... imię i nazwisko wnioskodawcy ( W celu właściwego wypełnienia wniosku, W N I O S E K

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "... imię i nazwisko wnioskodawcy ( W celu właściwego wypełnienia wniosku, W N I O S E K"

Janusz Podgórski
8 lat temu
Przeglądów:

1 Człuchów, dnia imię i nazwisko wnioskodawcy ( W celu właściwego wypełnienia wniosku, prosimy o staranne jego przeczytanie) adres zamieszkania... numer telefonu lub ... data wpływu do PUP W N I O S E K o przyznanie z Funduszu Pracy środków na podjęcie działalności gospodarczej i zrefundowanie kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa* * - niewłaściwe skreślić 1. Wnoszę o udzielenie jednorazowych środków Funduszu Pracy w wysokości... (słownie:...) przeznaczonych na podjęcie działalności gospodarczej, której przedmiotem będzie... (podać rodzaj działalności gospodarczej) 2. Wnoszę o udzielenie środków Funduszu Pracy na pomoc prawną, konsultację i doradztwo w wysokości... (słownie:...) (do 80% poniesionych udokumentowanych kosztów nie więcej niż przeciętne wynagrodzenie obowiązujące w dniu składania wniosku) 3. Zamierzoną działalność prowadzić będę pod adresem......w lokalu, do którego posiadam tytuł prawny na podstawie Jestem właścicielem/posiadaczem* środków trwałych: /np. budynku, maszyn, ziemi/. 5. Wcześniej prowadziłem/ nie prowadziłem* działalności gospodarczej (wymienić jaką i podać przyczyny rezygnacji)......

skreślić 1. Wnoszę o udzielenie jednorazowych środków Funduszu Pracy w wysokości... (słownie:...) przeznaczonych na podjęcie działalności gospodarczej, której przedmiotem będzie.

2 Strona 2 6. Posiadam kwalifikacje i doświadczenie zawodowe Syntetyczną kalkulację wydatków niezbędnych do uruchomienia działalności gospodarczej przedstawia załącznik nr 1 do niniejszego wniosku. 8. Szczegółową specyfikację-harmonogram zakupów w ramach wnioskowanej pożyczki przedstawia załącznik nr 2 do niniejszego wniosku Załączniki: 1. Syntetyczna kalkulacja wydatków niezbędnych do uruchomienia działalności gospodarczej. 2. Szczegółowa specyfikacja i harmonogram zakupów w ramach wnioskowanej pożyczki. 3. Kserokopia aktu własności lokalu, umowy dzierżawy, decyzji lokalizacyjnej, zgody właściciela. 4. Przyrzeczenie koncesji dot. działalności gospodarczej wymagającej koncesji. 5. Oświadczenia wzór w załączeniu. 6. Biznes-plan zamierzonej działalności gospodarczej (w formie opisowej). 7. Dokumenty potwierdzające posiadane kwalifikacje zawodowe. 8. Zgoda współmałżonka na zawarcie umowy dotyczącej przyznania jednorazowych środków na podjęcie działalności gospodarczej. * niepotrzebne skreślić... POUCZENIE: 1. Wniosek należy wypełnić czytelnie. 2. Udzielone informacje winny być jasne i precyzyjne, ponieważ będą podstawą oceny przedsięwzięcia i pomocą przy zatwierdzaniu wniosku. 3. Złożenia wniosku nie gwarantuje otrzymania środków Funduszu Pracy. 4. Od negatywnego załatwienia wniosku nie przysługuje odwołanie.

Szczegółową specyfikację-harmonogram zakupów w ramach wnioskowanej pożyczki przedstawia załącznik nr 2 do niniejszego wniosku Załączniki: 1.

3 Załącznik nr 1 do wniosku o przyznanie jednorazowych środków na podjęcie działalności gospodarczej L.p Syntetyczna kalkulacja wydatków niezbędnych do uruchomienia działalności gospodarczej Środki finansowe do zaangażowania Wyszczególnienie w przedsięwzięcie Środki własne Środki z FP Inne źródła RAZEM Przewidywany szacunkowy udział środków z Funduszu Pracy w faktycznym koszcie uruchomienia działalności gospodarczej: dnia... r.

4 Załącznik nr 2 do wniosku o przyznanie jednorazowych środków na podjęcie działalności gospodarczej L.P Szczegółowa specyfikacja i harmonogram zakupów w ramach wnioskowanej kwoty SPECYFIKACJA ZAKUPÓW RAZEM PRZEWIDYWANY TERMIN ZAKUPU KWOTA dnia... r.

1 2 3 4 5 6 8 9 10 11 12 13 14 Szczegółowa specyfikacja i harmonogram

5 Załącznik nr 3 do wniosku o przyznanie jednorazowych środków na podjęcie działalności gospodarczej OŚWIADCZENIE Oświadczam, że: 1. Jestem osobą bezrobotną w rozumieniu ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz.U. z 2004 r. Nr 99 poz.1001). 2. W okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku nie odmówiłem przyjęcia propozycji odpowiedniego zatrudnienia, innej pracy zarobkowej, szkolenia, przygotowania zawodowego w miejscu pracy, prac interwencyjnych i robót publicznych. 3. Nie otrzymałem dotychczas pożyczki z Fundusz Pracy lub z innych funduszy publicznych środków na podjęcie działalności gospodarczej. Niniejsze oświadczenie składam po pouczeniu i zapoznaniu z treścią art k.k., która brzmi: Kto, składa zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na postawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3...

6 Załącznik nr 4 do wniosku o przyznanie jednorazowych środków na podjęcie działalności gospodarczej OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY Ja niżej podpisany/a/... (pierwsze i drugie imię, nazwisko) Imiona rodziców... Data i miejsce urodzenia... Adres zamieszkania /kod. poczt., tel./... Stan cywilny... Dowód osobisty /seria, nr data i m-ce wydania/ NR PESEL... NR NIP... SYTUACJA MAJĄTKOWA Stan majątkowy/ podać środki trwałe, nieruchomości, akcje/ /podać wartość/ Ciążą na mnie następujące zobowiązania: - spłata kredytów /wys. pozostało do spłaty/ stałe opłaty miesięczne wys... - zobowiązania z tytułu podatków... - inne zadłużenia. /wys./... /alimenty, ZGM, Spółdz. Mieszk./ W S P Ó Ł M A Ł Ż O N E K Imię i nazwisko... adres... Nr NIP... nr PESEL... nr dow. os... Miejsce zatrudnienia /nazwa i adres zakładu pracy/ Średnie miesięczne wynagrodzenie /brutto/... Czy w banku posiada rachunek oszczędnościowo-rozliczeniowy... Czy posiada zadłużenia /z jakiego tytułu, wysokość/... Liczba osób pozostających na utrzymaniu /stopień pokrewieństwa, wiek./ Dochód na jedną osobę w rodzinie wynosi... Wiarygodność podanych w oświadczeniu danych stwierdzam własnoręcznym podpisem i oświadczam, że zostałem/am/ zapoznany/a/ z treścią art k.k.który brzmi Kto składa zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3..., dnia podpis wnioskodawcy... podpis współmałżonka

.. SYTUACJA MAJĄTKOWA Stan majątkowy/ podać środki trwałe, nieruchomości, akcje/...... /podać wartość/ Ciążą na mnie następujące zobowiązania: - spłata kredytów /wys. pozostało do spłaty/.

Podobne dokumenty

... /miejscowość, data/ POWIATOWY URZĄD PRACY w Kozienicach. 1. Wnioskuję o przyznanie środkóww kwocie (max 600% przeciętnego wynagrodzenia)

... /miejscowość, data/ POWIATOWY URZĄD PRACY w Kozienicach. 1. Wnioskuję o przyznanie środkóww kwocie (max 600% przeciętnego wynagrodzenia) ... /miejscowość, data/... /nazwisko i imię bezrobotnego/.... /adres zamieszkania, telefon/... NIP nazwa Banku i nr konta POWIATOWY URZĄD PRACY w Kozienicach W N I O S E K o przyznanie bezrobotnemu jednorazowo