Załącznik Nr 1b do regulaminu projektu Wzór formularza zgłoszeniowego Uczestnika projektu (pacjentki)

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Załącznik Nr 1b do regulaminu projektu Wzór formularza zgłoszeniowego Uczestnika projektu (pacjentki)"

Jan Dobrowolski
6 lat temu
Przeglądów:

1 Załącznik Nr 1b do regulaminu projektu Wzór formularza zgłoszeniowego Uczestnika projektu (pacjentki) Lp. Nazwa Formularz zgłoszeniowy Uczestnika Projektu (dla pacjentek) 1. Tytuł projektu Zbadaj się, to przecież takie proste. 2. Nr projektu RPLD B001/16 3. Priorytet, w ramach którego jest realizowany projekt X Adaptacyjność pracowników i przedsiębiorstw w regionie 4. Działanie, w ramach którego jest realizowany projekt Działania uzupełniające populacyjne programy profilaktyczne w kierunku wczesnego wykrywania nowotworu jelita grubego piersi i szyjki macicy uczestnika instytucjonalnego (w tym osób fizycznych prowadzących jednoosobową działalność gospodarczą) Lp. Nazwa 1. Kraj 2. Nazwa instytucji 3. NIP/jeśli brak NIP należy wpisać Nie dotyczy 4. Typ instytucji 5. Województwo 6. Powiat 7. Gmina 8. Miejscowość 9. Ulica 10. Nr budynku/nr lokalu 11. Kod pocztowy 12. Obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA) 13. Telefon kontaktowy 14. Adres 15. Data rozpoczęcia udziału w projekcie 16. Data zakończenia udziału w projekcie 17. Czy wsparciem zostali objęci pracownicy instytucji Organizacja pozarządowa Podmiot ekonomii społecznej Inny. 1

2 Rodzaj przyznanego wsparcia Data rozpoczęcia udziału we Data zakończenia udziału we uczestnika projektu (indywidualny i pracownik instytucji) Prosimy wpisać i/lub zaznaczyć właściwe informacje: Lp. Nazwa uczestnika kontaktowe 1. Kraj 2. Rodzaj uczestnika 3. Nazwa instytucji 4. Imię (imiona) 5. Nazwisko 6. PESEL 7. Płeć 8. Wiek w chwili przystępowania do Projektu 9. Wykształcenie 10. Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną 11. Województwo 12. Powiat 13. Gmina 14. Miejscowość 15. Ulica 16. Nr budynku 17. Nr lokalu 18. Kod pocztowy 19. Obszar 20. Obszar wg stopnia urbanizacji (DEGURBA) 21. Telefon stacjonarny 22. Telefon komórkowy Kobieta Mężczyzna Tak Nie Gminy miejskie i miasta powyżej 20 tys. mieszkańców Gminy wiejskie, gminy wiejskomiejskie i miasta do 20 tys. mieszkańców 2

3 23. Adres poczty elektronicznej ( ) 3

4 Data rozpoczęcia udziału w projekcie (data pierwszego szkolenia) Data zakończenia udziału w projekcie (data ostatniego szkolenia) Status osoby na rynku pracy w chwili przystąp. do projektu Proszę zaznaczyć jedną z odpowiedzi poniżej. osoba bezrobotna zarejestrowana w ewidencji urzędów pracy ; niezarejestrowana w ewidencji urzędów pracy ; dodatkowe 27. Wykonywany zawód Zatrudniony w (miejsce 28. zatrudnienia) Sytuacja osoby w momencie 29. zakończenia udziału w Projekcie Zakończenie udziału osoby we 30. (zgodnie z zaplanowaną dla niej ścieżką uczestnictwa) 31. Rodzaj przyznanego wsparcia Data rozpoczęcia udziału we 32. Data zakończenia udziału we 33. Osoba należąca do mniejszości 34. narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia Osoba bezdomna lub dotknięta 35. wykluczeniem z powodu dostępu do mieszkań 36. Osoba z niepełnosprawnościami Osoba przebywająca w 37. gospodarstwie domowym bez osób pracujących W tym: w gospodarstwie 38. domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby 39. dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu 40. Inna niekorzystna sytuacja 4

5 41. społeczna niż wyżej wymienione Przynależność do grupy docelowej zgodnie ze SzOOP RPO WL na lata Oświadczam, że: - Zapoznałem/am się z zasadami udziału w projekcie i wyrażam zgodę na uczestnictwo w nim. - Zapoznałem się z Regulaminem projektu i zgadzam się z jego postanowieniami. - Zostałem/am poinformowany/a o współfinansowaniu projektu ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata Jestem świadom/a, że złożenie formularza zgłoszeniowego nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w projekcie. - Wyrażam zgodę na dokumentowanie m.in. mojego uczestnictwa w zajęciach w formie zdjęć, filmów itp. - Wyrażam zgodę na udział w badaniach ankietowych, mających na celu zmierzenie rezultatów osiągniętych w projekcie. MIEJSCOWOŚĆ I DATA.. PIECZĄTKA I PODPIS LEKARZA PROWADZĄCEGO EDUKACJĘ PROZDROWOTNĄ CZYTELNY PODPIS UCZETNIKA PROJEKTU 5

Podobne dokumenty

Minimalny zakres danych koniecznych do wprowadzenia do SL2014 w zakresie uczestników projektów.

Załącznik nr 15 do Regulaminu konkursu: Dane uczestników projektu wzór. Minimalny zakres danych koniecznych do wprowadzenia do SL2014 w zakresie uczestników projektów. Informacje o projekcie Numer umowy/