Potwierdzam złożenie kompletu dokumentów rekrutacyjnych. Czytelny podpis osoby przyjmującej dokumenty:...

Transkrypt

1 Załącznik 7 do Regulaminu Rekrutacji do Projektu Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej Mazowsza Płockiego FORMULARZ ZGŁOSZENIA PES DO AKADEMII EKONOMII SPOŁECZNEJ (DORADZTWO) FORMULARZ ZGŁOSZENIA PES DO AKADEMII EKONOMII SPOŁECZNEJ W PROJEKCIE/WNIOSEK O UDZIELENIE POMOCY DE MINIMIS Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej Mazowsza Płockiego" Realizowanym w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet VII. Promocja integracji społecznej, Działanie 7.2 Przeciwdziałanie wykluczeniu i wzmocnienie sektora ekonomii społecznej, Poddziałanie Wspieranie ekonomii społecznej, Wypełnia osoba przyjmująca dokumenty: Potwierdzam złożenie kompletu dokumentów rekrutacyjnych Data i godzina wpływu kompletu dokumentów: Czytelny podpis osoby przyjmującej dokumenty:.... PROSIMY o wypełnienie formularza zgłoszeniowego wyłącznie NIEBIESKIM DŁUGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI. I. DANE PODSTAWOWE Nazwa organizacji pozarządowej:... NIP: REGON: Nr KRS: NR PKD: Wielkość przedsiębiorstwa (zgodnie z rozporządzeniem Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 roku) Mikroprzedsiębiorstwo Średnie przedsiębiorstwo Małe przedsiębiorstwo Duże przedsiębiorstwo II. DANE TELEADRESOWE PES Ulica:.. Kod pocztowy:... Gmina:... Nr budynku:. Miejscowość:. Województwo: Nr lokalu: Powiat: Obszar Gmina wiejska Gmina miejsko-wiejska 1

2 TELEFON KONTAKTOWY: ADRES Miasto do 25 tys. mieszkańców Miasto powyżej 25 tys. Mieszkańców III. ZGŁASZAM DO UDZIAŁU W DORADZTWIE: Doradztwo prawne Liczba godzin Doradztwo marketingowe Liczba godzin Doradztwo finansowo księgowe Liczba godzin Liczba osób Liczba osób Liczba osób * Listę osób delegowanych na szkolenia stanowi Załącznik 1. IV. DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE OŚRODEK WSPARCIA EKONOMII SPOŁECZNEJ MAZOWSZA PŁOCKIEGO" w Zadaniu Akademia Ekonomii Społecznej Jako osoba uprawniona do reprezentowania organizacji wyrażam wolę uczestnictwa w projekcie Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej Mazowsza Płockiego", realizowanym w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet VII Promocja integracji społecznej, Działanie 7.2 Przeciwdziałanie wykluczeniu i wzmocnienie sektora ekonomii społecznej, Poddziałanie Wspieranie ekonomii społecznej, współfinansowanym przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Jednocześnie oświadczam, że: 1. Informacje zawarte w niniejszym formularzu zgłoszenia organizacji do uczestnictwa w Projekcie są zgodne z prawdą. 2. Jestem pouczony/a i świadomy/a odpowiedzialności cywilnej za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą. 3. Zostałem/am poinformowany/a, że ww. projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. 4. Organizacja, którą reprezentuję spełnia kryteria kwalifikowalności uczestnictwa w Projekcie OŚRODEK WSPARCIA EKONOMII SPOŁECZNEJ MAZOWSZA PŁOCKIEGO" - Zadanie Akademia Ekonomii Społecznej, zgodnie z Regulaminem Rekrutacji do Projektu Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej Mazowsza Płockiego 5. Organizacja, którą reprezentuję prowadzi działalność gospodarczą zgłoszoną w rejestrze przedsiębiorców KRS. 6. Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem Rekrutacji do Projektu Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej Mazowsza Płockiego" Podpis i pieczęć osób uprawnionych do reprezentowania organizacji Pieczęć organizacji 2

3 Załącznik 1 do Formularza zgłoszenia PES do Akademii Ekonomii Społecznej Lista osób delegowanych przez PES we wsparciu doradczym NAZWA ORGANIZACJI/ADRES IMIĘ I NAZWISKO: DANE UCZESTNIKÓW DELEGOWANYCH DO UDZIAŁU W PROJEKCIE Ulica: DANE TELEADRESOWE / DORADZTWO Nr budynku:. Nr lokalu: Kod pocztowy:... Miejscowość:... Powiat:. Doradztwo prawne Doradztwo marketingowe Doradztwo finansowo księgowe Województwo:.. Obszar zamieszkania: Gmina wiejska Gmina miejsko-wiejska Miasto do 25 tys. mieszkańców Miasto powyżej 25 tys. mieszkańców TELEFON KONTAKTOWY/ Funkcja w organizacji (pracownik/wolontariusz/członek) OSOBA NIEPEŁNOSPRAWNA TAK NIE Jeśli zaznaczą Państwo TAK, prosimy o dostarczenie oświadczenia o niepełnosprawności Uczestnika delegowanego do udziału w projekcie, wg wzoru stanowiącego Załącznik 5 do Formularza zgłoszenia PES do Akademii ES.... Podpis i pieczęć osoby upoważnionej do reprezentowania Odbiorcy Pomocy 3

4 Załącznik 2 do Formularza zgłoszenia PES do Akademii Ekonomii Społecznej Deklaracja Uczestnika Projektu Projekt: Ośrodek Wparcia Ekonomii Społecznej Mazowsza Płockiego" współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego realizowany w oparciu o zawartą z Instytucją Pośredniczącą Umowę o dofinansowanie projektu nr UDA-POKL /11-00 Ja niżej podpisany/a deklaruję przystąpienie do udziału w Projekcie Ośrodek Wparcia Ekonomii Społecznej Mazowsza Płockiego", realizowanym przez Lidera Projektu - Stowarzyszenie Centrum Innowacji Społeczeństwa Informacyjnego, z siedzibą w Płocku przy ulicy Pedagogicznej 7. Dane wspólne Lp. Nazwa 1 Tytuł Projektu: Ośrodek Wparcia Ekonomii Społecznej Mazowsza Płockiego" 2 Nr umowy: UDA-POKL /11-00 Priorytet, w ramach którego realizowany jest Projekt: 3 Priorytet: VII Promocja Integracji Społecznej Działanie, w ramach którego realizowany jest Projekt: 4 Działanie: 7.2 Przeciwdziałanie wykluczeniu i wzmocnienie sektora ekonomii społecznej 5 Poddziałanie: Wsparcie ekonomii społecznej 6 Zadanie: AKADEMIA EKONOMII SPOŁECZNEJ Dane osób objętych wsparciem, które uczestniczą w projekcie z własnej inicjatywy Lp. 1 Imię (imiona) 2 Nazwisko 3 PESEL 4 Wiek w chwili przystąpienia do projektu Brak Brak formalnego wykształcenia Podstawowe Kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej Dane osobowe 5 Wykształcenie (zaznacz odpowiednie) Gimnazjalne Kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej Ponadgimnazjalne Kształcenie ukończone na poziomie szkoły średniej (wykształcenie średnie lub zasadnicze) Pomaturalne Kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż kształcenie na poziomie szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym Wyższe Pełne i ukończone wykształcenie na poziomie wyższym Dane kontaktowe (adres korespondencyjny) 6 Miejscowość 7 Ulica, numer domu 8 Numer lokalu 9 Kod pocztowy, poczta 10 Województwo obszar miejski, obszar wiejski 4

5 Dane dodatkowe Powiat 12 Telefon 13 Adres poczty elektronicznej ( ) Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpie nia do projektu Zatrudniony w organizacji pozarządowej (w rozumieniu ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie Dz. U. z 2010 r. Nr 234, poz z późn. zm.) z uwzględnieniem wolontariuszy działających na rzecz tych instytucji na podstawie podpisanej umowy) oraz członków organizacji. Wielkość przedsiębiorstwa zgodnie z rozporządzeniem Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 roku: Bezrobotny Nieaktywny zawodowo tak mikroprzedsiębiorstwo małe przedsiębiorstwo średnie przedsiębiorstwo duże przedsiębiorstwo tak, długotrwale (oznacza bezrobotnego pozostającego w rejestrze powiatowego urzędu pracy łącznie przez okres ponad 12 miesięcy w okresie ostatnich 2 lat) tak (oznacza osobę pozostającą bez zatrudnienia, która jednocześnie nie zalicza się do kategorii bezrobotni) tak (oznacza osobę kształcącą się w ramach kształcenia formalnego i nieformalnego) Czy należy Pan/i do wymienionej grupy? 15 Niepełnosprawny/ Niepełnosprawna TAK NIE W przypadku osób niepełnosprawnych konieczne jest załączenie orzeczenia o niepełnosprawności Rodzaj przyznanego wsparcia Data 17 Akademia Ekonomii Społecznej Doradztwo Szkolenia 18 Data rozpoczęcia udziału w projekcie 19 Data zakończenia udziału w projekcie Oświadczam, że dane podane przeze mnie powyżej są zgodne z prawdą.... Czytelny podpis osoby składającej oświadczenie 5

6 Załącznik 3 do Formularza zgłoszenia PES do Akademii Ekonomii Społecznej Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych Uczestnika Projektu OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do Projektu Ośrodek Wparcia Ekonomii Społecznej Mazowsza Płockiego" realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, ul. Wspólna 2/4, Warszawa; 2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji Projektu Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej Mazowsza Płockiego", ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji Projektu Ośrodek Wparcia Ekonomii Społecznej Mazowsza Płockiego", ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 5) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.... Czytelny podpis osoby składającej oświadczenie 6

7 Załącznik 4 do Formularza zgłoszenia PES do Akademii Ekonomii Społecznej Oświadczenie o wyrażeniu zgody na bezpłatne wykorzystanie wizerunku OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA BEZPŁATNE WYKORZYSTANIE WIZERUNKU W związku z przystąpieniem do Projektu Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej Mazowsza Płockiego, realizowanego przez Stowarzyszenie Centrum Innowacji Społeczeństwa Informacyjnego, współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, Ja niżej podpisany/a wyrażam zgodę na nieodpłatne wykorzystanie i rozpowszechnianie mojego wizerunku, głosu i wypowiedzi przez Beneficjenta w wydawnictwach, audycjach telewizyjnych, radiowych, publikacjach w Internecie (w tym także przygotowanych i publikowanych przez osoby trzecie, które uzyskają w tym zakresie stosowne upoważnienia od Beneficjenta), jak również w przygotowanych przez Beneficjenta lub te podmioty akcjach i materiałach promocyjnych i/lub reklamach, związanych z realizacją w/w Projektu. Nieodpłatne zezwolenie (upoważnienie), o którym mowa powyżej, odnosi się do wielokrotnego (nieograniczonego ilościowo, czasowo i terytorialnie) korzystania z mojego wizerunku, głosu, wypowiedzi oraz imienia i nazwiska na wszystkich znanych polach eksploatacji, a w szczególności: utrwalania i/lub zwielokrotniania jakąkolwiek techniką, w tym m.in. drukiem, na kliszy fotograficznej, na taśmie magnetycznej, na dyskietce, cyfrowo, wprowadzania do pamięci komputera oraz do sieci komputerowej i/lub multimedialnej i/lub sieci telefonii komórkowej, publicznego udostępniania w taki sposób, aby każdy mógł mieć do niego dostęp w miejscu i w czasie przez siebie wybranym (m.in. udostępniania w Internecie), publicznego wykonania i/lub publicznego odtwarzania, wyświetlania, użyczania, nadawania za pomocą wizji i/lub fonii przewodowej oraz bezprzewodowej przez stację naziemną oraz nadawania za pośrednictwem satelity, równoczesnego i integralnego nadawania (reemitowania). W/w zezwolenie dotyczy mojego wizerunku utrwalonego w trakcie oraz po zakończeniu Projektu Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej Mazowsza Płockiego. Wyrażam zgodę, aby mój wizerunek był stosownie do potrzeb Beneficjenta i wymogów jego publikacji oraz rozpowszechniania na w/w polach w eksploatacji, poddawany stosownym obróbkom itp. Ponadto zgadzam się na wykonywanie przez Beneficjenta oraz osoby trzecie, upoważnione przez Beneficjenta, wszelkich działań (takich jak utrwalanie, filmowanie) niezbędnych do korzystania z mojego wizerunku oraz głosu, wypowiedzi, imienia, nazwiska itp. Wobec powyższego zobowiązuję się udzielać Beneficjentowi oraz osobom trzecim, wskazanym przez Beneficjenta wszelkiej pomocy potrzebnej im dla wykorzystywania mojego wizerunku oraz głosu, wypowiedzi, imienia, nazwiska, itp., w tym w trakcie przygotowywania i rozpowszechniania w/w publikacji i audycji. Niniejszym nieodpłatnie upoważniam Beneficjenta do udzielania osobom trzecim wybranym i wskazywanym każdorazowo przez Beneficjenta wszelkich zgód i upoważnień w zakresie wykorzystywania mojego wizerunku oraz głosu, wypowiedzi, imienia, nazwiska, itp., opisanych powyżej.... Czytelny podpis osoby składającej oświadczenie 7

8 Załącznik 5 do Formularza zgłoszenia PES do Akademii Ekonomii Społecznej Oświadczenie o niepełnosprawności... Imię i nazwisko... Adres zamieszkania... Telefon / OŚWIADCZENIE O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI Oświadczam, że jestem osobą niepełnosprawną w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 1997r. Nr 123, poz. 776, z poźn. zm.)... Czytelny podpis osoby składającej oświadczenie 8