POWIATOWY URZĄD PRACY ul. Partyzantów 13, Opatów tel.: (15) , fax: (15)

Transkrypt

1 POWIATOWY URZĄD PRACY ul. Partyzantów 13, Opatów tel.: (15) , fax: (15) (miejscowość i data)... (Nr rej. wniosku) WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWO ŚRODKÓW Z FUNDUSZU PRACY NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ na zasadach określonych w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy ( Dz. U z 2016r. poz. 645 tj.) oraz Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012 r. w sprawie dokonywania refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2015 r., poz z późn. zm.). 1. Dane wnioskodawcy: nr karty rejestracyjnej bezrobotnego. data zarejestrowania w Powiatowym Urzędzie Pracy nazwisko i imiona... data i miejsce urodzenia... seria i numer dowodu osobistego..... PESEL... NIP. imiona rodziców... adres zamieszkania, telefon..... stan cywilny... wykształcenie, specjalność... ostatnie miejsce pracy... sposób rozwiązania umowy o pracę... kwota pobieranego zasiłku... zadłużenie wobec Skarbu Państwa... zadłużenie w bankach... nazwa i adres banku numer konta jestem/nie jestem właścicielem lub posiadaczem gospodarstwa rolnego o wielkości. ha przeliczeniowych

2 2. Proszę o przyznanie jednorazowo środków w wysokości... zł - rodzaj działalności gospodarczej, w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej, którą zamierza podjąć bezrobotny symbol podklasy rodzaju działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności 3. Dane dotyczące planowanej działalności: - Siedziba działalności ( adres zakładu)... - Forma własności lokalu. - Wysokość miesięcznej opłaty za najem - Powierzchnia lokalu.. - Forma prawna planowanej działalności - Przewidywana nazwa działalności - W ramach planowanej działalności gospodarczej zamierzam złożyć w urzędzie skarbowym zgłoszenie rejestracyjne w zakresie podatku od towarów i usług (VAT-R): TAK NIE 4. Czy wnioskodawca prowadził inną działalność gospodarczą Jeżeli tak, proszę podać przyczynę i datę zaprzestania działalności Charakterystyka planowanej działalności gospodarczej: -Proszę opisać dziedzinę, w obrębie, której będzie prowadzona działalność oraz wskazać produkt lub usługę która będzie wytwarzana/sprzedawana/oferowana. -Proszę wskazać ogólny zarys działalności, istotę planowanych zamierzeń, motywy podjęcia działalności, w planowanym zakresie.....

3 7. Środki na podjęcie działalności zostaną przeznaczone na sfinansowanie Wysokość własnych i innych środków zaangażowanych przedsięwzięcie Nakłady ogółem wyniosą... (pkt. 2 + pkt. 8) 10. Przewidywana roczna wartość sprzedawanej produkcji, świadczonych usług wyniesie Zabezpieczeniem zwrotu przyznanych środków będzie stanowić poręczenie oraz wystawiony weksel in blanco. Poręczyciele: 1) Pan/i/... (nazwisko, imię i adres zamieszkania) zatrudnionego z miesięcznym wynagrodzeniem. 2) Pan/i/..... (nazwisko, imię i adres zamieszkania) zatrudnionego z miesięcznym wynagrodzeniem. 3) Pan/i/ (nazwisko, imię i adres zamieszkania) zatrudnionego z miesięcznym wynagrodzeniem.

4 Do wniosku dołączam: 1. Szczegółową specyfikację i harmonogram zakupów w ramach wnioskowanej kwoty (załącznik 1) 2. Oświadczenie o wspólności majątkowej (załącznik 2) 3. Oświadczenie o odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (załącznik 3) 4. Oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych ( załącznik 4) 5. Oświadczenie o otrzymanej pomocy publicznej de minimis (załącznik 5). 6. Oświadczenie o nieprzejęciu działalności po członku rodziny (załącznik 6) 7. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis Wiarygodność podanych we wniosku danych stwierdzam czytelnym, własnoręcznym podpisem.. (podpis wnioskodawcy, data). (podpis pracownika PUP)

5 WYSZCZEGÓLNIENIE MIESIĄC ROK A) PRZYCHODY - przychody ze sprzedaży - inne przychody RAZEM PRZYCHODY B) KOSZTY - koszty zakupu towarów (surowców) - wynagrodzenia - narzuty na wynagrodzenia - amortyzacja - czynsz dzierżawny - koszty transportu - koszty opakowań - energia elektryczna - woda, co, gaz - zużycie mat. i przed. nietrwałych - usługi obce - podatek lokalny - inne podatki - ubezpieczenie - inne koszty RAZEM KOSZTY ZYSK BRUTTO = A - B PODATEK DOCHODOWY

6 KOSZT CAŁKOWITY KREDYTOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA NAKŁADY KWOTA 1) Zakup maszyn, urządzeń 2) Adaptacja lokali 3) Zakup surowców, materiałów, towarów 4) Inne SUMA NAKŁADÓW ŹRÓDŁA FINANSOWANIA PRZEDSIĘWZIĘCIA KWOTA 1. Środki własne 2.Dotacja z Powiatowego Urzędu Pracy 3.Inne Suma... (data i podpis Wnioskodawcy)

7 SZCZEGÓŁOWA SPECYFIKACJA I HARMONOGRAM ZAKUPÓW załącznik 1 W RAMACH WNIOSKOWANEJ REFUNDACJI, DOTACJI NA ROZPOCZĘCIE WŁASNEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ* Wypełnia wnioskodawca Wypełnia PUP przy weryfikacji wniosku Lp. Rodzaj zakupu (nazwa towaru) Miejsce zakupu Termin zakupu Nr rachunku lub Uwagi umowy po realizacji *niepotrzebne skreślić (miejscowość, data) (podpis wnioskodawcy) (data i podpis pracownika PUP)

8 załącznik 2 Oświadczenie o wspólności majątkowej/małżeńskiej Pouczony o odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych niniejsze oświadczenie składam zgodnie z prawdą, art. 233 kk. Oświadczam, że: 1. Pozostaję w związku małżeńskim* 2. Pozostaję w ustawowej wspólności małżeńskiej majątkowej* z... ( imię i nazwisko współmałżonka )... ( adres zamieszkania współmałżonka ) 3. Posiadam rozdzielność majątkową z...* ( imię i nazwisko współmałżonka ) - umowa, orzeczenie sądu w załączeniu. 4. Nie pozostaję w związku małżeńskim*. * niepotrzebne skreślić... ( podpis wnioskodawcy )

9 załącznik 3 Oświadczenie Świadom/a odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233 k.k. ) oświadczam, że: 1. Nie mam zarejestrowanej ani zawieszonej działalności gospodarczej, nie posiadam wpisu do ewidencji działalności gospodarczej, a w przypadku jej posiadania przedłożę oświadczenie o zakończeniu działalności gospodarczej w dniu przypadającym w okresie przed upływem co najmniej 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku. 2. W okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku nie odmówiłam/ em bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniego zatrudnienia, innej pracy zarobkowej, szkolenia, stażu, przygotowania zawodowego, wykonywania prac społecznie - użytecznych, prac interwencyjnych lub robót publicznych. 3. Nie korzystałam/em z bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych bezzwrotnych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej. 4. Jest mi wiadome, że przyznane środki stanowią pomoc w ramach zasady de minimis i oświadczam, że spełniłem/ am warunki, o których mowa w rozporządzeniu Komisji / UE / Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L z 2013r ). 5. Jest mi wiadome, że przyznane środki stanowią pomoc w ramach zasady de minimis i oświadczam, że spełniłem/ am warunki, o których mowa w rozporządzeniu Komisji / UE / Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L z 2013r ). 6. Wykorzystam przyznane środki zgodnie z przeznaczeniem, 7. Nie podejmę zatrudnienia w okresie 12 miesięcy po dniu rozpoczęcia działalności gospodarczej, 8. Nie prowadziłem/am działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku. 9. W okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku nie byłam/łem karany za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 06 czerwca 1997 r - Kodeks Karny ( Dz. U. Nr 88 poz. 553 z późn. zm. )lub ustawy z dnia 28 październik 2002r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźba kary ( Dz. U. Nr 197 poz. 1661). 10. Nie złożyłam/łem wniosku do innego starosty o przyznanie dofinansowania lub przyznanie jednorazowo środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej. 11. Zobowiązuje się do prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy od dnia jej rozpoczęcia oraz nieskładania w tym okresie wniosku o zawieszenie jej wykonywania.

10 12. W okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku a) nie odmówiłem/am bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy pomocy określonej w ustawie oraz udziału w działaniach w ramach programu Aktywizacja i integracja, o których mowa w art. 62a ustawy b) nie przerwałem/am z własnej winy szkolenia, stażu, realizacji indywidualnego planu działania, udziału w działaniach w ramach Programu Aktywizacja i Integracja, o którym mowa w art. 62a ustawy, wykonywania prac społecznie użytecznych lub innej formy określonej w ustawie. c) po skierowaniu podjąłem/am szkolenie, przygotowanie zawodowe dorosłych, staż, prace społecznie użyteczne lub inna formę pomocy określoną w ustawie. 13. Nie posiadałem/am wpisu do Krajowego Rejestru Sądowego jako założyciel spółdzielni socjalnej, w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku. 14. Dane podane w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.... (czytelny podpis wnioskodawcy)

11 załącznik 4 OŚWIADCZENIE Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych (także w przyszłości) w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) przez Powiatowy Urząd Pracy w Opatowie w celach zawiązanych ze złożonym wnioskiem o przyznanie bezrobotnemu z Funduszu Pracy jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że podanie przeze mnie danych jest dobrowolne i że przysługuje mi prawo wglądu do moich danych oraz ich poprawianie. ( podpis wnioskodawcy )

12 załącznik 5 (nazwisko i imię, adres). (miejscowość, data) OŚWIADCZENIE Oświadczam, że w okresie 3 lat poprzedzających złożenie przyznanie dotacji na rozpoczęcie działalności gospodarczej z żadnego innego źródła nie uzyskałem/am pomocy publicznej będącej pomocą de minimis.... (podpis wnioskodawcy)

13 załącznik 6 (nazwisko i imię, adres). (miejscowość, data) OŚWIADCZENIE Oświadczam, że nie przejmuję działalności gospodarczej po członku rodziny * Oświadczam, że zostałem(am) pouczony (a) o odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie danych niezgodnych z prawdą. Art. 233 K.K 1 : Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym, lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. (czytelny podpis wnioskodawcy) * za członka rodziny uważa się rodziców, współmałżonka, dzieci.