WNIOSEK O ZORGANIZOWANIE SZKOLENIA NA PODSTAWIE TRÓJSTRONNEJ UMOWY SZKOLENIOWEJ

Transkrypt

1 Załącznik Nr 8 do Zarządzenia Nr 6/2016 Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Dąbrowie Tarnowskiej z dnia r... /pieczęć firmowa pracodawcy/.. /miejscowość, data/ Nr wniosku.. WNIOSEK O ZORGANIZOWANIE SZKOLENIA NA PODSTAWIE TRÓJSTRONNEJ UMOWY SZKOLENIOWEJ Na zasadach określonych w art. 40 ust. 2 e-g ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudniania i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2015 r., poz. 149 z późn. zm.) oraz rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 14 maja 2014 r. w sprawie szczegółowych warunków realizacji oraz trybu i sposobów prowadzenia usług rynku pracy (Dz. U. z 2014 r. poz. 667). I. DANE PRACODAWCY: 1. Nazwa Pracodawcy: 2. Adres siedziby Pracodawcy: 3. Miejsce prowadzenia działalności:.. 4. Oznaczenie przeważającego rodzaju prowadzonej działalności gospodarczej według PKD.. 5. Forma prawna wnioskodawcy: Tel., fax, NIP REGON (jeżeli został nadany) 8. Numer PESEL ( w przypadku osoby fizycznej).. 9. Liczba zatrudnionych pracowników: Imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe osoby upoważnionej do podpisywania umowy:

2 11. Imię i nazwisko, zajmowane stanowisko osoby upoważnionej przez Pracodawcę do kontaktów z Urzędem Pracy w Dąbrowie Tarnowskiej.. telefon: Wnioskuję o zawarcie trójstronnej umowy szkoleniowej i skierowania osoby/osób bezrobotnych w ilości: na szkolenie pn.. II. DANE DOTYCZĄCE WYMAGAŃ KANDYDATÓW NA SZKOLENIE: 1. Pożądany poziom i rodzaj wykształcenia lub kwalifikacji kandydatów na szkolenie: 2. Zakres umiejętności, uprawnień, kwalifikacji, które uczestnik szkolenia powinien uzyskać w wyniku ukończonego szkolenia: 3. Liczba uczestników szkolenia 4. Uzasadnienie zamówienia szkolenia..... III. DODATKOWE INFORMACJE O PREFEROWANYM REALIZATORZE SZKOLENIA (INFORMACJA NIEOBOWIĄZKOWA): 1. Nazwa realizatora szkolenia...

3 2. Termin szkolenia (dokładna data) Miejsce realizacji szkolenia 4. Uzasadnienie wyboru ww. instytucji szkoleniowej Urząd Pracy może zawrzeć umowę tylko z instytucją szkoleniową, która jest wpisana do Rejestru Instytucji Szkoleniowych prowadzonego przez Wojewódzki Urząd Pracy właściwy ze względu na siedzibę instytucji szkoleniowej. Pouczenie: Oświadczam, że informacje podane we wniosku oraz załącznikach są prawdziwe. Zostałem poinformowany o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów związanych z realizacją programu. Zostałem poinformowany o przysługującym mi prawie wglądu i poprawianiu moich danych osobowych zgodnie z ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r., poz. 2135).. /data/. / pieczęć i podpis Pracodawcy lub osoby upoważnionej do reprezentowania pracodawcy/

4 Załączniki: 1. Zobowiązanie do zatrudnienia bezrobotnych skierowanych na szkolenie na okres co najmniej 6 miesięcy w trakcie lub po ukończeniu szkolenia lub po zdaniu egzaminu, jeżeli został przeprowadzony. 2. Zaświadczenie lub oświadczenie o uzyskanej pomocy de minimis. 3. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis. Załącznik nr 1 do wniosku o zorganizowanie szkolenia na podstawie trójstronnej umowy szkoleniowej. /pieczęć firmowa pracodawcy/.. /miejscowość, data/ OŚWIADCZENIE PRACODAWCY O ZATRUDNIENIU OSOBY BEZROBOTNEJ PO UKOŃCZENIU SZKOLENIA NA PODSTAWIE TRÓJSTRONNEJ UMOWY SZKOLENIOWEJ Zgodnie z art Kodeksu postępowania administracyjnego i uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego: Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam, że: zobowiązuje się do zatrudnienia... skierowanych bezrobotnych / liczba osób bezrobotnych/ w trakcie lub po ukończeniu szkolenia lub po zdaniu egzaminu, jeśli został przeprowadzony... /nazwa szkolenia/

5 na stanowisku... na okres co najmniej 6 miesięcy.. /data/.. /pieczęć i podpis Pracodawcy lub osoby upoważnionej do reprezentowania pracodawcy/ Załącznik nr 2 do wniosku o zorganizowanie szkolenia na podstawie trójstronnej umowy szkoleniowej. /pieczęć firmowa pracodawcy/.. /miejscowość, data/ INFORMACJA WNIOSKODAWCY O OTRZYMANEJ POMOCY DE MINIMIS Uprzedzony/a/ o odpowiedzialności karnej z art. 233 k.k. za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy potwierdzam własnoręcznym podpisem wiarygodność i prawdziwość podanych niżej informacji. Informuję, że w okresie obejmującym rok, w którym ubiegam się o pomoc oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat, przed dniem złożenia wniosku o zorganizowanie szkolenia na podstawie trójstronnej umowy szkoleniowej otrzymałem (am)/ nie otrzymałem (am)* środków stanowiących pomoc de minimis. W przypadku otrzymania pomocy de minimis należy dołączyć zaświadczenia lub oświadczenie o pomocy de minimis, w zakresie, o którym mowa w art. 37 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404, z 2008 r. Nr 93, poz. 585 z 2010 r. Nr 18, poz. 99 oraz z 2011 r. Nr 233, poz. 1381).

6 . /data/.. /pieczęć i podpis Pracodawcy lub osoby upoważnionej do reprezentowania pracodawcy/ * niepotrzebne skreślić