Powiatowy Urząd Pracy w Rybniku

Transkrypt

1 Rybnik, dnia.. Powiatowy Urząd Pracy w Rybniku Numer w rejestrze zgłoszeń WNIOSEK O PRZYZNANIE REFUNDACJI KOSZTÓW WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY DLA SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO I. Dane dotyczące pracodawcy : 1. Nazwa lub imię i nazwisko:.. 2. Adres siedziby albo adres miejsca zamieszkania:.. 3. Osoba upoważniona do kontaktów z PUP :... tel PESEL : 5. REGON : 6. NIP : 7. PKD : 8. Data rozpoczęcia prowadzenia działalności : 9. Forma prawna prowadzonej działalności: Czy Wnioskodawca jest płatnikiem VAT? TAK NIE 11. Czy Wnioskodawcy będącemu płatnikiem VAT w ramach wnioskowanych środków dotyczących wyposażenia stanowiska pracy, przysługuje prawo do obniżenia kwoty podatku należnego o podatek naliczony lub prawo do zwrotu podatku naliczonego? TAK NIE 12. Czy Wnioskodawca będący płatnikiem VAT w ramach wnioskowanych środków dotyczących wyposażenia stanowiska pracy, będzie ubiegał się o odliczenie lub zwrot naliczonego podatku? TAK NIE Pouczony o odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych ( art KK) oświadczam, że : 1. W okresie ostatnich 6 miesięcy przed złożeniem wniosku zatrudnienie w zakładzie przedstawiało się następująco: Lp Miesiąc i rok Liczba pracowników W przypadku spadku stanu zatrudnienia w w/w okresie prosimy o podanie przyczyny:

2 OŚWIADCZENIA Pouczony o odpowiedzialności karnej wynikającej z art Kodeksu Karnego : kto składając zeznania mające służyć na dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3-ech, oświadczam, że: 1. zapoznałem się z treścią regulaminu w sprawie szczegółowych warunków udzielania jednorazowych środków na podjęcie działalności gospodarczej oraz refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy ( 2. nie zmniejszałem wymiaru czasu pracy pracownika i nie rozwiązałem stosunku pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia dokonanego przeze mnie, bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku; 3. nie będę zmniejszał wymiaru czasu pracy pracownika i nie będę rozwiązywał stosunku pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia dokonanego przeze mnie, bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia otrzymania refundacji; 4. prowadzę działalność gospodarczą, w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej, przez okres 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku (do okresu prowadzenia działalności gospodarczej nie wlicza się okresu zawieszenia działalności gospodarczej); * 5. prowadzę działalność na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty przez okres 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku; ** 6. posiadam gospodarstwo rolne w rozumieniu przepisów o podatku rolnym lub prowadzeniu działu specjalnego produkcji rolnej w rozumieniu przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych lub przepisów o podatku dochodowym od osób prawnych przez okres co najmniej 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku; *** 7. nie zalegam w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych; 8. nie zalegam w dniu złożenia wniosku z opłacaniem innych danin publicznych; 9. nie posiadam w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych; 10. nie byłem karany w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. Nr 197, poz. 1661, z późn. zm.). 11. w roku bieżącym oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat uzyskałem / nie uzyskałem pomoc de minimis w wielkości:.; 12. otrzymałem / nie otrzymałem pomoc publiczną w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis, o którą wnioskuję w wielkości... z przeznaczeniem na (data).... (podpis wnioskodawcy) *dotyczy tylko podmiotu prowadzącego działalność gospodarczą ** dotyczy tylko niepublicznych szkół i przedszkoli *** dotyczy tylko producentów rolnych

3 II. Oferta pracy dla skierowanych bezrobotnych 1. Zgłaszam ofertę przyjęcia do pracy... osób / osoby. Lp. Liczba stanowisk pracy dla skierowanych bezrobotnych Rodzaj pracy wykonywanej przez skierowanego bezrobotnego Wymagane kwalifikacje, umiejętności i doświadczenie zawodowe niezbędne do wykonywania pracy jakie powinien posiadać skierowany bezrobotny Miejsce świadczenia pracy III. Całkowity koszt wyposażenia i doposażenia stanowiska wynosi:... IV. Wnoszę o przyznanie refundacji kosztów wyposażenia i doposażenia stanowisk pracy w wysokości:... V. Zabezpieczeniem udzielonej refundacji stanowić będzie: weksel in blanco z poręczeniem co najmniej dwóch osób ( w przypadku większej ilości stanowisk co najmniej jedna osoba na jedno stanowisko pracy ) gwarancja bankowa podpis księgowego.. podpis wnioskodawcy pieczęć zakładu pracy Załączniki: 1. Kserokopia dokumentu poświadczającego formę prawną istnienia firmy. 2. Zaświadczenie z ZUS o nie zaleganiu w opłatach wystawione nie wcześniej niż w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku. 3. Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o nie zaleganiu z opłatami z tytułu zobowiązań podatkowych wystawione nie wcześniej niż w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku. 4. Kalkulację wydatków dla poszczególnych stanowisk pracy oraz źródeł ich finansowania. 5. Szczegółową specyfikację wydatków dotyczących wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy. 6. Zaświadczenie lub oświadczenie o otrzymanej pomocy de minimis w roku ubiegania się o pomoc oraz w ciągu 2 poprzedzających lat, 7. Zaświadczenia o dochodach od poręczycieli w przypadku wyboru zabezpieczenia w formie weksla in blanco. 8. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis. 9. Dokumenty potwierdzające zatrudnienie w okresie ostatnich 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku, w każdym miesiącu, co najmniej 1 pracownika na podstawie stosunku pracy w pełnym wymiarze czasu pracy oraz dokumenty potwierdzające jego ubezpieczenie dotyczy tylko producentów rolnych. WSZYSTKIE DOKUMENTY SKŁADANE W KSEROKOPII MUSZĄ BYĆ POTWIERDZONE ZA ZGODNOŚĆ Z ORYGINAŁEM PRZEZ PRACOWNIKA PUP W RYBNIKU LUB POŚWIADCZONE NOTARIALNIE

4 SZCZEGÓŁOWA SPECYFIKACJA WYDATKÓW DOTYCZĄCYCH WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY, W SZCZEGÓLNOŚCI NA ZAKUP ŚRODKÓW TRWAŁYCH, URZĄDZEŃ, MASZYN W TYM ŚRODKÓW NIEZBĘDNYCH DO ZAPEWNIENIA ZGODNOŚCI STANOWISKA PRACY Z PRZEPISAMI BEZPIECZEŃSTWA I HIGIENY PRACY ORAZ WYMAGANIAMI ERGONOMII. WNIOSKODAWCA. Lp. Nazwa wyposażenia/doposażenia Wartość brutto VAT możliwy do zwrotu/obniżenia Uwagi pracownika PUP Rybnik, dnia..... (podpis wnioskodawcy)

5 KALKULACJA WYDATKÓW NA WYPOSAŻENIE LUB DOPOSAŻENIE POSZCZEGÓLNYCH STANOWISK PRACY I ŹRÓDŁA ICH FINANSOWANIA Rodzaj nakładów Poniesione Przewidywane Ogółem Ze środków własnych Z wnioskowanych środków z FP Razem Środki trwałe, urządzenia, maszyny Razem Rybnik, dnia..... (podpis wnioskodawcy)

6 Zaświadczenie.... pieczątka zakładu miejscowość, data Zaświadcza się, że Pani/ Pan... zamieszkała/y/. jest zatrudniona/y/ w... na stanowisku.. na podstawie umowy o pracę zawartej na czas nieokreślony / określony od dnia... do dnia Wyżej wymieniony/a/ nie znajduje się w okresie wypowiedzenia umowy o pracę. Zakład nie znajduje się w stanie likwidacji ani upadłości. Średnie miesięczne wynagrodzenie w/w (z ostatnich 3 m-cy) wynosi brutto :... i nie jest obciążone sądowymi lub administracyjnymi tytułami wykonawczymi. Zaświadczenie wydaje się w celu przedłożenia w Powiatowym Urzędzie Pracy w Rybniku.... pieczątka i podpis pracodawcy Zaświadczenie.... pieczątka zakładu miejscowość, data Zaświadcza się, że Pani/ Pan... zamieszkała/y/. jest zatrudniona/y/ w... na stanowisku.. na podstawie umowy o pracę zawartej na czas nieokreślony / określony od dnia... do dnia Wyżej wymieniony/a/ nie znajduje się w okresie wypowiedzenia umowy o pracę. Zakład nie znajduje się w stanie likwidacji ani upadłości. Średnie miesięczne wynagrodzenie w/w (z ostatnich 3 m-cy) wynosi brutto :... i nie jest obciążone sądowymi lub administracyjnymi tytułami wykonawczymi. Zaświadczenie wydaje się w celu przedłożenia w Powiatowym Urzędzie Pracy w Rybniku.... pieczątka i podpis pracodawcy