FORMULARZ CENOWY LEKI Załącznik nr 1a

Transkrypt

1 Lp. Nazwa leku / dawka / postać / ilość sztuk w 1 opakowaniu Jednostka miary Szacunkowa ilość Cena jednostkowa zł netto Zestawienie wartościowe netto kolumna 4x5 %VAT Wartość VAT ZESTAWIENIE wartościowe zł brutto (kolumna 6+8) I. Leki przeciwdrobnoustrojowe do miejscowego stosowania w jamie ustnej i chorobach gardła 1 Chlorochinaldin /2mg /20 tabl.do ssania op Thymsal /atomizer/30g op 27 4 Sebidin /55mg / 20 tabl. do ssania op 50 II. Leki p/cukrzycowe 1 Metformax 1000mg./30tbl, op 10 2 Diaprel 60mg./30tabl. op 2 3 Gensulin R 100jm/ml szt 10 4 Gluca Gen 1mg/fol+rozp/1 fiol op 10 III. Leki hypolipemizujące 1 Atoris 20mg/30tbl op 2 IV Leki neutralizujące 1 Alugastrin 340mg /40 tabl op 5 2 Gelatum Alumini Phosp 45mg/g/4,5% /250g fl 15 V Leki stosowane w leczeniu wrzodu trawiennego 1 Famogast 20mg/60 tabl, op 2 2 Ranigast 150mg/ 60 tabl. powl., op 40 VI Leki rozkurczowe i przyspieszjące perystaltykę 1 Boldaloin /30tabl. op 5 2 No-Spa 40 mg/20 tabl op 25 3 No-Spa forte 80 mg/20 tabl op 80 4 No-Spa 40 mg-2ml/ 5 amp amp 90 5 Papaverinum Hydroch. 40mg/ml/10amp/ 2ml amp 40 6 Scopolan 10mg/30tabl op 2 7 Spasmalgon / 5 ml/ 10 amp amp 100 VII Leki przeciwwymiotne i likwidujace nudności 1 Cinnarizinum /25mg/50tabl. op 15 2 Diphergan 25mg/20szt op 3 3 Diphergan 10mg/20szt op 10 FORMULARZ CENOWY LEKI Załącznik nr 1a

2 4 Fenactil 40mg (4%) 10g fl 5 5 Fenactil 0,025/5ml/5amp amp 20 6 Metoclopramidum 10mg/ 50tabl op 20 7 Metoclopramidum 10mg-2ml/ 5amp amp 67 8 Torecan czopki /6czop/ 6,5mg op 10 9 Torecan tabl. /50draż/6,5mg op 5 10 Torecan 6,5mg/ml/5amp/a 1ml (Thietyloperazini dimaleas) amp 10 VIII Leki stosowane w chorobach wątroby i dróg żółciowych 1 Cholestil 200mg/ 50tabl op 3 2 Laktulosa syrop/150ml, fl 5 3 Espumisan 40mg/100caps op 8 4 Neo-Pancreatinum forte 20tab op 3 5 Lakcid amp 14 6 Raphacholin C 30draż op 25 7 Sylimarol forte 70mg/30tabl op 25 8 Ulgix 80 mg / 50caps. op 3 Leki przeczyszczające IX 1 Alax 20draż op 50 2 Bisacodyl czopki 10mg op 6 3 Enema / płyn /150ml. fl 7 4 Normosan nr 14 x /20torebek op 3 5 Olej rycynowy 100g fl 3 6 Radirex tab/ 500mg 10tabl op 12 7 Suppositoria Glicerini czopki 2g/ 10szt op 30 X Leki przeciwbiegunkowe 1 Carbo medicinalis kaps. Twarde/200mg/20 kaps op 40 2 Laremid 2mg/10tabl op 20 3 Loperamid /2mg/30 tabl. op 80 4 Nifuroxazide tab powl.100mg/24 tab op 80 5 Nifuroxazide zawiesina 220mg/ 5ml/ 91ml fl 3 XI Leki uzupełniające substancje mineralne 1 Aspargin tab 500mg/ 75 tabl. op 20

3 2 Calcium tabl. mus. 12 szt. op Gastrolit proszek/ 15torebek op 10 4 Kalipoz prol /30tabl. op 7 5 Kaldyum 100tabl op 4 6 Kalium effervescens granulki musujące /20 saszetek a 3g op 16 7 Calcium Pliva 10%/10ml/10amp amp 60 8 Calcium Pliva 10%/5ml/10amp amp 60 9 Kalium Chloratum 15%/20ml/10fiol amp Magnesium Sulfuricum 2g/10ml/10amp amp Calcii chloridum/ 10%/10amp/a 10ml amp 20 XII Leki przeciwzakrzepowe 1 Acard/75 mg/30tabl. powl., op 10 2 Acenocumarol 4mg/ 60tabl, op 3 3 Clexan 0,06g/0,6ml / 2ampułko-strzykawki amp 6 4 Heparinum 25000j.m. /5ml 10 fiol/5ml amp 3 5 Heparinum 5000j.m. /1ml 10 fiol/5ml amp 3 XIII Leki przeciwkrwotoczne 1 Cyclonamine 125mg/ 1ml/0,25g/2ml/ 5amp/2ml amp 20 2 Cyclonamine 250mg/ 30tabl op 10 3 Vitacon /1mg/ 0,5ml/ 10amp amp 60 4 Vitacon tab.draż./1mg/ 30tabl op 4 XIV Leki działające na serce 1 Bellapan 0,25mg/ 20 tab, op 3 2 Digoxin 0,1 mg / 30 tab, op 3 3 Molsidomina 4mg/30 tabl. op 4 4 Rytmonorm 150mg/ 20 tabl op 4 5 Rytmonorm 300mg/ 20 tabl op 3 6 Opacorden 0,2g/60 tab op 4 7 Sorbonit 0,1/ 60 tab op 3 8 Effox long 30 tab op 2 9 Cordarone 0,2g/30 tab op 3 XV Leki moczopędne 1 Furosemidum 40mg /30 tabl. op 30 2 Hydrochlorothiazid /12,5 mg / 30 tabl. op 10

4 3 Hydrochlorothiazid /25 mg / 30 tabl. op 36 4 Spironol 100mg/20tbl. op 5 5 Tertensif SR 1,5 mg /30 tabl. op 10 6 Tialorid /50tabl /5 mg +0,05 g op 10 XVI Leki rozszerzające naczynia obwodowe 1 Atenolol /100mg/ 30 tabl. op 4 2 Betaloc ZOK 50/ 28tabl. op 6 3 Bisocard 5mg/ 30tbl., op 20 4 Metocard 50 mg / 30 tabl. op 10 5 Carvedilol ratipharm 12,5/ 30 tabl. op 6 6 Propranolol /10 mg/ 50 tabl. op 4 7 Propranolol /40 mg/ 50 tabl. op 6 8 Propranolol 1 mg/ml, 10amp/1ml amp 10 9 Polfilin 400mg/60tabl op 2 XVII Antagoniści Wapnia 1 Amlozek 10mg / 30 tab op 8 2 Cordafen 10mg/ 50 tabl., op 5 3 Nitrendypinum 10mg /30 tabl. op 12 4 Nitrendypinum 20mg /30 tabl. op 10 5 Staveran 40mg/ 20 tabl op 10 6 Staveran 80 mg/ 20 tabl op 7 7 Isoptin 2,5mg/ml/5amp/a 2ml (Verapamil) amp 10 XVIII Leki działające na układ Renina - Angiotensyna 1 Accupro 10mg,/30tabl op 3 2 Enarenal 20mg/60tab op 10 3 Enarenal 10mg/ 60 tabl. op 10 4 Prestarium 10mg/30tabl op 3 5 Piramil 5mg/30tab op 3 XIX Kortykosteroidy do stosowania w dermatologii i inne maści 1 Oxycort 3% maść 10 g op 15 2 Altacet 1% żel 75g op Altacet 1g/ 6 tab op 30 4 Vratizloin /krem 3% /3 g op 4 5 Arcalen / maść / 30 g op 10 6 Argosulfan 2 % krem / 40 g op 20

5 7 Butapirazol 5% maść 30g op 25 8 Detreomycinum 2% maść 5g op 10 9 Dicortinef krople oczne, uszne /5ml op 6 10 Fastum żel / 50 g op 5 11 Fenistil żel 30 g op Heparinum krem 300j/ 1g/ 20g op 4 13 Hydrocortisonum 1%/krem/ 15g op Lignocainum 2% żel /30g op 7 15 Linomag / 0,2 g/maść/ 30g op 4 16 Maść ichtiolowa 20g op Naproxen 10% żel 50g op Neomycinum /areozol/ 55 ml op Oxycort /areozol / 55 ml op Oxycort A maść do oczu /3 g op 5 21 Panthenol /areosol/ 150g op 15 XX Środki odkażające i antyseptyczne 1 Azulan /płyn /100ml fl 3 2 Borasol 3%/płyn/200 g fl 11 3 Fiolet gencjany /rozt. wodny /płyn //20 g fl 10 4 Fiolet gencjany r-r alkohol.1% /płyn /20 g fl 4 5 Jodyna /płyn /10g fl 6 6 Ravel żel / 5 mg/ 30 g op 10 7 Rivanolum 100mg/5 tabl. op 10 8 Rrivanolum 0,1%/płyn /100g fl 10 9 Spirytus salicylowy 2% /100g fl Spirytus salicylowy2% /płyn 800g fl Woda utleniona 3% płyn /100g fl Octenisept preparat do dezynfekcji 250 ml fl 5 XXI Leki urologiczne 1 Cipronex 500mg/10tabl op 48 2 Furaginum / 50mg/30 tabl. op 70 3 Palin tabl 200mg/20kaps op 3 XXII Antybiotyki i sulfonamidy 1 Augmentin 1000mg/14tabl; op 20 2 Duomox 1000mg/ 20tabl op 150

6 3 Sumamed 500mg- 2tabl op 7 4 Biseptol 480 mg/20 tabl. op 5 5 Biseptol 960 mg/10 tabl. op 90 6 Dalacin C 300mg/16kaps op 3 7 Doxyratio M 100mg /10tabl, op 65 8 Gentamycin 80mg- 2ml/10 amp. amp 60 9 Nystatyna /16 tabl. op Ospen 1000mg/12 tab op 8 11 Zinnat 500mg /10,tabl. op 4 XXIII Leki przeciwzapalne i przeciwreumatyczne 1 Nimesil gran. 100mg/ 30sasz. 2g, op 2 2 Butapirazol 250 mg/czopki 5szt, op 10 3 Majamil 100mg/ 20tab op 20 4 Naklofen amp 75mg/3ml/ 5amp amp Diclofenac 100 mg/czopki/10 szt op 30 6 Ibuprofen 200mg/ 60 tab op 12 7 Ibuprofen zawiesina 100g/5ml fl 3 9 Ketonal 50mg/ 30 kaps op Ketonal forte 100mg/30tabl, op Mefacit tabl 250mg /30tabl; op Mydocalm forte 150mg/30tabl; op Mydocalm roz. do wstry. 5amp + 1ml amp Piroxicam 20 mg/20tabl; op 3 15 Diclac 0,075g/3ml/ 10 amp amp Diclac lipogel gel 0,01g/1g; 50g op 3 XXIV Leki przeciwbólowe i przeciwgorączkowe 1 Antotalgin 10 % /krople 10 g fl 5 2 Apap 500mg/50tabl op 70 3 Codipar 500mg/ 50tabl op 40 4 Paracetamol 500mg/ 50tab op 80 5 Paracetamol 250mg/10czop op 5

7 6 Paracetamol 500mg/10czop op 20 7 Pyralginum tabl 500mg / 6tab op Pyralginum 1g/2ml 5amp. amp Tramadol 100mg/2ml 5amp/2ml amp Tramal 50 mg/ml/5amp/ a 2ml amp Tramadol 50mg/20kaps op 15 XXV Leki psycholeptyczne i psychoanaleptyczne 1 Hydroxyzina 10mg;/30tabl, op 80 2 Hydroxyzina 25mg/30tabl; op 60 3 Hydroxyzina 250g/ml; syrop fl 80 4 Hydroxyzinum 0,1/ 2ml amp amp 30 5 Estazolam 10 mg/20tabl op 3 6 Neospasmina sir 150ml op 20 7 Nitrazepam /5 mg/20 tabl powl op 10 8 Oxazepan /10 mg/20 tabl powl op 10 9 Relanium 2 mg;/20tabl. op 5 10 Relanium 5mg/20tabl. op 5 11 Bellergot /30 tabl powl op 3 12 Valused 30kaps op Valused płyn 90g fl 7 14 Relanium 10mg/2ml/5amp amp 10 XXVI Leki przeciwastmatyczne 1 Atrovent N aerosol 20 mcg/na dawkę/200 dawek a 15 ml op 2 2 Atrovent roztw.0,25mg/1ml/20ml; do inhalacji op 10 3 Astmopent 0,5mg/1ml/10amp amp 10 4 Berodual aerozol/10ml / płyn do inhalacji / 20 ml op 90 6 Encorton / 20 mg/ 20 tabl op 10 7 Euphyilin long/ 200 mg/ 30 kaps op 5 8 Euphilini CR retard 250mg/ 30 tab op 3 9 Oxodil proszek do inhalacji 12mcg/ 60kaps op 1 10 Theospirex 20mg/ml/5amp amp Thovent prolong. 300mg/ 50 tab. op 3 12 Theovent czopki 350mg/ 10szt. op 3

8 13 Pulmicord nebulisation zaw. 0,5mg/ 1ml/20 poj. op 30 Ventolin Nebules płyn do inhalacji 1mg/ 1ml/ amp amp 20 Ventolin aerosol 100mcg/dawkę/ 200 dawek amp 3 13 Zafiron prosz. do inh. 1kaps. 0,012mg/ 60kaps. op 2 XXVII Leki przeciwalergiczne 1 Zyrtec10mg/30tabl; op 3 2 Clemastinum / 1 mg / 30tab op 30 3 Claritin syrop1mg/ml 120ml op 2 4 Dexaven 4mg/1ml/10amp amp Dexaven 8mg/2ml/10amp amp hydrochloricum) amp 100 XXVIII Leki stosowane w przeziebieniu 1 Acodin /150 mg /30 tabl op 40 2 Acodin /150 mg/ sir/100 ml fl 7 3 Aspirin 500mg/10tabl op 10 4 Cerutin 125tabl, op 78 5 Flegamina 80 mg/20tabl op Flegamina syrop 120ml fl 5 7 Mucosolvan płyn do inhalacji 100ml, fl 5 8 Polopiryna S / 300 mg/20 tabl op 50 9 Scorbolamid / 20 tabl.draz op Sir. Prawoślazowy 125g fl Sól-Emskie / 20 tabl. op Thiocodin / 15 mg/10 tabl op Calcipiryna 20 tabl. op 3 XXIX Kroplówki 1 Voluven roztw.do inf. 500ml/ 60mg + 9mg fl 16 2 Glucosum 5% 500 ml fl 50 3 Glucosum 5% 250 ml fl 10 4 Glucosum 5% in NaCl 0,9% 5ml (2:1) 500ml op 20 5 Mannitolum 20 % /250 ml fl 5 6 Natrium Chloratum 0,9 % / 500 ml fl Natrium Chloratum 0,9 % / 250 ml fl 20

9 8 Płyn Ringera / 250 ml fl 10 9 PWE / 500 ml fl PWE / 250 ml fl 10 XXX Leki stosowane w nagłych wypadkach PODGRUPA- Leki zestawu przeciwwstrząsowego 1 Aqua pro inj.5amp/a 5ml amp Atropinum sulfuricum 1mg/10amp/a 1ml amp Clonazepamum 1 mg/10 amp/a 1ml amp Corhydron 100 mg proszek + rozp. 5 amp (Hydrocortisonum) amp Dopamini Hydrochloridum 4%/40mg/amp/10 amp/a 5ml amp 90 6 Epinephrinum 1mg/10amp/a 1ml (Adrenalinum) amp 30 7 Furosemidum 20 mg/5 amp/a 2ml amp Gliceroli trinitras aerosol (Nitromint) szt 10 9 Glucosum 40% 10amp/ a 10ml amp Xylocaina 2%/20mg/ml fiolka 50ml (Lidocaini hydrohloridum) szt Betaloc 1mg/ml/5amp/a 5ml (Metoprololi tartas) amp Morfini sulfas 20mg/1ml/2amp/a 1ml amp 10 Naloxoni hydrochloridum 0,4 mg/1ml/10 amp/a 13 1ml amp Natrii hydrocarbonas 8,4%/5amp/ a 20ml amp Natrium chloratum 0,9%/10amp/a 10ml amp Ketonal 50 mg/1ml/ amp 10amp/2ml amp Salbutamoli sulfas a 0,5mg/10amp/a 1ml amp Amiodaron 50mg/1ml/3ml amp Captopril 12,5mg/ 30 tabl. op Captopril 25 mg;/ 30 tabl. op 26 XXXI PODGRUPA Leki narkotyczne 1 Dolargan / 100 mg-2 ml/10 amp amp 6 XXXII Leki Inne 1 Aqua destilata /płyn /500 ml fl 10

10 2 Aviomarin 50mg /tab op 2 3 Effortil krople 7,5mg/g, 15g fl 4 4 Cardiol C / krople /40g fl 10 5 Dihydroergotaminum / płyn 15g fl 3 6 Inhalol / płyn/ 10 g fl Krople miętowe/ płyn / 35 g fl 10 8 Krople żołądkowe / płyn / 25 g fl 15 9 Melisa fix eg/30 torebek op 3 10 Mentowal 65% krople /5g fl Mięta-fix 2g/30 torebek op Olej parafinowy / 1 litr fl Olejek eteryczny / 7 ml szt Olejek kamforowy 10% / krople /5g fl Otinum / 0,2 g krople do uszu / 10 g fl 5 16 Parafina / 5 kg/ blok szt 1 17 Puder płynny 100g op 2 18 Rumianek-fix/2 g/ 30 torebek op 5 19 Semen lini 200g op 2 20 Sulfacetamidum 10% krople do oczu 12 szt op Szałwia -fix/ 1,5g/30 torebek op 5 22 Talkum /proszek/ 100g op Xylometazolin 0,05 %/ krople do nosa / 10 g fl Glucosa 20% amp amp Cardiamid fl 3 26 Delacet plyn 100g fl 3 27 Chlorek wapnia 2% l Novoscabin Skin Protect 120 ml fl Kalium hypermanganicum/ 100mg/ 30 tabl. op 10 Razem wartość zł: Razem wartość zł: Data... Podpis oferenta lub osoby upoważnionej: