z późn. zm.): Oświadczam, iż w okresie od dnia. do dnia podmiot, który reprezentuję otrzymał / nie otrzymał* pomoc de minimis. W przypadku otrzymania pomocy de minimis we wskazanym wyżej okresie należy: dołączyć wszystkie zaświadczenia o otrzymanej pomocy de minimis lub wskazać łączną wysokość otrzymanej pomocy de minimis: o w złotych:... (słownie:...), o równowartość w euro:... (słownie:...). C. Dane osoby upoważnionej do udzielania informacji:... (imię i nazwisko, stanowisko służbowe) (podpis podmiotu lub osób uprawnionych do reprezentowania podmiotu) 5

6 * niepotrzebne skreślić Załącznik nr 2... (imię i nazwisko) (miejscowość i data)..... (adres zamieszkania).. (PESEL osoby fizycznej prowadzącej działalność gospodarczą) UPOWAŻNIENIE Ja, niżej podpisany/a upoważniam: POWIATOWY URZĄD PRACY w Sztumie z/s w Dzierzgoniu Dzierzgoń, ul. Al. Zawadzkiego 11 do wystąpienia do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej SA o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących mojej osoby.. (czytelny podpis osoby składającej oświadczenie) 6

7 Załącznik nr 3 Deklaracja zatrudnienia Zobowiązuję / nie zobowiązuję* się po zakończeniu umowy o refundację pracodawcy lub przedsiębiorcy części kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenie społeczne skierowanych bezrobotnych do 30 roku życia do zatrudnienia...osoby/osób, w tym: w wymiarze (niemniej jednak niż w połowie wymiaru czasu pracy), 3, 3 pełnych miesięcy, kres minimum w terminie nie dłuższym niż 14 dni kalendarzowych od dnia zakończenia umowy o refundację pracodawcy lub przedsiębiorcy części kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenie społeczne skierowanych bezrobotnych do 30 roku życia, jak również odprowadzić od zawartych umów składki zdrowotne i ubezpieczeniowe zgodnie z krajowym prawodawstwem. Oświadczam, iż zostałem/łam poinformowany/na, iż w przypadku podjęcia z osobą bezrobotną współpracy na podstawie umowy cywilno prawnej wartość umowy musi być równa lub wyższa trzykrotności minimalnego wynagrodzenia za pracę obowiązującego w danym roku kalendarzowym ustalonego na podstawie przepisów o minimalnym wynagrodzeniu za pracę 4. Ponadto zobowiązuję się dostarczyć do urzędu dokumenty potwierdzające zatrudnienie w terminie 7 dni kalendarzowych od dnia podpisania umowy. Jestem świadomy/a, że za niewywiązanie się z deklaracji zatrudnienia osoby/osób bezrobotnej/bezrobotnych, będę objęty/a karencją w zakresie możliwości korzystania z form wsparcia realizowanych przez PUP, przez okres 2 lat.... (data, podpis) 3 przez 3 miesiące należy rozumieć okres co najmniej 90 dni kalendarzowych; 4 miesięczne wynagrodzenie w ramach umowy cywilnoprawnej musi odpowiadać co najmniej minimalnemu wynagrodzeniu za pracę ustalanemu na podstawie przepisów o minimalnym wynagrodzeniu za pracę. Zatem, w przypadku, gdy umowa cywilnoprawna zostanie zawarta na okres powyżej trzech miesięcy, kwota wynagrodzenia musi być proporcjonalna do okresu zawartej umowy (np. wartość umowy zawartej na cztery miesiące musi być równa lub wyższa od czterokrotności minimalnego wynagrodzenia za pracę ustalanego na podstawie przepisów o minimalnym wynagrodzeniu za pracę); * niepotrzebne skreślić 7