OŚWIADCZENIE O POMOCY DE MINIMIS

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "OŚWIADCZENIE O POMOCY DE MINIMIS"

Zdzisław Krupa
8 lat temu
Przeglądów:

1 Załącznik nr 2 do Wniosku o udzielenie pożyczki OŚWIADCZENIE O POMOCY DE MINIMIS Ja niżej podpisany/a... (imię i nazwisko) zamieszkały/a... (adres zamieszkania) legitymujący/a się dowodem osobistym... wydanym przez... oświadczam, że w okresie obejmującym bieżący rok kalendarzowy i poprzedzające go dwa lata kalendarzowe: - otrzymałem pomoc de minimis w wysokości. Euro. 1 - nie otrzymałem/am pomocy de minimis (podpis wnioskodawcy) 1 Niepotrzebne skreślić

.. oświadczam, że w okresie obejmującym bieżący rok kalendarzowy i poprzedzające go dwa lata kalendarzowe: -

2 Załącznik nr 3 do Wniosku o udzielenie pożyczki OŚWIADCZENIE O NIEUBIEGANIU SIĘ O INNE ŚRODKI PUBLICZNE NA WNIOSKOWANE PRZEDSIĘWZIĘCIE Ja niżej podpisany/a... (imię i nazwisko) zamieszkały/a... (adres zamieszkania) legitymujący/a się dowodem osobistym... wydanym przez... oświadczam, że nie ubiegam się o inne środki publiczne na podjęcie działalności gospodarczej/utworzenie stanowiska pracy dla bezrobotnego, w tym bezrobotnego skierowanego przez powiatowy urząd pracy (podpis wnioskodawcy) 2 Niepotrzebne skreślić

3 Załącznik nr 4 do Wniosku o udzielenie pożyczki OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE WNIOSKODAWCY/PORĘCZYCIELA 3, 4 Imię i nazwisko Adres zamieszkania: Telefon Nr i seria dowodu osobistego PESEL Informacje finansowe i majątkowe: Ja, niżej podpisana/y oświadczam, że dysponuję następującym majątkiem własnym: Nieruchomości (adres, wartość, ewentualne obciążenia, rodzaj nieruchomości) Ruchomości (w tym: środki transportu, maszyny i urządzenia, inne wartościowe przedmioty - proszę podać: opis, wartość, ewentualne obciążenia, lokalizacja) Rachunki i lokaty bankowe - wartość Prawa majątkowe (udziały w podmiotach gospodarczych, papiery wartościowe np. akcje, obligacje - należy podać: nazwę podmiotu, wartość udziałów,) Powyższy majątek jest / nie jest 1 objęty wspólnością majątkową małżeńską z: (imię i nazwisko małżonka, PESEL) 3 Niepotrzebne skreślić 4 W przypadku podmiotu ubiegającego się o pożyczkę uzupełniającą, korzystającego z pożyczki na podjęcie działalności gospodarczej, udzielonej nie wcześniej niż 6 miesięcy przed złożeniem wniosku o pożyczkę uzupełniającą, Wnioskodawca dokonuje aktualizacji danych i informacji, dotyczących oświadczenia majątkowego, zawartych we wniosku o pożyczkę na podjęcie działalności gospodarczej, poprzez złożenie formularza wypełnionego jedynie w zakresie zmian lub składa pisemne oświadczenie o aktualności wszystkich zawartych uprzednio danych.

środki transportu, maszyny i urządzenia, inne wartościowe przedmioty - proszę podać: opis, wartość, ewentualne obciążenia, lokalizacja) Rachunki i lokaty bankowe - wartość Prawa majątkowe (udziały w

4 Wykaz posiadanych kredytów, pożyczek, leasingu, poręczeń, innych form zobowiązań, jak np.: gwarancje, weksle. Należy wymienić wszystkie zobowiązania: Nazwa instytucji / rodzaj zadłużenia Kwota Aktualne zadłużenie Termin spłaty Miesięczna rata Prawne zabezpieczenie Osiągany dochód miesięczny poręczyciela:.zł BRAK Źródło dochodu poręczyciela: Czy Wnioskodawca ma przyznane limity kredytowe i płatnicze? Przyznane limity TAK NIE w rachunku osobistym kwota limitu:.zł w kartach kredytowych kwota limitu:..zł. w kartach płatniczych (innych niż kredytowe) kwota limitu: zł nie dotyczy Czy kiedykolwiek przejmowano któryś ze składników Pana/i majątku? TAK NIE Czy występuje Pan/i jako strona jakiegokolwiek roszczenia lub procesu sądowego? TAK NIE Czy kiedykolwiek ogłaszał/a Pan/i upadłość? TAK NIE Czy posiada Pan/i zaległości podatkowe? TAK NIE Szczegóły (w przypadku odpowiedzi twierdzącej): Oświadczam iż, jestem/nie jestem 1 wpisany/a w Krajowy Rejestr Dłużników.

zł BRAK Źródło dochodu poręczyciela: Czy Wnioskodawca ma przyznane limity kredytowe i płatnicze? Przyznane limity TAK NIE w rachunku osobistym kwota limitu:.zł w kartach kredytowych kwota limitu:..zł. w kartach płatniczych (innych niż kredytowe) kwota limitu: zł nie dotyczy Czy kiedykolwiek przejmowano któryś ze składników Pana/i majątku?

5 Stwierdzam, że ww. dane podałem/am zgodnie ze stanem faktycznym i zostałem/am pouczony/a o odpowiedzialności karnej przewidzianej w art Kodeksu Karnego 5 w przypadku podania danych niezgodnych z prawdą ( czytelny podpis) Dotyczy małżonka: Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie i udostępnianie danych zawartych w niniejszym oświadczeniu dla potrzeb niezbędnych dla realizacji procesu rozpatrywania wniosku i monitorowania pożyczki przez pośrednika finansowego (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych; tekst jednolity Dz. U. z 2002 roku Nr 101 poz. 926 z późn. zmianami) ( czytelny podpis) 1 Niepotrzebne skreślić 5 Art Kodeksu Karnego Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.

...... ( czytelny podpis) Dotyczy małżonka: Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie i udostępnianie danych zawartych w niniejszym oświadczeniu dla potrzeb niezbędnych dla realizacji procesu

6 Załącznik nr 5 do Wniosku o udzielenie pożyczki OŚWIADCZENIE O NIEWYKONYWANIU ZATRUDNIENIA LUB INNEJ PRACY ZAROBKOWEJ Ja niżej podpisany/a... (imię i nazwisko) zamieszkały/a... (adres zamieszkania) legitymujący/a się dowodem osobistym... wydanym przez... oświadczam, że nie jestem zatrudniony/a oraz nie wykonuję innej pracy zarobkowej (podpis wnioskodawcy)

.. (adres zamieszkania) legitymujący/a się dowodem osobistym... wydanym przez.

7 UPOWAŻNIENIE BIG InfoMonitor Dane Konsumenta Imię i nazwisko Adres zamieszkania Adres zameldowania Nr i seria dokumentu tożsamości Data urodzenia Nr PESEL (pola nie wypełnia się w przypadku obcokrajowca nie posiadającego nr PESEL) Załącznik nr 6 do Wniosku o udzielenie pożyczki UPOWAŻNIENIE Na podstawie art.24 ust. 1 Ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 roku o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. Nr 81, poz. 530) oraz na podstawie art. 105 ust.4a i 4 a¹ ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku Prawo Bankowe ( Dz. U r. Nr 72 poz. 665 z późn. zm.) w związku z art.13 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 roku o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. Nr 81, poz. 530) ja, (imię i nazwisko konsumenta) niniejszym upoważniam, Agencję Rozwoju Regionalnego MARR S.A Mielec, ul. Chopina 18 (firma, adres przedsiębiorcy, który występuje o ujawnienie informacji do InfoMonitora Biura Informacji Gospodarczej S.A.) do wystąpienia i uzyskania z Biura Informacji Gospodarczej InfoMonitora S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Modzelewskiego 77 (BIG InfoMonitor S.A. ) informacji gospodarczych o moich zobowiązaniach, w tym stanowiących tajemnicę bankową, uzyskanych przez InfoMonitor od Biura Informacji Kredytowej S.A. i Związku Banków Polskich. Jednocześnie upoważniam Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie i Związek Banków Polskich z siedzibą w Warszawie do udostępnienia InfoMonitorowi z zasobów informacyjnych tych instytucji danych, w tym stanowiących tajemnicę bankową, dotyczących mojego wymagalnego od co najmniej 60 dni zadłużenia wobec banków lub instytucji upoważnionych do udzielania kredytów, przekraczającego 200 złotych (dwieście złotych) lub braku danych o takim zadłużeniu. miejscowość i data czytelny podpis konsumenta

1 Ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 roku o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. Nr 81, poz. 530) oraz na podstawie art. 105 ust.

8 Załącznik nr 7 do Wniosku o udzielenie pożyczki UPOWAŻNIENIE BIG InfoMonitor Dane Przedsiębiorcy Nazwa Adres NIP REGON UPOWAŻNIENIE Na podstawie art.105 ust. 4 i 4 a¹ ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku Prawo Bankowe ( Dz. U r. Nr 72 poz. 665 z późn. zm.) w związku z art.13 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 roku o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. Nr 81, poz. 530) w imieniu (firma przedsiębiorcy, który wyraża zgodę na ujawnienie informacji o nim przez InfoMonitor Biuro Informacji Gospodarczej S.A.) niniejszym upoważniam, Agencję Rozwoju Regionalnego MARR S.A Mielec, ul. Chopina 18 (firma, adres przedsiębiorcy, który występuje o ujawnienie informacji do InfoMonitora Biura Informacji Gospodarczej S.A.) do wystąpienia i uzyskania z Biura Informacji Gospodarczej InfoMonitora S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Modzelewskiego 77 (BIG InfoMonitor S.A. ) informacji gospodarczych o moich zobowiązaniach, w tym stanowiących tajemnicę bankową, uzyskanych przez InfoMonitor od Biura Informacji Kredytowej S.A. i Związku Banków Polskich. Jednocześnie upoważniam Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie i Związek Banków Polskich z siedzibą w Warszawie do udostępnienia InfoMonitorowi z zasobów informacyjnych tych instytucji danych, w tym stanowiących tajemnicę bankową, dotyczących mojego wymagalnego od co najmniej 60 dni zadłużenia wobec banków lub instytucji upoważnionych do udzielania kredytów, przekraczającego 500 złotych (pięćset złotych) lub braku danych o takim zadłużeniu. miejscowość i data czytelny podpis przedsiębiorcy

13 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 roku o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. Nr 81, poz.

Podobne dokumenty

WNIOSEK O UDZIELENIE POŻYCZKI DLA PRZEDSIĘBIORCY NA UTWORZENIE MIEJSCA PRACY W RAMACH PROGRAMU PIERWSZY BIZNES WSPARCIE W STARCIE II

WNIOSEK O UDZIELENIE POŻYCZKI DLA PRZEDSIĘBIORCY NA UTWORZENIE MIEJSCA PRACY W RAMACH PROGRAMU PIERWSZY BIZNES WSPARCIE W STARCIE II (Wnioskodawca wypełnia tylko białe pola) Data złożenia wniosku (dd/mm/rrrr)