POWIATOWY URZĄD PRACY

Transkrypt

1 POWIATOWY URZĄD PRACY ul. Przemysłowa 1, Aleksandrów Kujawski tel./ fax 54/ , Aleksandrów Kujawski, dnia... miejscowość, data... Nr wniosku... Data złożenia wniosku Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Aleksandrowie Kujawskim WNIOSEK o udzielenie pożyczki z Funduszu Pracy na sfinansowanie kosztów szkolenia Część I wypełnia bezrobotny I. Wnioskodawca 1. Imię (imiona) i nazwisko Nr PESEL... Miejsce urodzenia Data ostatniej rejestracji w PUP... Stan cywilny Adres i nr telefonu Seria i nr dowodu osobistego... wydany w dniu... Przez Nazwa i rok ukończenia szkoły Zawód wyuczony Zawód ostatnio wykonywany Ostatnie miejsce pracy Forma rozwiązania umowy o pracę Staż pracy Dotychczasowa pomoc ze strony PUP: TAK NIE 13. Jeśli tak, to jakiej pomocy udzielono... II. Współmałżonek Wnioskodawcy. 1. Imię (imiona) i nazwisko Nr PESEL... Miejsce urodzenia Data ostatniej rejestracji w PUP... Stan cywilny Adres i nr telefonu Seria i nr dowodu osobistego... wydany w dniu... Przez... III. Informacje o wielkości i celowości pożyczki. 1. Określenie wysokości pożyczki Nazwa szkolenia Uzasadnienie potrzeby szkolenia ( pod kątem podjęcia zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej Planowane zatrudnienie po szkoleniu

2 IV. Propozycje Wnioskodawcy dotyczące warunków spłaty pożyczki. 1. Planowany termin spłaty pożyczki Liczba rat... wysokość miesięczna rat... V. Oświadczenie Wnioskodawcy dotyczące innych zobowiązań finansowych ( podkreślić właściwe). 1. Nie ciążą na mnie żadne zobowiązania finansowe wynikające z zaciągniętych kredytów. 2. Ciążą na mnie zobowiązania finansowe w wysokości... wobec... ( imię i nazwisko wierzyciela) do dnia (podać termin spłaty zadłużenia) Nie jestem poręczycielem. 4. Jestem poręczycielem zadłużenia w wysokości... VI. Proponowane zabezpieczenie spłaty pożyczki oraz ewentualnych odsetek. 2. Dane poręczyciela. Imię (imiona) i nazwisko... Adres zamieszkania... Seria i numer dowodu osobistego... wydanego w dniu... Przez... Nazwa i adres zakładu pracy..., 3. Dane współmałżonka poręczyciela. Imię (imiona) i nazwisko... Adres zamieszkania... Seria i numer dowodu osobistego... wydanego w dniu... Przez... Nazwa i adres zakładu pracy... VII. Oświadczenie Wnioskodawcy. Uprzedzony/-a o odpowiedzialności przewidzianej w art kk, za oświadczenie nieprawdy lub zatajenie prawdy, tj. kary pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam, że dane zawarte we wniosku są prawdziwe.... (czytelny podpis wnioskodawcy ) Załączniki: 1. Zgoda współmałżonka Wnioskodawcy na zaciągnięcie pożyczki z Funduszu Pracy. 2. Zaświadczenie o zatrudnieniu poręczyciela. 3. Zgoda współmałżonka poręczyciela na poręczenie spłaty pożyczki. 2

3 Część II wypełniają pracownicy PUP VIII. Opinia pracowników Powiatowego Urzędu Pracy o zasadności udzielenia pożyczki szkoleniowej. 1. Opinia pośrednika pracy (data) (podpis pośrednika) 2. Opinia specjalisty ds. rozwoju zawodowego: A.Pozytywna Kwota pożyczki... Planowany termin spłaty... Ilość miesięcznych rat... Wysokość rat B. Negatywna. IX. Decyzja Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy.... A. Pozytywna Kwota pożyczki... Planowany termin spłaty... Ilość miesięcznych rat... Wysokość rat B. Negatywna data, podpis i pieczęć 3

4 Oświadczenie Aleksandrów Kuj. dn.... Ja niżej podpisany/a... Imię ojca... oświadczam, że: - nie toczy się przeciwko mnie postępowanie karno-skarbowe o popełnienie przestępstwa skarbowego. Oświadzcenie powyższe zostało złożone pod rygorem odpowiedzialności z art. 233 K.K.... (podpis składającego oświadczenie) 4

5 Załącznik nr 1... miejscowość, data Zgoda współmałżonka Wnioskodawcy na zaciągnięcie pożyczki z Funduszu Pracy. Ja niżej podpisany/a...imię ojca... zamieszkały/a...seria i numer dowodu osobistego...wydany przez......pesel... niniejszym wyrażam zgodę na zaciągnięcie pożyczki z Funduszu Pracy przez moją żonę/mojego męża.... Imię i nazwisko pożyczkobiorcy... (podpis małżonka pożyczkobiorcy) 5

6 Załącznik nr 3... miejscowość, dnia Zgoda współmałżonka na poręczenie spłaty pożyczki. Ja niżej podpisany/a...imię ojca... zamieszkały/a...seria i numer dowodu osobistego...wydany przez......pesel... niniejszym wyrażam zgodę na zawarcie umowy poręczenia przez moją żonę/mojego męża... zobowiązującej ją/jego względem Powiatowego Urzędu Pracy w Aleksandrowie Kuj. do dokonywania spłaty pożyczki na wypadek, gdyby... imię i nazwisko pożyczkobiorcy zobowiązania nie wykonał/a.... (podpis małżonka pożyczkobiorcy) 6

7 Załącznik nr 2...dnia (pieczęć zakładu pracy) ZAŚWIADCZENIE Niniejszym zaświadcza się, że Pan(i)... (drukowanymi imię i nazwisko) urodzony...w... zamieszkały/a... (dokładny adres) legitymujący się dowodem osobistym...wydanym przez... (seria i nr dowodu osobistego) PESEL... jest zatrudniony/a/ w naszym zakładzie pracy na stanowisku., na podstawie umowy o pracę zawartej w dniu.. Umowa zawarta jest na czas nieokreślony/określony* do... z wynagrodzeniem miesięcznym brutto...zł. (słownie...) w tym zasiłki rodzinne i pielęgnacyjne... inne dochody... Wynagrodzenie powyższe nie jest obciążone z tytułu wyroków sądowych lub innych tytułów* /jest obciążone kwotą...* Wyżej wymieniony/a nie znajduje się znajduje się* w okresie wypowiedzenia umowy o pracę. Oświadczam, że zakład pracy nie znajduje się znajduje się* w stanie bankructwa (niewypłacalności) i nie są rozpoczęte procedury upadłości zakładu. W przypadku podania danych niezgodnych ze stanem faktycznym wystawca zaświadczenia ponosi odpowiedzialność wg prawa karnego (podpis pod pieczęciami osoby reprezentującej zakład pracy) Zaświadczenie wydaje się celem przedłożenia w Powiatowym Urzędzie Pracy. Zaświadczenie jest ważne 30 dni od daty wystawienia. Zaświadczenie wypełnione nieczytelnie, w sposób niekompletny albo inny nie właściwy sposób nie będzie honorowane. *Niepotrzebne skreślić. 7