This copy is for personal use only - distribution prohibited.

Transkrypt

1 Antoni Bruzgielewicz, Ewa Osuch-Wójcikiewicz, Daniel Majszyk, Jagna Nyckowska, Brygida Zawadzka, Kazimierz Niemczyk SUMMARY - - Surgical treatment of ACC requires a wide margin of healthy adenoid cystic carcinoma, head and neck Rak gruczołowato-torbielowaty (adenoid cystic carcinoma; ACC) jest rzadkim złośliwym nowotworem nabłonkowym stanowiącym około 1% wszystkich nowotworów występujących w obrębie głowy i szyi [1]. ACC po raz pierwszy został opisany w 1853 i 1854 roku przez trzech naukowców francuskich Robina, Loraina i Laboulbena [2]. Billroth jako pierwszy opisał ACC pod nazwą cylindroma w 1856 roku, stwierdzając, że guz ten charakteryzuje znaczna tendencja do nawrotów [3]. Obecnie obowiązująca nazwa adenoid cystic / a carcinoma (rak gruczołowato-torbielowaty) została wprowadzona przez Ewinga w 1928 roku. W piśmiennictwie polskim określany jest on również nazwami rak gruczołowo-torbielowaty, rak gruczolakowato- -torbielowaty, oblak. ACC wywodzi się z komórek gruczołów wydzielających śluz, przede wszystkim z kanalików wtrąconych, dlatego może występować w każdym z miejsc, gdzie znajdują się gruczoły śluzowe [2]. Nowotwór ten stanowi od 6% do 10% wszystkich nowotworów gruczołów ślino-

2 wych, z czego 15% 30% zlokalizowanych jest w śliniance podżuchwowej, około 30% tych guzów wywodzi się z małych gruczołów ślinowych znajdujących się w jamie ustnej, na języku, podniebieniu, w jamie nosowej, zatokach przynosowych, błonie śluzowej policzków, w około 6% przypadków rozwija się w śliniance przyusznej [4, 5]. Mimo że nowotwór ten może występować w każdej grupie wiekowej, znacząco częściej diagnozowany jest u kobiet między piątą a szóstą dekadą życia. ACC z powodu swojej specyfiki stanowi duże wyzwanie dla lekarza. Uważa się, że jest to nowotwór o bardzo agresywnym i nieprzewidywalnym klinicznie przebiegu. Jest on zazwyczaj rozpoznawany w zaawansowanym stadium, co w dużym stopniu ogranicza możliwości radykalnego leczenia operacyjnego. Jego charakterystyczną cechą jest szerzenie się wzdłuż nerwów, nawet we wczesnym stadium. Guz ten rośnie powoli, ale uporczywie, nacieka swoimi długimi i cienkimi wypustkami okoliczne tkanki, wskutek czego bardzo trudno jest ustalić doszczętność wycięcia. Wznowy miejscowe występują często, przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych stwierdza się rzadko, częściej obecne są przerzuty odległe do płuc i kości. Współczynnik przeżycia pięcioletniego jest optymistycznie wysoki, natomiast przeżycia letniego bardzo mały [4]. Pod względem histologicznym ACC dzieli się na 3 typy: sitowy, cylindryczny i lity. Jednym z istotnych prognostycznie czynników rokowania jest stopień zróżnicowania histologicznego guza. Typ lity jest związany z najgorszym rokowaniem, posiada największą tendencję do powstania wznów miejscowych i tworzenia przerzutów odległych. Szanto i wsp. [6], uwzględniając typ histopatologiczny guza i jego odsetek w masie guza, wyróżniają trzy stopnie zaawansowania guza: I stopień guz składa się z utkania sitowego lub cylindrycznego. II stopień typ lity nowotworu stanowi poniżej 30% masy guza. III stopień typ lity stanowi powyżej 30% masy guza. Celem pracy jest analiza epidemiologiczno-kliniczna chorych z rakiem gruczołowato-torbielowatym w obrębie głowy i szyi. Retrospektywna analiza dokumentacji medycznej 21 chorych leczonych w Klinice Otolaryngologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w latach , z rozpoznanym rakiem gruczołowato-torbielowatym w obrębie głowy i szyi. Uzyskane dane z dokumentacji medycznej zawierają informacje o lokalizacji guza, objawach klinicznych, procesie diagnostycznym, stopniu zaawansowania choroby, metodach leczenia. W każdym przypadku dokonano analizy stopnia zaawansowania guza zgodnie z obowiązującą klasyfikacją TNM nowotworów złośliwych. Na podstawie wyników badania histopatologicznego oceniano naciekanie nerwów i węzłów chłonnych. Analiza typów histologicznych i stopnia zróżnicowania histologicznego guzów nie była możliwa z powodu braku potrzebnych danych w dokumentacji medycznej. Uzyskane informacje pozwoliły na ocenę skuteczności leczenia nowotworu i obserwację częstości występowania wznów miejscowych i przerzutów odległych. Analizą objęto 21 chorych (14 kobiet, 7 mężczyzn) leczonych chirurgicznie w Klinice Otolaryngologii WUM od stycznia 2001 roku do czerwca 2011 roku z rozpoznanym rakiem gruczołowato-torbielowatym w obrębie głowy i szyi. Stosunek kobiet do mężczyzn w badanej grupie wynosił 2:1. Wiek chorych w chwili rozpoznania nowotworu wynosił od 21 do 78 lat, średnia wieku 58,5 roku. Należy podkreślić, że większość (66%) chorych z ACC to osoby po 60. roku życia. Tabela I. carcinoma

3 Ryc. 1a, b. - Guz najczęściej był zlokalizowany w dużych gruczołach ślinowych: 9 przypadków ACC w śliniance podżuchwowej, 5 w śliniance przyusznej. W 7 przypadkach ACC wywodził się z małych gruczołów ślinowych: 5 w obrębie jamy nosa i zatok przynosowych, w 2 w nasadzie języka. Dolegliwości zgłaszane przez pacjentów zależały od pierwotnej lokalizacji guza. W przypadku guzów dużych gruczołów ślinowych zdecydowana większość chorych nie zgłaszała żadnych dolegliwości, poza powoli rosnącym guzem gruczołu. Jedna chora z ACC ślinianki przyusznej, u której opisywano naciekanie nerwu twarzowego, zgłaszała postępujący jednostronny niedowład mięśni twarzy, inne wymieniane objawy to okresowo występujący ból i pieczenie w okolicy guza. Chorzy z ACC języka uskarżali się na ból, pieczenie i drętwienie języka, zaburzenia ruchomości języka, dysfagię. Chorzy z ACC jamy nosa i zatok przynosowych zgłaszali przede wszystkim narastające zaburzenia drożności nosa, wycieki wodnistej wydzieliny, podkrwawianie z nosa, ból i rozpieranie w miejscu guza, zaburzenia ruchomości gałki ocznej w przypadku naciekania tkanek oczodołu, guz podniebienia. Należy podkreślić, że opisywane przez chorych dolegliwości były często tak niecharakterystyczne i miernie nasilone, że od momentu ich wystąpienia do pierwszej wizyty u lekarza mijało kilka lat. W celu dokładnego określenia rozległości guza, jego stosunku do sąsiednich struktur wykonywano tomografię komputerową i/lub rezonans magnetyczny. Przed leczeniem operacyjnym w większości przypadków chorzy z guzami ślinianek mieli wykonywane USG i punkcję cienkoigłową guza (10 chorych) lub pobranie materiału kleszczami do badania histopatologicznego u chorych z guzem języka, jamy nosa i zatok przynosowych. Bardzo istotna i godna podkreślenia jest rozbieżność przedoperacyjnej BAC z pooperacyjnym badaniem histopatologicznym aż w 5 opisywanych przypadkach. W trzech przypadkach błędnie po BAC rozpoznano guz mieszany, w dwu kolejnych przypadkach rozpoznano gruczolaka jednopostaciowego i torbiel ślinianki. W sumie 20 chorych było leczonych operacyjnie. Operacja obejmowała szeroką resekcję guza z zacho-

4 waniem dużych marginesów chirurgicznych wraz z ewentualną rekonstrukcją. W jednym przypadku z powodu rozległości guza odstąpiono od pierwotnego leczenia chirurgicznego i skierowano chorego na leczenie radioterapią. Spośród 20 chorych operowanych 19 było poddanych pooperacyjnej radioterapii. Jedna osoba zmarła przed rozpoczęciem radioterapii i jedna nie wyraziła zgody na dalsze leczenie. Tabela II. K K K K 5 K 6 K K 65 K M K 66 K K M K 65 M M M K M M Klasyfikacja TNM przedstawiała się następująco: T1 2 chorych (9,5%), T2 1 (4,7%), T3 13 (61,9%), T4 5 (23,8%). Jedynie w czterech przypadkach w pooperacyjnym badaniu histologicznym stwierdzono naciekanie nerwów. W grupie objętej badaniem u 5 (23,8%) chorych obserwowano wznowę miejscową nowotworu (od 2 miesięcy do 8 lat). W trzech przypadkach (14,2%) byli to chorzy z ACC jamy nosa i zatok przynosowych, w dwu 9

5 Ryc. 2 a, b. kolejnych (9,5%) z ACC ślinianki podżuchwowej. Przerzuty odległe obserwowano u trojga chorych (14,2%), w dwóch przypadkach do płuc i jednym do wątroby. U dwojga chorych (9,5%) wystąpiły jednostronne przerzuty do układu chłonnego szyi, po potwierdzeniu histopatologicznym byli poddani operacji Crile a. Wszyscy chorzy byli objęci permanentną obserwacją po leczeniu. W pierwszych 3 latach od leczenia pacjenci na kontrole zgłaszali się co miesiąc, w następnych latach co 2 miesiące. Kontrolne badania obrazowe TK i/lub RM były wykonywane co 6 miesiące lub przy podejrzeniu nawrotu choroby. Raz w roku wykonywano zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej. Rak gruczołowato-torbielowaty jest stosunkowo rzadkim nowotworem, stanowi około 1% wszystkich nowotworów złośliwych w obrębie głowy i szyi. W badanej grupie ACC częściej stwierdzano u kobiet. Podobne wyniki podają inni autorzy [7, 8]. Chociaż w pracy Kokemuellera i wsp. [1] ACC częściej opisywany był u mężczyzn. W 66,7% przypadków guz wywodził się z dużych gruczołów ślinowych, w tym częściej ze ślinianki podżuchwowej. W 5 (23,8%) przypadkach guz był zlokalizowany w jamie nosa i zatokach przynosowych. Inni autorzy prezentują podobne wyniki [1, 8]. Pierwszy objaw ACC w dużej mierze zależał od pierwotnej lokalizacji guza: w śliniance przyusznej i podżuchwowej był to guz, w języku ból, pieczenie, okresowe drętwienie języka, w jamie nosa i zatokach przynosowych zaburzenie drożności nosa. Natomiast pierwszym objawem, który spowodował zgłoszenie chorego do lekarza, był ból, niedowład nerwu twarzowego, zaburzenie ruchomości języka, krwawienie z nosa. W swojej pracy DeAngelis i wsp. [7] podają, że pierwszym objawem ACC, z którym chory zgłaszał się do lekarza, w 42% przypadków był guz, w 29% przypadków ból. Powyższe różnice mogą świadczyć, iż chorzy zgłaszają się w dużym stopniu zaawansowania choroby nowotworowej. Często od pierwszego objawu do zgłoszenia się do lekarza mijały lata, najczęściej byli to pacjenci z guzami dużych gruczołów ślinowych. Guz zazwyczaj rósł powoli, jednak ciągle i postępująco [1, 2, 7]. W celu diagnostyki ACC stosuje się powszechnie akceptowane metody USG, TK i RM [5 8]. Co do punkcji cienkoigłowej należy zachować daleko idący dystans, ponieważ w około 50% przypadków wyniki badania histopatologicznego z BAC i materiału pobranego w czasie operacji różniły się. Rozpoznawano gruczolaka wielopostaciowego, gruczolaka jednopostaciowego lub torbiel ślinianki. Zdaniem Bradley a [2], ACC na podstawie wyniku biopsji cienkoigłowej jest najczęściej mylony z innymi guzami dużych gruczołów ślinowych. Guzy w zaawansowaniu T1 T2 stwierdzono jedynie w 14,2% przypadków, w pracach innych autorów te liczby są znacznie większe i wynoszą od 30% do 34% [7, 8]. Stopień zaawansowania T koreluje z pierwszym objawem ACC, z którym chory zgłaszał się do lekarza i może świadczyć o bagatelizowaniu przez chorych wczesnych objawów choroby nowotworowej [4]. Aktualnie nie ma ogólnie przyjętych standardów leczenia ACC. Autorzy są zgodni co do jednego, że podstawową metodą leczenia jest radykalne chirurgiczne wycięcie guza z szerokim marginesem chirurgicznym wraz z ewentualną rekonstrukcją [2, 5, 7, 8]. Większość autorów w celu zmniejszenia miejscowych nawrotów sugeruje w każdym przypadku po leczeniu chirurgicznym zastosowanie radioterapii [9, 10]. Prokopakis i wsp. [11] nie znaleźli korelacji pomiędzy radioterapią pooperacyjną i czasem przeżycia; podobnego zdania jest Lloyd i wsp. [12] przy zastosowaniu pooperacyjnej

6 radioterapii adjuwantowej. Część autorów zastrzega stosowanie pooperacyjnej radioterapii, w przypadku gdy są dodatnie marginesy chirurgiczne, nowotwór zlokalizowany w okolicy podstawy czaszki, stwierdzono naciekanie nerwów, przerzuty do węzłów chłonnych oraz w przypadku zwiększonej tkanki litej w masie guza [1, 13]. Zastosowanie chemioterapii pozostaje kontrowersyjne i znajduje się na poziomie badań klinicznych [14, 15]. Wznowę miejscową nowotworu w badanym materiale obserwowano u 5 chorych (23,8 %). U 2 chorych guz pierwotny zlokalizowany był w okolicy podstawy czaszki (jama nosa i zatoki przynosowe), u 2 chorych stwierdzono naciekanie nerwów, a u 1 chorego w badaniu pooperacyjnym stwierdzono dodatni margines chirurgiczny. Jak podaje Vincentelli i wsp. [16] oraz da Cruz Perez i wsp. [17], ryzyko wystąpienia nawrotów miejscowych znacznie wzrasta u chorych ze stwierdzonym dodatnim marginesem chirurgicznym, nowotworem zlokalizowanym w okolicy podstawy czaszki, ze stwierdzonym w preparacie histopatologicznym naciekiem nerwów oraz zwiększonej ilości tkanki litej w masie guza. W badanym materiale naciekanie nerwów obserwowano jedynie w 19% przypadków. W innych pracach ten odsetek był o wiele większy i wynosił od 43% do 100% [8, 18]. Może to wynikać z wielkości i ilości pobranego materiału do badania histopatologicznego, jak i z dokładności badania. Wydaje się, że w każdym przypadku resekowany nerw powinien być wysłany oddzielnie do badania histopatologicznego, co pozwoli na uściślenie marginesu chirurgicznego i rozpoznania ptnm. Wielu autorów wskazuje niezbędną długoterminową kontrolę po leczeniu w celu wczesnego wykrycia wznowy miejscowej i przerzutów, które mogą wystąpić wiele lat po leczeniu ogniska pierwotnego [1, 2, 8]. 1. Leczenie operacyjne ACC wymaga zachowania szerokiego marginesu tkanek zdrowych. 2. Ryzyko wystąpienia nawrotów miejscowych znacznie wzrasta u chorych ze stwierdzonym dodatnim marginesem chirurgicznym, nowotworem zlokalizowanym w okolicy podstawy czaszki, ze stwierdzonym w preparacie histopatologicznym naciekiem nerwów. 3. Ze względu na nieprzewidywalny charakter guza (wznowy miejscowe, przerzuty odległe) obserwacja chorych po leczeniu powinna być prowadzona permanentnie wraz z okresowymi badaniami obrazowymi. 1. Kokemueller H, Eckardt A, Brachvogel P, Hausamen JE. Adenoid cystic carcinoma of the head and neck a 20 years experience. Int J Oral Maxillofac Surg. 2004;33: Bradley PJ. Adenoid cystic carcinoma of the head and neck: review. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2004;12: Billroth T. Beobachtungen uber Geschwulste der Speicheldrusen. Arch Patch Anat. 1859;17: Ciccolallo L, Licitra L, Cantú G, Gatta G.Survival from salivary glands adenoid cystic carcinoma in European populations. Oral Oncol. 2009;45: Gondivkar SM, Gadbail AR, Chole R, Parikh RV. Adenoid cystic carcinoma: A rare clinical entity and literature review. Oral Oncology. 2011;47: Szanto PA, Luna MA, Tortoledo ME et al. Histologic grading of adenoid cystic carcinoma of the salivary glands. Cancer.1984;54: DeAngelis AF, Tsui A, Wiesenfeld D, Chandu A. Outcomes of patients with adenoid cystic carcinoma of the minor salivary glands. Int J Oral Maxillofac Surg. 2011;March. [Epub ahead of print]. 8. Maciejewski A, Szymczyk C, Wierzgoń J. Outcome of surgery for adenoid cystic carcinoma of head and neck region. J Cranio Maxillofac. Surg. 2002;30: Avery CME, Moody AB, McKinna FE, Taylor J, Henk JM. Combined treatment of adenoid cystic carcinoma of the salivary glands. Int J Oral Maxillofac Surg. 2000;29: Chummun S, McLean NR, Kelly CG, Dawes PJ, Meikle D, Fellows S, Soames JV. Adenoid cystic carcinoma of the head and neck. Br J Plast Surg. 2001;54: Prokopakis EP, Snyderman CH, Hanna EY, et al. Risk factors of local recurence of adenoid cystic carcinoma: the role of postoperative radiation therapy. Am J Otolaryngol. 1999;20: Lloyd S,Yu JB, Wilson LD, Decker RH. Determinants and patterns of survival in adenoid cystic carcinoma of the head and neck, including an analysis of adjuvant radiation therapy. Am J Clin Oncol. 2011;34: Silverman DA, Carlson TP, Khuntia D, Bergstrom RT, Saxton J, Esclamado RM. Role for postoperative radiation therapy in adenoid cystic carcinoma of the head and neck. Laryngoscope. 2004;114: Papaspyrou G, Hoch S, Rinaldo A, Rodrigo JP, Takes RP, van Herpen C, Werner JA, Ferlito A. Chemotherapy and targeted therapy in adenoid cystic carcinoma of the head and neck: a review. Head Neck. 2011;33: van Herpen CM, Locati LD, Buter J, Thomas J, Bogaerts J, Lacombe D, de Mulder P, Awada A, Licitra L, Bernier J, Vermorken JB. Phase II study on gemcitabine in recurrent and/or metastatic adenoid cystic carcinoma of the head and neck (EORTC 24982). Eur J Cancer ;44: Vincentelli F, Grisoli F, Leclercq TA., Ardaud B, Diaz-Vasquez P, Hassoun J. Cylindromas of the base of the skull. J Neurosurg. 1986;65: da Cruz Perez DE., de Abreu Alves F, Nobuko Nishimonto I, de Almeida OP, Kowalski LP. Prognostic factors in head and neck adenoid cystic carcinoma. Oral Oncol. 2006;42: Luna-Ortiz K, Carmona-Luna T, Cano-Valdez AM., Mosquda-Taylor A, Herrera-Gomez A, Villavicencio-Valencia V. Adenoid cystic carcinoma of the tongue- clinopathological study and survival analysis. Nead Neck Oncol. 2009;15: