FORMULARZ CENOWY LEKI Załącznik nr 1a. cena jednostkow a zł netto. ZESTAWIENIE ilościowe

Transkrypt

1 Lp. Nazwa leku / dawka / postać / ilość sztuk w 1 opakowaniu j.m. FORMULARZ CENOWY LEKI Załącznik nr 1a ZESTAWIENIE ilościowe cena jednostkow a zł netto ZESTAWIENIE wartościowe zł netto (kolumna 4x5) %VAT Wartość VAT ZESTAWIENIE wartościowe zł brutto (kolumna 6+8) I. Leki przeciwdrobnoustrojowe do miejscowego stosowania w jamie ustnej i chorobach gardła 1 Chlorochinaldin /2mg /20 tabl.do ssania op Thymsal /atomizer/30g op 27 4 Sebidin /55mg / 20 tabl. do ssania op 80 II. Leki p/cukrzycowe 1 Metformax 1000mg./30tbl, op 10 2 Diaprel 80mg./60tabl. op 2 3 Gensulin R 100jm/ml szt 12 4 Gluca Gen 1mg/fol+rozp/1 fiol op 10 III. Leki hypolipemizujące 1 Atoris 20mg/30tbl op 2 IV Leki neutralizujące 1 Alugastrin 340mg /40 tabl op 10 2 Gelatum Alumini Phosp 45mg/g/4,5% /250g fl 25 V Leki stosowane w leczeniu wrzodu trawiennego 1 Famogast 20mg/60 tabl, op 2 2 Ranigast 150mg/ 60 tabl. powl., op 40 VI Leki rozkurczowe i przyspieszjące perystaltykę

2 1 Boldaloin /30tabl. op 5 2 No-Spa 40 mg/20 tabl op 30 3 No-Spa forte 80 mg/20 tabl op 80 4 No-Spa 40 mg-2ml/ 5 amp amp 90 5 Papaverinum Hydroch. 40mg/ml/10amp/ 2ml amp 40 6 Scopolan 10mg/30tabl op 4 7 Spasmalgon / 5 ml/ 10 amp amp 120 VII Leki przeciwwymiotne i likwidujace nudności 1 Cinnarizinum /25mg/50tabl. op 8 2 Diphergan 25mg/20szt op 3 3 Diphergan 10mg/20szt op 10 4 Fenactil 40mg (4%) 10g fl 5 5 Fenactil 0,025/5ml/5amp amp 20 6 Metoclopramidum 10mg/ 50tabl op 15 7 Metoclopramidum 10mg-2ml/ 5amp amp 67 8 Torecan czopki /6czop. op 10 9 Torecan tabl. /50draŜ. op 5 10 VIII Torecan 6,5mg/ml/5amp/a 1ml (Thietyloperazini dimaleas) amp 10 Leki stosowane w chorobach wątroby i dróg Ŝółciowych 1 Cholestil 200mg/ 50tabl op 3 2 Laktulosa syrop/150ml, fl 5 3 Espumisan 40mg/100caps op 8 4 Neo-Pancreatinum forte 20tab op 3

3 5 Lakcid 50 amp. amp 14 6 Raphacholin C 30draŜ op 26 7 Sylimarol forte 70mg/30tabl op 40 8 Ulgix 80 mg / 50caps. op 3 IX Leki przeczyszczające 1 Alax 20draŜ op 60 2 Bisacodyl czopki 10mg op 6 3 Enema / płyn /150ml. fl 7 4 Normosan nr 14 ix/20torebek op 3 5 Olej rycynowy 100g fl 3 6 Radirex tab/ 500mg 10tabl op 6 7 Suppositoria Glicerini czopki 2g/ 10szt op 35 X 1 Leki przeciwbiegunkowe Carbo medicinalis kaps. Twarde/200mg/20 kaps op 40 2 Laremid 2mg/10tabl op 3 3 Loperamid /2mg/30 tabl. op 83 4 Nifuroxazide tab powl.100mg/24 tab op Nifuroxazide zawiesina 220mg/ 5ml/ 91ml fl 3 XI Leki uzupełniające substancje mineralne 1 Aspargin tab 500mg/ 75 tabl. op 25 2 Calcium tabl. mus. 12 szt. op Gastrolit proszek/ 15torebek op 3 4 Kalipoz prol /30tabl. op 7

4 5 Kaldyum 100tabl op 3 Kalium effervescens granulki musujące /20 6 saszetek a 3g op 6 7 Calcium Pliva 10%/10ml/10amp amp Calcium Pliva 10%/5ml/10amp amp Kalium Chloratum 15%/20ml/10fiol amp Magnesium Sulfuricum 2g/10ml/10amp amp 50 Calcii chloridum/glubonias 10%/10amp/a 11 10ml (Calcium Pliva) amp 20 XII Leki przeciwzakrzepowe 1 Acard/75 mg/30tabl. powl., op 10 2 Acenocumarol 4mg/ 60tabl, op 3 3 Clexan 0,06g/0,6ml / 2ampułko-strzykawki amp 6 4 Heparinum 25000j.m. /5ml 10 fiol/5ml amp 3 5 Heparinum 5000j.m. /1ml 10 fiol/5ml amp 3 XIII 1 Leki przeciwkrwotoczne Cyclonamine 125mg/ 1ml/0,25g/2ml/ 5amp/2ml amp 20 2 Cyclonamine 250mg/ 30tabl op 10 3 Vitacon /1mg/ 0,5ml/ 10amp amp 60 4 Vitacon tab.draŝ./1mg/ 30tabl op 4 XIV Leki działające na serce 1 Bellapan 0,25mg/ 20 tab, op 3 2 Digoxin 0,1 mg / 30 tab, op 3 3 Digoxin 0,25 mg/ml - 5amp/2ml amp 5

5 4 Molsidomina 4mg/30 tabl. op 4 5 Rytmonom 150mg/ 20 tabl op 4 6 Rytmonom 300mg/ 20 tabl op 3 7 Opacorden 0,2g/60 tab op 4 8 Sorbonit 0,1/ 60 tab op 3 9 Effox long 50 tab op 2 10 Cordarone 0,2 tab op 2 XV Leki moczopędne 1 Furosemidum 40mg /30 tabl. op 30 2 Hydrochlorothiazid /12,5 mg / 30 tabl. op 10 3 Hydrochlorothiazid /25 mg / 30 tabl. op 30 4 Spironol 100mg/20tbl. op 10 5 Tertensif SR 1,5 mg /30 tabl. op 10 6 Tialorid /50tbl op 10 XVI Leki rozszerzające naczynia obwodowe 1 Atenolol /100mg/ 30 tabl. op 4 2 Betaloc ZOK 50/ 28tabl op 6 3 Bisocard 5mg/ 30tbl., op 14 4 Metocard 50 mg / 30 tabl. op 10 5 Carvedilol ratipharm 12,5/tab op 6 6 Propranolol /10 mg/ 50 tabl. op 4 7 Propranolol /40 mg/ 50 tabl. op 3 8 Propranolol 1 mg/ml, 10amp/1ml amp 10

6 9 Polfilin 400mg/60tabl op 2 XVII Antagoniści Wapnia 1 Amlozek 10mg / 30 tab op 8 2 Cordafen 10mg/ 50 tabl., op 5 3 Nitrendypinum 10mg /30 tabl. op 10 4 Nitrendypinum 20mg /30 tabl. op 10 5 Staveran 40mg/ 60tabl op 10 6 Staveran 80 mg/ 60tabl op 7 7 Isoptin 2,5mg/ml/5amp/a 2ml (Verapamil) amp 10 XVIII Leki działające na układ Renina - Angiotensyna 1 Accupro 10mg,/30tabl op 3 2 Enarenal 20mg/60tab op 10 3 Enarenal 10mg/ 60 tabl. op 20 4 Prestarium 10mg/30tabl op 3 5 Piramil 5mg/30tab op 3 XIX Kortykosteroidy do stosowania w dermatologii i inne maści 1 Oxycort 3% maść 10 g op 10 2 Altacet 1% Ŝel 75g op Altacet 1g/ 6 tab op 30 4 Antivir 5% /krem /5 g op 4 5 Arcalen / maść / 30 g op 10 6 Argosulfan 2 % krem / 40 g op 20 7 Butapirazol 5% maść 30g op 34

7 8 Detreomycinum 2% maść 5g op 10 9 Dicortinef krople oczne, uszne /5ml op 6 10 Fastum Ŝel / 50 g op 5 11 Fenistil Ŝel 30 g op 7 12 Heparinum krem 300j/ 1g/ 20g op 3 13 Hydrocortisonum 1%/krem/ 15g op Lignocainum 2% Ŝel /30g op 4 15 Linomag / 0,2 g/maść/ 30g op 4 16 Maść ichtiolowa 20g op Naproxen 10% Ŝel 50g op Neomycinum /areozol/ 55 ml op Oxycort /areozol / 55 ml op Oxycort A maść do oczu /3 g op 5 21 Panthenol /areosol/ 150g op 10 XX Środki odkaŝające i antyseptyczne 1 Azulan /płyn /100ml fl 3 2 Borasol 3%/płyn/200 g fl 10 3 Fiolet gencjany /rozt. wodny /płyn //20 g fl 12 4 Fiolet gencjany r-r alkohol.1% /płyn /20 g fl 4 5 Jodyna /płyn /10g fl 4 6 Ravel Ŝel / 5 mg/ 30 g op 10 7 Rivanolum 100mg/5 tabl. op 10 8 Rrivanolum 0,1%/płyn /100g fl 10 9 Spirytus salicylowy 2% /100g fl 15

8 10 Spirytus salicylowy2% /płyn 800g fl 3 11 Woda utleniona 3% płyn /100g fl Octenisept preparat do dezynfekcji 250 ml fl 3 XXI Leki urologiczne 1 Cipronex 500mg/10tabl op 23 2 Furaginum / 50mg/30 tabl. op 70 3 Palin tabl 200mg/20kaps op 3 XXII 1 Antybiotyki i sulfonamidy Augmentin 1000mg/14tabl; op 25 2 Duomox 1000mg/ 20tabl op Sumamed 500mg- 2tabl op 2 4 Biseptol 480 mg/20 tabl. op 3 5 Biseptol 960 mg/10 tabl. op 80 6 Dalacin C 300mg/16kaps op 3 7 Doxyratio M 100mg /10tabl, op 85 8 Gentamycin 80mg- 2ml/10 amp. amp 67 9 Nystatyna /16 tabl. op Ospen 1000mg/12 tab op 2 11 Zinnat 500mg /10,tabl. op 4 XXIII Leki przeciwzapalne i przeciwreumatyczne 1 Nimesil gran. 100mg/ 30sasz. 2g, op 2 2 Butapirazol 250 mg/czopki 5szt, op 10 3 Majamil 100mg/ 20tab op 25

9 4 Naklofen amp 75mg/3ml/ 5amp amp 70 5 Diclofenac 100 mg/czopki/10 szt op 20 6 Ibuprofen 200mg/ 60 tab op 12 7 Ibuprofen zawiesina 100g/5ml fl 3 9 Ketonal 50mg/24 kaps op Ketonal forte 100mg/30tabl, op Mefacit tabl 250mg /30tabl; op Mydocalm forte 150mg/30tabl; op 3 13 Mydocalm roz. do wstry. 5amp + 1ml amp 7 14 Piroxicam 20 mg/20tabl; op 3 15 Diclac 0,075g/3ml amp Diclac lipogel gel 0,01g/1g; 50g op 3 XXIV Leki przeciwbólowe i przeciwgorączkowe 1 Antotalgin 10 % /krople 10 g fl 5 2 Apap 500mg/50tabl op 70 3 Codipar 500mg/ 50tabl op 87 4 Paracetamol 500mg/ 50tab op 50 5 Paracetamol 250mg/10czop op 5 6 Paracetamol 500mg/10czop op 11 7 Pyralginum tabl 500mg / 6tab op Pyralginum 1g/2ml 5amp. amp 20 9 Tramadol 100mg/2ml 5amp/2ml amp Tramal 50 mg/ml/5amp/ a 2ml amp Tramadol 50mg/20kaps op 10

10 XXV Leki psycholeptyczne i psychoanaleptyczne 1 Hydroxyzina 10mg;/30tabl, op 60 2 Hydroxyzina 25mg/30tabl; op 60 3 Hydroxyzina 250g/ml; syrop fl 54 4 Hydroxyzinum 0,1/ 2ml amp amp 10 5 Estazolam 10 mg/20tabl op 3 6 Neospasmina sir 150ml op 20 7 Nitrazepam /5 mg/20 tabl powl op 10 8 Oxazepan /10 mg/20 tabl powl op 6 9 Relanium 2 mg;/20tabl. op 5 10 Relanium 5mg/20tabl. op 6 11 Bellergot /30 tabl powl op 4 12 Valused 30kaps op 7 13 Valused płyn 90g fl 7 14 Relanium 10mg/2ml/5amp amp 20 XXVI Leki przeciwastmatyczne Atrovent N aerosol 20 mcg/na dawkę/200 dawek a 15 ml op 2 Atrovent roztw.0,25mg/1ml/20ml; do inhalacji op 20 Astmopent 0,5mg/1ml/10amp amp 10 Berodual aerozol/10ml / płyn do inhalacji / 20 ml op 190 Encorton / 20 mg/ 20 tabl op 10 7 Euphyilin long/ 200 mg/ 30 kaps op 5 8 Euphilini CR retard 250mg/ 30 tab op 3

11 9 Oxodil proszek do inhalacji 12mg/ 60kaps, op 1 10 Theospirex 20mg/ml/5amp amp Thovent prolong. 300mg/ 50 tab. op 3 12 Theovent czopki 350mg/ 10szt. op 3 13 Pulmicord nebulisation zaw. 0,5mg/ 1ml/20 op XXVII Ventolin Nebules płyn do inhalacji 1mg/ 1ml/ 20 amp amp 20 Ventolin aerosol 100mcg/dawkę/ 200 dawek amp 7 Zafiron prosz. do inh. 1kaps. 0,012mg/ 60kaps. op 2 Leki przeciwalergiczne 1 Zyrtec10mg/30tabl; op 3 2 Clemastinum / 1 mg / 30tab op 30 3 Claritin syrop1mg/ml 120ml op 2 4 Dexaven 4mg/1ml/10amp amp Dexaven 8mg/2ml/10amp amp Phenazolina 50mg/ml/10amp/a 2ml (Anastazolini hydrochloricum) amp 50 XXVIII Leki stosowane w przeziebieniu 1 Acodin /150 mg /30 tabl op 40 2 Acodin /150 mg/ sir/100 ml fl 5 3 Aspirin 500mg/10tabl op 10 4 Cerutin 125tabl, op 78 5 Flegamina 80 mg/20tabl op Flegamina syrop 120ml fl 6 7 Mucosolvan płyn do inhalacji 100ml, fl 5

12 8 Polopiryna S / 300 mg/20 tabl op 68 9 Scorbolamid / 20 tabl.draz op Sir. Prawoślazowy 125g fl Sól-Emskie / 20 tabl. op Thiocodin / 15 mg/10 tabl op Calcipiryna tab op 3 XXIX Kroplówki 1 Voluven roztw.do inf. 500ml/ 60mg + 9mg fl 5 2 Glucosum 5% 500 ml fl 50 3 Glucosum 5% 250 ml fl 10 4 Glucosum 5% in NaCl 0,9% 5ml (2:1) 500ml op 30 5 Mannitolum 20 % /250 ml fl 15 6 Natrium Chloratum 0,9 % / 500 ml fl Natrium Chloratum 0,9 % / 250 ml fl 20 8 Płyn Ringera / 250 ml fl 15 9 PWE / 500 ml fl PWE / 250 ml fl 20 XXX Leki stosowane w nagłych wypadkach PODGRUPA- Leki zestawu przeciwwstrząsowego 1 Aqua pro inj.5amp/a 5ml amp Atropinum sulfuricum 1mg/10amp/a 1ml amp 50 3 Clonazepamum 1 mg/10 amp/a 1ml amp 75 4 Corhydron 100 mg proszek + rozp. 5 amp (Hydrocortisonum) amp 130

13 5 6 Dopamini Hydrochloridum 4%/40mg/am/10 amp/a 5ml amp 70 Epinephrinum 1mg/10amp/a 1ml (Adrenalinum) amp 60 7 Furosemidum 20 mg/5 amp/a 2ml amp Gliceroli trinitras aerosol (Nitrogliceryna) szt 10 9 Glucosum 40% 10amp/ a 10ml amp Xylocaina 2%/20mg/ml fiolka 50ml (Lidocaini hydrohloridum) amp Betaloc 1mg/ml/5amp/a 5ml (Metoprololi tartas) amp Morfini sulfas 20mg/1ml/2amp/a 1ml amp 10 Naloxoni hydrochloridum 0,4 mg/1ml/10 13 amp/a 1ml amp Natrii hydrocarbonas 8,4%/5amp/ a 20ml amp Natrium chloratum 0,9%/10amp/a 10ml amp Ketonal 50 mg/1ml/ amp 10amp/2ml amp Salbutamoli sulfas a 0,5mg/10amp/a 1ml amp Amiodaron 50mg/1ml/3ml amp Captopril 12,5mg/ 30 tabl. op Captopril 25 mg;/ 40 tabl. op 26 XXXI PODGRUPA Leki narkotyczne 1 Dolargan / 100 mg-2 ml/10 amp amp 6 XXXII Leki Inne 1 Aqua destilata /płyn /500 ml fl 10 2 Aviomarin 50mg /tab op 2 3 Effortil krople 7,5mg/g, 15g fl 4

14 4 Cardiol C / krople /40g fl 10 5 Dihydroergotaminum / płyn 15g fl 3 6 Inhalol / płyn/ 10 g fl Krople miętowe/ płyn / 35 g fl 5 8 Krople Ŝołądkowe / płyn / 25 g fl 15 9 Melisa fix eg/30 torebek op 3 10 Mentowal 65% krople /5g fl Mięta-fix 2g/30 torebek op Olej parafinowy / 1 litr fl Olejek eteryczny / 7 ml szt Olejek kamforowy 10% / krople /5g fl 3 15 Otinum / 0,2 g krople do uszu / 10 g fl Parafina / 5 kg/ blok szt 1 17 Puder płynny 100g op 2 18 Rumianek-fix/2 g/ 30 torebek op 5 19 Semen lini 200g op 2 20 Sulfacetamidum 10% krople do oczu 12 szt op Szałwia -fix/ 1,5g/30 torebek op Talkum /proszek/ 100g op Xylometazolin 0,05 %/ krople do nosa / 10 g fl Glucosa 20% amp amp Cardiamid fl 5 26 Delacet plyn 100g fl 3 27 Chlorek wapnia 2% l 10

15 Razem wartość zł: Razem wartość zł: Data... Podpis oferenta lub osoby upowaŝnionej: