PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS

Transkrypt

1 345, Jerzy Jankau, Barbara Drogoszewska 3, SUMMARY by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów / Zaawansowane nowotwory dna jamy ustnej stanowią trudny problem terapeutyczny. Późne zgłaszanie się do lekarza sprawia, że nowotwór jest zaawansowany, tzn. może naciekać mięśnie stanowiące przeponę jamy ustnej, śliniankę podjęzykową, język, wyrostek zębodołowy i inne struktury kostne żuchwy. Leczeniem z wyboru u tych chorych jest wielomodułowa terapia obejmująca resekcję guza wraz z następową chemioradioterapią. Podjęcie adekwatnych działań chirurgicznych niesie za sobą konieczność wykonania rekonstrukcji (anatomicznej i czynnościowej) dna jamy ustnej. Standardem jest jednoczasowa ablacja guza wraz z odtworzeniem ubytku tkanek płatem uszypułowanym z bliższego lub dalszego sąsiedztwa (np. skórno-mięśniowym) lub wolnym płatem skórno-powięziowym z użyciem technik mikrochirurgicznych. Pragniemy podzielić się naszymi doświadczeniami w leczeniu zaawansowanych nowotworów dna jamy ustnej z rekonstrukcją. W latach leczyliśmy 12 chorych z nowotworami dna jamy ustnej, których zaawansowanie miejscowe oceniono na T3 i T4. Wśród nich było 9 mężczyzna i 3 kobiety. Średnia wieku wynosiła 55 lat (od 36 do 70 lat). Objawami choroby były przede wszystkim obecność guza, bóle jamy ustnej, języka, fetor ex ore oraz dysfagia; objawy te stwierdzono u wszystkich chorych. Inne objawy to spadek wagi ciała, guz na szyi i krwawienie z jamy ustnej (Tab. I). Wszyscy chorzy palili papierosy, z czego jedynie pięciu paliło do 20 papierosów dziennie, pozostali (7 chorych) palili 30 i więcej. Rekordzistą był 54-letni chory, który palił około 100 papierosów dziennie przez 30 lat. 3 chorych przyznało się do nałogowego picia alkoholu (z kilkukrotnymi pobytami na oddziałach odwykowych), pozostali określili ilość spożywanego alkoholu jako ponadprzeciętną. Wśród chorób współistniejących 7 chorych podawało nadciśnienie tętnicze oraz chorobę wieńcową serca, 3 miało refluks żołądkowo-przełykowy. Inne choroby to dna moczanowa, cukrzyca, łuszczyca, padaczka poalkoholowa występowały one rzadziej. Należy podkreślić, że 4 chorych przebyło wcześniej leczenie z powodu choroby nowotworowej (rak trzustki, czerniak złośliwy, rak gruczołu krokowego i rak policzka). Rozpoznanie nowotworu dna jamy ustnej ustalono na podstawie wycinka z guza pobieranego w znieczule-

2 346 PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS Tabela I. 6 Ryc. 1. Tabela II. niu miejscowym. U 11 chorych stwierdzono raka płasonabłonkowego (G1 i G2), zaś u jednego gruczolakoraka. Dla oceny zaawansowania narządowego i regionalnego (TNM) opieraliśmy się na badaniu klinicznym oraz na badaniach TK i USG szyi. Wśród naszych chorych najwięcej 7 było w stopniu zaawansowania T3 N2b, po 2 chorych w stopniu zaawansowania T3N1 i T4N2b, u jednego chorego zaawansowanie określono na T4N1 (Tab. II) Wszystkich chorych zakwalifikowano do leczenia chirurgicznego. Celem zabiegu było radykalne usunięcie nowotworu i odtworzenie struktur dna jamy ustnej. U większości, czyli u 11 chorych, zabieg poprzedzało wykonanie tracheotomii środkowej, u jednego chorego zastosowano intubację przez nos. Operację wykonywano zwykle w 3 etapach. W pierwszym usuwano węzły chłonne szyi. U 9 chorych wykonano operację węzłową obustronnie, usuwając węzły podżuchwowe i podbródkowe, a następnie wykonywano operację węzłową radykalną zmodyfikowaną (z pozostawieniem mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, Ryc. 2. żyły szyjnej wewnętrznej oraz nerwu dodatkowego) po stronie większego zaawansowania zmian narządowych. U 3 chorych (z jednostronnymi zmianami w jamie ustnej) wykonywano jednostronną operację węzłową w 2 przypadkach selektywną (poziomy I, II, III i V), a w 1 wykonano operację węzłową radykalną. W drugim etapie wykonywano operację usunięcia guza dna jamy ustnej. Z reguły wykonywano cięcie przezbródkowe z rozcięciem wargi dolnej, następnie rozcinano żuchwę schodkowo w linii środkowej ciała (w 9 przypadkach) lub wycinano fragment żuchwy (3 chorych). W kolejnym etapie resekowano dno jamy ustnej wraz z guzem (6 chorych) u 3 chorych wraz z fragmentem żuchwy (z czego u jednego zabieg poszerzono o usunięcie fragmentu nacieczonej nowotworowo skóry), u 3 dalszych z fragmentem języka (z czego u jednego wraz z fragmentem języka usunięto

3 347 Ryc. 3. Tabela III. Ryc. 4 Ryc. 5 migdałek podniebienny wraz z łukiem podniebienno językowym). W trzecim etapie dokonywano rekonstrukcji dna jamy ustnej. U 10 chorych zastosowano mikronaczyniowy płat skórno-powięziowy pobrany z przedramienia. Płat ten wszywano w dno jamy ustnej, zaś naczynia płata łączono z naczyniami twarzowymi lub tarczowymi górnymi. U jednego chorego zastosowano płat uszypułowany skórno-mięśniowy z mięśniem piersiowym większym wraz z fragmentem 6. żebra (którym uzupełniono ubytek żuchwy). U kolejnego chorego ubytek uzupełniono miejscowym płatem z języka (Tab. III). U wszystkich chorych stosowano okołooperacyjną antybiotykoterapię. Prawidłowe wgojenie się mikronaczyniowego płata skórno-powięziowego obserwowaliśmy u 9 chorych (u jednego ze względu na martwicę jego brzegu wykonano reoperację). U chorych z płatem skórno-mięśniowo-żebrowym oraz płatem śluzówkowym nie obserwowaliśmy powikłań w gojeniu. Przebieg pooperacyjny był dobry u 10 chorych. W 2 przypadkach w 1 i 4 miesiące po zabiegu nastąpił zgon. W obu przypadkach jego przyczyną była ostra niewydolność krążeniowo-oddechowa. W badaniu histologicznym materiału operacyjnego stwierdzono u 11 chorych raka płaskonabłonkowego (u 7 chorych G1, 3 G2 i 1 G3). U jednej chorej stwierdzono gruczolakoraka o niskim stopniu złośliwości. U wszystkich chorych dążono do usunięcia

4 348 PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS guza w całości (do makroskopowo niezmienionych tkanek) i dodatkowo pobierano marginesy chirurgiczne z tkanek przygotowanych do zaszycia. U wszystkich chorych oceniano je śródoperacyjnie i w przypadku stwierdzania w nich utkania nowotworu poszerzano zakres wycięcia aż do tkanek wolnych od nacieku. Należy podkreślić, że pierwotną doszczętność zabiegu (marginesy wolne od utkania nowotworu w bezpośrednim sąsiedztwie guza) uzyskano u 8 z 12 chorych. U pozostałych 4 stwierdzono utkanie nowotworu w makroskopowo niezmienionych tkankach. Obecność nacieku nowotworowego w żuchwie stwierdzono u 4 chorych, zaś naciek mięśni dna jamy ustnej, języka lub naciek ślinianek podżuchwowych/podjęzykowych u 6. U wszystkich chorych wykonano operację węzłową na szyi, stwierdzając przerzuty u 9 chorych, z czego u 4 chorych obustronnie. Liczba węzłów chłonnych zajętych przerzutem wahała się od 1 do 5. Przerzuty dotyczyły węzłów chłonnych poziomów I, II i/lub III. Jedynie u 3 chorych nie stwierdzono obecności przerzutów regionalnych. Naciek pozatorebkowy znaleziono u 5 chorych, zaś obecność zatorów z komórek nowotworowych wokół węzłów u 3. Wszystkich chorych (z pominięciem dwóch, którzy zmarli w okresie pooperacyjnym) poddano uzupełniającej chemioradioterapii chorzy otrzymywali dawkę od 5500 cgy do 6500 cgy wraz z cisplatyną. Wyniki leczenia uzyskano u 10 chorych. 3 chorych zmarło w 2, 3 i 3,5 roku po ukończeniu terapii z powodu uogólnienia procesu nowotworowego. Pozostałych 7 chorych żyje od 6 miesięcy do 6 lat po ukończonej terapii. Nowotwory złośliwe dna jamy ustnej w województwie pomorskim stanowiły w 2004 r. u mężczyzn 0,56% i u kobiet 0,18% wszystkich nowotworów złośliwych. Tym samym są one trzecim co do częstości nowotworem złośliwym narządów głowy i szyi wśród mężczyzn (po nowotworach krtani i migdałka podniebiennego) oraz czwartym wśród kobiet (po nowotworach krtani, języka i ślinianki przyusznej) [1]. Wśród czynników epidemiologicznych mających wpływ na rozwój nowotworu, ale również znacząco zwiększających ryzyko nawrotu choroby wymienia się (poza infekcją wirusami HPV i EBV, niedoborami dietetycznymi, złą higieną jamy ustnej, refluksem żołądkowo-przełykowym i ekspozycją na kancerogenne czynniki środowiskowe) nałóg palenia tytoniu oraz nadużywanie alkoholu [2 4]. Również wśród naszych chorych wszyscy palili tytoń, zaś 3/12 przebyło wielokrotne leczenie z powodu choroby alkoholowej. Przedstawiana grupa chorych składała się wyłącznie z chorych ze znacznym zaawansowaniem narządowym (T3 i T4) i regionalnym (N1 i N2b). W zestawieniach przedstawianych przez inne ośrodki takie przypadki stanowią 43 60% a ich liczba rośnie [4 7]. Właśnie ta grupa chorych stanowi najtrudniejszy problem terapeutyczny. Wielomodułowa terapia (chirurgia, chemioradioterapia, fototerapia dynamiczna) jest postępowaniem z wyboru w przypadkach zaawansowanych zmian narządowych (T3, T4), z drugiej strony, u każdego z tych chorych należy dążyć do wykonania takiej rekonstrukcji, która odtworzy nie tylko ciągłość drogi oddechowej i pokarmowej, ale również ich czynność [2]. Naszych chorych kwalifikowaliśmy do jednoczasowego i dwuetapowego leczenia chirurgicznego z następową chemioradioetrapią. W przypadku wyniszczenia u kilku chorych odraczaliśmy termin zabiegu o 7 10 dni celem lepszego odżywienia chorego i wyrównania niedoborów proteinowych, które mają wpływ na prawidłowe gojenie się ran pooperacyjnych [8]. Operację w każdym przypadku zaczynano od wykonania tracheotomii, którą utrzymywano zwykle 2 3 dni po zabiegu. Następnie wykonywano operację węzłową obustronną lub rzadziej jednostronną (9 vs 3 chorych). Dias i wsp. podkreślają, że występowanie przerzutów do węzłów chłonnych w przypadku nowotworów dna jamy ustnej zależy między innymi od głębokości naciekania i grubości nacieku oraz obecności wyrazistej granicy guz/tkanka zdrowa w przypadku jej obecności przerzuty do węzłów chłonnych są rzadsze [6]. Wielu autorów podnosi również uwarunkowania anatomiczne mające pozytywny wpływ na większą częstość tych przerzutów: bogata sieć naczyń chłonnych w jamie ustnej oraz brak odpowiednich barier (np. kości, chrząstki, okostnej czy powięzi) [6, 8]. Osobnym zagadnieniem jest konieczność wykonywania operacji węzłowej (nierzadko elektywnej) po przeciwnej stronie. W naszym materiale taki zabieg wykonywaliśmy u większości chorych 9/12, stwierdzając u 4 z nich obecność przerzutów, co jest zgodne z obserwacjami innych autorów [6]. Dias i wsp. obserwowali, że częstość przeciwstronnych przerzutów zależy od odległości pierwotnego nacieku od linii środkowej. W przypadku gdy jest ona większa od 1 cm, ich częstość wynosi 7%, gdy naciek ją obejmuje 16%, zaś gdy przekracza ją o więcej niż 1 cm, wzrasta do 46% [9]. Fakt ten w zestawieniu z możliwością krzyżowania się naczyń chłonnych (zarówno w dnie, jak i na poziomie węzłów podbródkowych) każe zwrócić szczególną uwagę na dokładne usunięcie węzłów chłonnych leżących pomiędzy przednimi brzuścami mięśni dwubrzuścowych a trzonem kości gnykowej. Następny etap zabiegu obejmował ablację nowotworu z dna jamy ustnej. Pierwotnie wykonywano cięcie skórne przez wargę dolną okalające bródkę. Następnie w zależności od oceny klinicznej i radiologicznej żuchwy wykonywano mandibulotomię schodkową gdy żuchwa była wolna od nacieku, albo wycięcie brzeżne lub środkową resekcję żuchwy w przypadku jej naciekania. Zakres resekcji dna jamy ustnej obejmował zawsze

5 349 zmianę nowotworową wraz z mięśniami dna jamy ustnej oraz (warunkowo) brzuszną powierzchnią języka. Taki sposób terapii, zalecany przez wielu autorów, pozwala na osiągnięcie zakładanych celów postępowania chirurgicznego: dobra wizualizacja zmiany, możliwość usunięcia jej en bloc oraz dokładna ocena marginesów cięcia chirurgicznego [6, 10, 11]. Na szczególne podkreślenie zasługuje histologiczna, śródoperacyjna ocena marginesów chirurgicznych. W naszym materiale dopiero mikroskopowa (a nie makroskopowa nawet 1 cm) ocena decyduje o doszczętności operacji. U większości naszych chorych rekonstrukcję wykonywaliśmy wolnym płatem skórno-powięziowym pobieranym z przedramienia. Obie części operacji: ablacyjną i wypreparowanie płata wraz z tętnicą i żyłą promieniową wykonywały dwa zespoły chirurgów jednocześnie. Wszycie dopasowanego indywidualnie płata następowało po zespoleniu żuchwy. Naczynia płata łączono z naczyniami twarzowymi lub tarczowymi górnymi. Ubytek skóry na przedramieniu pokrywano wolnym płatem skórnym pośredniej grubości pobranym z uda. Płat wprowadzony przez Yanga ma obecnie duże zastosowanie w rekonstrukcji głowy i szyi, gdyż może mieć modelowaną wielkość oraz jest odpowiedniej grubości i formowalny [11 14]. W przypadku resekcji fragmentu żuchwy odtwarzano ją z żebra, wykorzystując uszypułowany skórno-kostny płat z mięśnia piersiowego większego. 1. Radykalne, doszczętne miejscowe usunięcie nowotworu z obustronną operacją węzłową na szyi oraz pooperacyjną radiochemioterapią pozostaje najskuteczniejszą metodą leczenia zaawansowanych nowotworów złośliwych dna jamy ustnej. 2. Płat skórno-powięziowy z przedramienia jest w naszej ocenie dobrym uzupełnieniem poresekcyjnego ubytku tkanek dna jamy ustnej Leemans CR.: Oral cancer. Current concepts in head and neck surgery and oncology. IFHNOS 2010 Global continuing medical education program. 3. Menezes MB, Lehn CN, Concalves AJ.: Epidemiological and histopathological data and E-cadherin-like prognostic factors in early carcinomas of the tongue and floor of mouth. Oral Oncology 2007;43: Kruk-Zagajewska A.: Rak języka, dna jamy ustnej i struktur przyległych. Family Medicine & Primary Care Review, 2005;7: Domka W, Pogorzelski A, Wiewiórska T, Rzepa M, Włońska-Kusy B.: Problemy postępowania leczniczego u chorych z rakiem języka i/lub dna jamy ustnej. Otolaryngol Pol.1995; Suppl 20: Dias FL, Lima RA.: Cancer of the floor of the mouth. Operative Techniques in Otolaryngology 2005;16: Konstantinovic V. S.: Quality of live after surgical excision fallowed by radiotherapy for cancer of the tongue and floor of the mouth: evaluation of the 78 patients. J Craniomaxillofac Surg 1999;27: Kruk-Zagajewska A, Wierzbicka M.: Rak języka i dna jamy ustnej rozpoznanie i postępy w leczeniu. Współczesna onkologia 2003;7: Dias FL, Kligerman J, de Sa GM, et al: Elective neck dissection versus observation in stage I squamous cell carcinomas of the tongue and floor of the mouth. Otolaryngol Head Neck Surg 1999;125: Pilch J, Zbrowska-Bielska D, Paluch J.: Wybrane metody chirurgicznego leczenia nowotworów złośliwych dna jamy ustnej. Ann Acad Med. Siles 1996;31: Pabiszczak M, Banaszewski J, Szyfter W.: Rekonstrukcja żuchwy i dna jamy ustnej u chorego z zaawansowanym rakiem jamy ustnej. Postępy w chirurgii głowy i szyi, 2010;1: Modrzejewski M, Składzie J, Stręk P, Tomik J.: Doświadczenia własne w mikronaczyniowej rekonstrukcji płatem powięziowo-skórnym z przedramienia. Otolaryngol Pol, 2002;56: Kłos A, Gołąbek W, Olszański W, Sieiec H.: Wolny płat skóry z przedramienia z mikrozespoleniem naczyń do rekonstrukcji jamy ustnej. Otolaryngol Pol, 2000;54: Starościak S, Witwicki T, Kawecki A, Rolski D, Rolski W.: Skojarzone i zespolone leczenie zaawansowanego raka (T4N2M0)przedniego odcinka dna jamy ustnej. Opis przypadku. Czas Stoma, 2003;56: