PRACA ZAMIAST ZASIŁKU PARTNERSTWO NA RZECZ ROZWOJU EKONOMII SPOŁECZNEJ NA WARMII I MAZURACH

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "PRACA ZAMIAST ZASIŁKU PARTNERSTWO NA RZECZ ROZWOJU EKONOMII SPOŁECZNEJ NA WARMII I MAZURACH"

Kinga Szewczyk
7 lat temu
Przeglądów:

1 Ankieta zgłoszeniowa UCZESTNICTWA W PROJEKCIE: Praca zamiast zasiłku-partnerstwo na Rzecz Rozwoju Ekonomii Społecznej na Warmii i Mazurach CYKL SZKOLENIOWY Akademia Ekonomii Społecznej 2012 UWAGA! Wszystkie pola w ankiecie zgłoszeniowej MUSZĄ być wypełnione. 1. Informacje ogólne Lp. Nazwa Beneficjenta: Związek Stowarzyszeń Razem w Olsztynie 1 Tytuł projektu: "Praca zamiast zasiłku-partnerstwo na Rzecz Rozwoju Ekonomii Społecznej na Warmii i Mazurach 2 Nr projektu: POKL /09-00 z dnia Priorytet, w ramach którego realizowany jest projekt: VII Promocja Integracji Społecznej 4 Poddziałanie, w ramach którego realizowany jest projekt: Wsparcie ekonomii społecznej Lp. Nazwa 1 Pełna nazwa Podmiotu ubiegającego się o wsparcie ; 2 Nazwa skrócona: 3 NIP: 4 Dane podstawowe Regon: 5 Nazwa rejestru (KRS lub inny rejestr właściwy): 6 Pełen numer w rejestrze (np ; 034/2006) 7 Status prawny:

2 8 Ulica: 9 Nr domu: 10 Nr lokalu: 11 Miejscowość: Dane teleadresowe adres korespondencyjny Kod pocztowy: Województwo WARMIŃSKO - MAZURSKIE Powiat Gmina Miejska Wiejska 15 Telefon domowy: Telefon komórkowy: 16 Adres poczty elektronicznej: 17 Imię: Dane osoby kontaktowej Nazwisko: Telefon kontaktowy: 20 Adres poczty elektronicznej:

3 Liczba zatrudnionych obecnie pracowników 21 (umowa o pracę ): (umowa zlecenie): 22 Od kiedy funkcjonuje podmiot: Dane o instytucji 23 Ilość realizowanych projektów w roku 2011 oraz kwoty dofinansowania: 24 Czy podmiot zamierza uruchomić: 25 Statutową działalność odpłatną Działalność gospodarczą Żadna z powyższych Imię i nazwisko osoby zgłaszanej na CYKL/ funkcja w organizacji/ nr telefonu Imię i nazwisko/pełniona funkcja/nr telefonu: 1. Z jakich przyczyn nie prowadzicie Państwo statutowej działalności odpłatnej/działalności gospodarczej? 2. Czy macie Państwo jakiś pomysł na produkt/usługę, którą chcielibyście oferować w ramach statutowej działalności odpłatnej/działalności gospodarczej?

4 3. Jak Państwa organizacja zamierza wykorzystać zdobyte umiejętności, wiedzę? 4. Czy Pan/Pani brał/a już udział w szkoleniach, warsztatach lub treningach o podobnej tematyce? Jeśli tak, w jakich? Prosimy o opisanie wybranych dwóch spośród odbytych w ostatnim roku? 5. Inne informacje o Pani/Panu, którymi chciałaby Pani/ chciałby Pan się z nami podzielić? Dodatkowe informacje Dieta wegetariańska tak nie Inna dieta jaka? tak jaka? nie Czy osoba zgłaszana jest niepełnosprawna ruchowo, jeżeli tak, jaką pomoc/warunki powinni zapewnić organizatorzy?. tak Uwagi: nie

5 Prosimy o CZYTELNE wypełnienie zgłoszenia i przesłanie do dnia roku do siedziby Związku Stowarzyszeń Razem w Olsztynie ul. Tarasa Szewczenki 1, Olsztyn. W przypadku dodatkowych pytań prosimy o kontakt z Ewą Komaiszko-Goerick tel lub mailowo na ocop.olsztyn@gmail.com Przypominamy, że w akademii powinny wziąć udział DWIE osoby reprezentujące jedną organizację. Załączniki (należy dołączyć do zgłoszenia): 1) list polecający wystawiony przez organizację, w której działa Kandydat, potwierdzający jego działalność również mile widziany 2) list polecający wystawiony przez inną organizację znającą działalność Kandydata Prosimy również zapoznać się z Kontraktem (pdf) >>, który podpisuje każdy uczestnik Akademii. Podpisanie Kontraktu (pdf) >> nastąpi po zakwalifikowaniu uczestników. Uczestnicy zostaną poinformowani o zakwalifikowaniu przez komisję rekrutacyjną telefonicznie lub mailem po ustaleniu listy najpóźniej w dniu Zebrane dane będą przetwarzane i wykorzystane przez Związek Stowarzyszeń Razem w Olsztynie oraz Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Olsztynie. do celów rekrutacji, monitoringu i ewaluacji Europejskiego Funduszu Społecznego. Dane są przekazywane dobrowolnie. Informujemy także o prawie do dostępu oraz możliwości poprawienia danych zgodnie z przepisami ustawy z dnia o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, ze zm.). Ja niżej podpisany oświadczam, że zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.), wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, że dane, zawarte w formularzu podałam/podałem zgodnie ze swoją najlepszą wiedzą. Pieczątka instytucji Data i podpis osoby upoważnionej do reprezentowania instytucji. Data i podpis osoby zgłaszanej.

6 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY posiłki, noclegi transport SESJA I* Akademia Ekonomii Społecznej Kromerowo Imię i nazwisko Nazwa i adres organizacji Telefon Adres Obiad tak nie Kolacja tak nie Nocleg tak nie Obiad tak nie Dieta wegetariańska; tak nie Transport z Olsztyna: tak nie Potwierdzam uczestnictwo w szkoleniu Akademia Ekonomii Społecznej Podpis Uczestnika Zebrane dane będą przetwarzane i wykorzystane przez Związek Stowarzyszeń Razem w Olsztynie oraz Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Olsztynie. do celów rekrutacji, monitoringu i ewaluacji Europejskiego Funduszu Społecznego. Dane są przekazywane dobrowolnie. Informujemy także o prawie do dostępu oraz możliwości poprawienia danych zgodnie z przepisami ustawy z dnia o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, ze zm.). (*) (formularze dot. kolejnych sesji będą wypełniane w późniejszym terminie)

Podobne dokumenty

Zał. 1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY. A. Dane pracodawcy delegującego pracownika do udziału w projekcie

Zał. 1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY. A. Dane pracodawcy delegującego pracownika do udziału w projekcie Zał. 1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Tytuł projektu Numer projektu Priorytet, w ramach którego realizowany jest projekt Działanie, w ramach którego realizowany jest projekt Poddziałanie, w ramach którego realizowany