CHORY Z NIEWYDOLNOŚCIĄ SERCA W GABINECIE STOMATOLOGA W ODDZIALE CHIRURGII SZCZĘKOWEJ

Transkrypt

1 CHORY Z NIEWYDOLNOŚCIĄ SERCA W GABINECIE STOMATOLOGA W ODDZIALE CHIRURGII SZCZĘKOWEJ Krzysztof Jankowski Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii WUM

2 Niewydolność serca (NS) zespół typowych objawów klinicznych wynik nieprawidłowości budowy lub czynności serca niezdolność serca do dostarczania tlenu w ilości pokrywającej zapotrzebowanie metaboliczne tkanek

3 Niewydolność serca - podział Przewlekła vs ostra Skurczowa vs rozkurczowa Prawokomorowa vs lewokomorowa

4 Niewydolność serca - epidemiologia 1. liczba hospitalizacji z powodu NS zwiększyła się 2x w ciągu ostatnich 20 lat. 2. choroba wieku podeszłego 6-10% chorych po 65 r.ż. wśród chorych szpitalnych z NS - ok. 80% ma >65 lat częstość NS zwiększa się z wiekiem średni wiek chorych z NS wynosi w Europie 74 lata. w Polsce średni wiek pacjentów z NS to ok. 68 lat. 3. śmiertelność w okresie 5 lat sięga 50% (wyższa od śmiertelności z powodu wielu nowotworów złośliwych!) 4. Niewydolność serca rozkurczowa u 35-55% chorych; starsi, kobiety NT, otyłość, cukrzyca

5

6 Podstawowe mechanizmy prowadzące do NS: 1. Pierwotne upośledzenie kurczliwości a. utrata kardiomiocytów (np. zawał serca) b. upośledzenie kurczliwości zamrożenie miocardium ogłuszenie miocardium 2. Przeciążenie objętościowe lub ciśnieniowe (np. wada serca, nadciśnienie tętn.) 3. Upośledzenie rozkurczu (np. przerost mięśnia serca) 4. Tachyarytmia, bradyarytmia

7 Etiologia niewydolności serca Najczęstsza przyczyna NS: choroba niedokrwienna serca (2/3 przypadków) Inne przyczyny to: nadciśnienie tętnicze zapalenie mięśnia sercowego wady zastawkowe serca kardiomiopatie pierwotne alkohol nadczynność tarczycy leki cytostatyczne

8 Teoria humoralna niewydolności serca Aldosteron

9 AVP wazopresyna SNS ukł. współczulny

10

11 Teoria humoralna niewydolności serca Aldosteron

12

13 Jak ocenić retencję płynów? Ciężar ciała (dynamika zmian) wypełnienie żył szyjnych (refluks wątrobowo-szyjny) hepatomegalia Ucisk sek obrzęki zastój w płucach

14 Do rozpoznania NS ze zmniejszoną frakcją wyrzutową konieczne jest spełnienie 3 warunków: 1. objawy podmiotowe typowe dla NS 2. objawy przedmiotowe typowe dla NS 3. zmniejszona frakcja wyrzutowa lewej komory (left ventricular ejection fraction LVEF)* *za zmniejszoną LVEF na ogół uznaje się wartości 35

15 Bezobjawowa dysfunkcja skurczowa lewej komory U chorych, u których nigdy nie występowały typowe objawy przedmiotowe lub podmiotowe NS, ale stwierdzono obniżoną frakcję wyrzucania lewej komory LVEF

16 Nie ma jednego prostego testu diagnostycznego umożliwiającego jednoznaczne rozpoznanie NS Rozpoznanie stawia lekarz w oparciu o: wywiad badanie fizykalne

17 Objawy niewydolności serca Typowe Objawy podmiotowe duszność orthopnoë napadowa duszność nocna zmniejszona tolerancja wysiłku zmęczenie wydłużony czas powrotu sprawności po wysiłku obrzęk okolicy kostek

18 Objawy niewydolności serca Mniej typowe Objawy podmiotowe kaszel nocny świszczący oddech przyrost masy ciała (>2 kg w ciągu tyg.) utrata masy ciała (w zaawansowanej NS) uczucie wzdęcia utrata łaknienia splątanie (zwłaszcza u chorych w podeszłym wieku) depresja kołatanie serca omdlenia

19 Objawy niewydolności serca Objawy bardziej swoiste Objawy przedmiotowe zwiększone ciśnienie w żż. szyjnych refluks wątrobowo-szyjny trzeci ton serca (rytm cwałowy) przesunięcie uderzenia koniuszkowego do boku szmer sercowy

20 Objawy niewydolności serca Objawy mniej swoiste Objawy przedmiotowe obrzęki obwodowe trzeszczenia nad polami płucnymi objawy wysięku w jamach opłucnej tachykardia nierówne tętno tachypnoë (>16/min) powiększenie wątroby wodobrzusze kacheksja

21 Badania dodatkowe do rozpoznania NS Echokardiografia Bad. laboratoryjne RTG pow. sylwetka serca i zastój płucny EKG zawał, LBBB, zab. rytmu Próba wysiłkowa Badanie czynnościowe płuc (FEV 1 ) Badania inwazyjne EKG holterowskie

22 Niewydolność serca Badania laboratoryjne BNP i NT-proBNP morfologia elektrolity kreatynina transaminazy, bilirubina, LDH gazometria cukier

23 Do rozpoznania NS z zachowaną frakcją wyrzutową konieczne jest spełnienie 4 warunków: 1. objawy podmiotowe typowe dla NS 2. objawy przedmiotowe typowe dla NS 3. prawidłowa/nieco zmniejszona LVEF i nieposzerzona lewa komora 4. przerost lewej komory lub powiększenie LA i/lub dysfunkcja rozkurcz. LK

24 Do określenia stanu czynnościowego chorych z NS używa się klasyfikacji NYHA. Do określenia ciężkości stanu chorego w świeżym zawale serca używa się klasyfikacji Killipa-Kimballa

25 Klasyfikacja niewydolności serca New York Heart Association (NYHA) Stadium I II III IV Cechy bez ograniczeń zwykły wysiłek fizyczny nie powoduje większego zmęczenia, duszności ani kołatania serca niewielkie ograniczenie aktywności fizycznej bez dolegliwości w spoczynku, ale zwykła aktywność powoduje zmęczenie, kołatanie serca lub duszność znaczne ograniczenie aktywności fizycznej bez dolegliwości w spoczynku, ale aktywność mniejsza niż zwykła powoduje wystąpienie objawów każda aktywność fizyczna wywołuje dolegliwości objawy podmiotowe niewydolności serca występują nawet w spoczynku, a jakakolwiek aktywność nasila dolegliwości

26 Klasyfikacja Killipa i Kimballa Stadium I nie ma niewydolności serca II niewydolność serca III ciężka niewydolność serca IV wstrząs kardiogenny Cechy nie ma objawów klinicznych dekompensacji serca (nie ma zastoju w krążeniu płucnym, III tonu) zastój krwi w płucach objawiający się wilgotnymi rzężeniami na obszarze mniejszym niż dolna połowa pól płucnych lub III ton serca pełnoobjawowy obrzęk płuc lub rzężenia nad obszarem większym niż połowa pól płucnych hipotensja (ciśnienie tętnicze skurczowe 90 mm Hg) oraz cechy hipoperfuzji obwodowej: skąpomocz, sinica i obfite pocenie się

27 Leczenie farmakologiczne ACE I Diuretyki Antagoniści receptora beta-adrenergicznego Antagoniści receptora aldosteronowego Antagoniści receptora angiotensynowego Glikozydy nasercowe Leki rozszerzające naczynia Leki o dodatnim działaniu inotropowym Leki p/zakrzepowe Leki antyarytmiczne Tlen

28 Blokery konwertazy angiotensyny w NS Leki I-go rzutu u chorych z upośledzoną funkcją LK Dawki leku powinny być stopniowo zwiększane do odp. dużych dawek Zmniejszają śmiertelność i poprawiają jakość życia Działanie niepożądane ACE-I Hipotonia, zasłabnięcia Niewydolność nerek Hiperkaliemia Obrzęk naczyniowo-ruchowy Suchy kaszel alternatywa: antagoniści rec. angiotensyny ew. nitraty i hydralazyna

29 Diuretyki w NS pętlowe, tiazydy Leki podstawowe w objawowej NS z retencją płynów (zastój, obrzęk) W łagodniejszej NS tiazydy W ciężkiej NS pętlowe Leczenie dożylne Zwiększanie dawek leku Łączenie diuretyków

30 Działania niepożądane diuretyków w HF Pętlowe: hipokaliemia, hipomagnezemia, hiponatremia, hiperurykemia, nietolerancja glukozy Tiazydy: hipokaliemia, hipomagnezemia, hiponatremia, hiperurykemia, nietolerancja glukozy Oszczędzające potas: hiperkaliemia, wysypka skórna, ginekomastia

31 Antagoniści receptora aldosteronu - spironolakton Zaleca się w zaawansowanej NS w skojarzeniu z ACE-I i diuretykami Działanie niepożądane: ginekomastia Kontrola stężenia potasu i kreatyniny

32 Betablokery w NS Stosowane w II-IV klasie NYHA, przy obniżonej frakcji wyrzutowej u chorych leczonych diuretykami i ACE-I karwedilol, metoprolol, bisoprolol, nebiwolol Rozpoczynamy od małych dawek! Stopniowo zwiększamy dawkę leku W czasie zwiększania dawek może dojść do przejściowego nasilenia objawów HF UWAGA: Astma oskrzelowa, ciężka postać POCHP Objawowa bradykardia lub hipotonia

33 NLPZ Leki p/wskazane w NS Leki antyarytmiczne klasy I (propafenon) Antagoniści wapnia (werapamil, diltiazem) Leki p/depresyjne Kortykosterydy Lit

34 Niewydolność serca Postępowanie niefarmakologiczne 1. W przypadku retencji płynów ograniczenie podaży sodu do 2g/d i podaży płynów do 1,5-2l/d 1. Redukcja masy ciała u pacjentów otyłych 2. Poprawa stanu odżywienia u pacjentów z cechami wyniszczenia 3. Regularna kontrola masy ciała 4. Ograniczenia spożycia alkoholu 5. Całkowity zakaz palenia tytoniu 6. Unikanie leków nasilających niewydolność serca 7. Szczepienia przeciw grypie i pneumokokom

35 Leczenie niefarmakologiczne Zabiegi rewaskularyzacyjne: żywotność m. serca warunkiem dobrego wyniku zwiększona śmiertelność okołooperacyjna chorych z NS Przeszczepienie serca Operacje zastawkowe

36 Leczenie niefarmakologiczne Stymulatory- klasyczne wskazania - brak specjalnych wskazań dla stymulatorów w NS - resynchronizacja Kardiowertery-defibrylatory - po zatrzymaniu krążenia - utrwalony częstoskurcz komorowy - LVEF <35% Ablacja prądem o częstotliwości radiowej Sztuczne komory serca

37 Czy należy obawiać się chorego z: wszczepionym stymulatorem serca (DDDR, VVI, AAI ) kardiowerterem-defibrylatorem (ICD) Urządzeniem resynchronizującym (CRT, CRT-D )

38 Urządzenia wszczepialne nie są antidotum na wszelkie choroby! Pacjent musi leczyć chorobę, która doprowadziła do wszczepienia urządzenia.

39 VVI Ventricle-Ventricle-Inhibition Stymulator serca Stymulacja prawej komory AAI Atrium-Atrium-Inhibition Stymulator serca Stymulacja przedsionka DDD Dual-Dual-Dual Stymulator serca Stymulacja przedsionka i komory DDDR Dual-Dual-Dual + Rate-adaptive Stymulator serca Jak DDD + adaptacja rytmu (reaguje na wysiłek częstością rytmu) ICD CRT CRT-P Implantable Cardiowerter Defibrilator Cardiac Resynchronization Therapy Cardiac Resynchronization Therapy + Pacemaker Kardiowerter-defibrylator Terapia resynchronizująca Terapia resynchronizująca + stymulator CRT-D Cardiac Resynchronization Therapy + Defibrilator (+Pacemaker) Terapia resynchronizująca + stymulator + defibrylator

40 Ostra niewydolność serca (ONS) szybkie wystąpienie lub zmiana objawów podmiot. i przedmiotowych NS. stan zagrażający życiu, wymaga natychmiastowej pomocy medycznej i zwykle prowadzi do przyjęcia do szpitala w trybie pilnym. w większości przypadków ONS jest wynikiem nasilenia wcześniej rozpoznanej NS (ze zmniejszoną lub zachowaną LVEF). często oczywisty czynnik wywołujący (np. arytmia, zaprzestanie leczenia moczopędnego, przeciążenie objętościowe lub ciężkie nadciśnienie tętnicze).

41 Czynniki, które prowadzą do nasilenia NS: 1. zakażenie (w tym infekcyjne zapalenie wsierdzia) 2. zaostrzenie POChP lub astmy 3. niedokrwistość 4. nieprzestrzeganie diety lub zaniechanie przyjmowania leków 5. dysfunkcja nerek 6. arytmie, bradykardia ale bez nagłej dużej zmiany częstotliwości rytmu serca 7. niekontrolowane nadciśnienie tętnicze 8. niedoczynność lub nadczynność tarczycy 9. czynniki jatrogenne (np. stosowanie NLPZ lub kortykosteroidów, interakcje lekowe) 10. nadużywanie alkoholu i substancji psychoaktywnych.

42 Ostra niewydolność serca Czynniki, które zwykle prowadzą do szybkiego pogorszenia NS 1. szybka arytmia, ciężka bradykardia, zaburzenie przewodzenia 2. ostry zespół wieńcowy (OZW) 3. mechaniczne powikłanie OZW (np. pęknięcie przegrody międzykomorowej, pęknięcie struny ścięgnistej zastawki mitralnej, zawał prawej komory) 4. ostra zatorowość płucna 5. przełom nadciśnieniowy 6. tamponada serca 7. rozwarstwienie aorty 8. Operacja (większy zabieg) i powikłania w okresie okołooperacyjnym 9. kardiomiopatia połogowa. Sytuacje prawdopodobne w gabinecie stomatologa

43 Leki stosowane w ostrej niewydolności serca Lek Dawkowanie i.v. nitrogliceryna nitrogliceryna diazotan izosorbidu początkowo µg/min, zwiększać w razie potrzeby do maks. 200 µg/min początkowo 1 mg/h, maks. do 10 mg/h nitroprusydek sodu początkowo 0,3 µg/kg/min, maks. do 5 µg/kg/min W gabinecie: te preparaty należy mieć w postaci tabletek podjęzykowych

44 Leki o dodatnim działaniu inotropowym lub kurczące naczynia dobutamina 2 20 µg/kg/min dopamina noradrenalina adrenalina <3 µg/kg/min efekt nerkowy 3 5 µg/kg/min efekt inotropowy >5 µg/kg/min efekt naczynioskurczowy 0,2 1,0 µg/kg/min bolus 1 mg co 3 5 min podczas resuscytacji Przewlekle 0,05 0,5 µg/kg/min

45 Chorzy z zastojem w płucach lub obrzękiem płuc 1. diuretyk pętlowy i.v. (furosemid) w celu zniesienia duszności i zastoju regularnie monitorować objawy podmiotowe, diurezę, parametry czynności nerek i stężenie elektrolitów w surowicy [I/B] 2. tlen (z dużym przepływem) gdy SatO 2 <90% lub z PaO 2 <60 mm Hg w celu zniesienia hipoksemii [I/C] 3. profilaktyki powikłań zakrzepowo-zatorowych (np. za pomocą HDCz) Jeśli nie ma p/wskazań do antykoagulacji w celu zmniejszenia ryzyka ŻChZZ (zakrzepica żył głębokich i zatorowość płucna) [I/A].

46 Chorzy z zastojem w płucach lub obrzękiem płuc Opioidy dożylnie (morfina) [IIa/C]. ew. w połączeniu z lekiem przeciwwymiotnym u chorych ze szczególnie nasilonym lękiem, niepokojem Cel: zniesienia powyższych objawów i duszności W czasie stosowania opioidu należy często monitorować stan świadomości i oddychanie, gdyż może dojść do depresji oddechu.

47 Chorzy z zastojem w płucach lub obrzękiem płuc azotan we wlewie dożylnym (nitrogliceryna) [IIa/B]. u chorych z zastojem w płucach lub obrzękiem płuc i skurczowym ciśnieniem tętniczym >110 mm Hg Nie stosować, jeśli ciężkie zwężenie mitralne lub aortalne W czasie dożylnego wlewu azotanu często monitorować ciśnienie krwi.

48 Zalecenia dotyczące niewydolności serca (NS) Sytuacje Zalecenie szczególne Klasa Poziom Zaleca się u chorych z rozpoznaną lub podejrzewaną NS, aby przed operacją pośredniego* lub dużego ryzyka chirurgicznego ocenić czynność LK w badaniu ECHO i/lub przez oznaczenie stężenia peptydów natriuretycznych Zaleca się u chorych z rozpoznaną lub podejrzewaną NS, aby przed operacją pośredniego* lub dużego ryzyka chirurgicznego, dokonać w razie potrzeby optymalizacji leczenia I A betablokerem inhibiterem ACE lub ARB antagonistami rec. mineralokortykoidowego diuretykami --- zgodnie z wytycznymi leczenia NS * m.in. zabiegi w zakresie głowy i szyi I A

49 Zalecenia dotyczące niewydolności serca (NS) Zalecenie Klasa Poziom U chorych z nowo rozpoznaną NS zaleca się odroczenie operacji pośredniego* lub wysokiego ryzyka, najlepiej 3 mies. Od rozpoczęcia leczenia NS, aby zapewnić czas na stopniową intensyfikację leczenia oraz możliwą poprawę funkcji LK Zaleca się, aby u chorych z NS, kontynuować leczenie betablokerem w okresie okołooperacyjnym, natomiast inhibitory ACE/ARB można pominąć w dniu operacji rano, uwzględniając wartość RR. Jeśli podaje się inhibitor ACE/ARB, należy dokładnie monitorować stan hemodynamiczny chorego, w razie potrzeby uzupełniając płyny. * m.in. zabiegi w zakresie głowy i szyi Krzysztof Jankowski I I C C