RACJONALIZACJA KOSZTÓW W OCHRONIE ZDROWIA

Transkrypt

1

2

3 RACJONALIZACJA KOSZTÓW W OCHRONIE ZDROWIA redakcja naukowa Ewelina Nojszewska Warszawa 2012

4 Wydawca Izabella Małecka Redaktor prowadzący Janina Burek Opracowanie redakcyjne Mirosław Dąbrowski Korekta Ewelina Korostyńska Iwona Pisiewicz Skład i łamanie Wojciech Prażuch Projekt graficzny okładki Maciej Sadowski Copyright by Wolters Kluwer Polska Sp. z o.o All rights reserved. ISBN Wydane przez: Wolters Kluwer Polska Sp. z o.o. Redakcja Książek Warszawa, ul. Płocka 5a tel , fax ksiazki@wolterskluwer.pl Księgarnia internetowa:

5 Spis treści Wstęp Ewelina Nojszewska... 9 Część pierwsza Analiza ekonomiczna kosztów w ochronie zdrowia Wstęp Ewelina Nojszewska Rozdział 1 Zróżnicowanie metod liczenia kosztów leczenia a racjonalizacja funkcjonowania ochrony zdrowia Ewelina Nojszewska Rozdział 2 Pay for performance (P4P) jako programy motywacyjnego wynagradzania za wyniki w opiece zdrowotnej: wybrane aspekty Jadwiga Suchecka, Dawid Budny, Witold Olszewski Rozdział 3 Duże jest piękne? Ekonomia skali w ochronie zdrowia Marian Kachniarz Rozdział 4 Ład finansowy i ekonomiczny podstawą efektywności zakładów opieki zdrowotnej Kornelia Cieśla Rozdział 5 Wydatki gospodarstw domowych na ochronę zdrowia Kazimierz Ryć, Zofia Skrzypczak Rozdział 6 Współpłacenie za usługi zdrowotne na przykładach zagranicznych Renata Pajewska-Kwaśny Rozdział 7 Współpłacenie za usługi medyczne w Polsce: możliwości wprowadzenia i potencjalne skutki Iga Magda, Krzysztof Szczygielski

6 Spis treści 6 Część druga Analiza menedżerska kosztów w ochronie zdrowia Wstęp Ewelina Nojszewska Rozdział 8 Dywagacje na temat pojęć Adam Kozierkiewicz Rozdział 9 Propozycja zmian w organizacji rachunku kosztów na potrzeby zarządzania szpitalami Iwona Mazur, Piotr Karniej, Jan Stępniewski Rozdział 10 Jak nie zadłużać szpitala? Krzysztof Skubis, Marian Przylepa Rozdział 11 Czy razem oznacza oszczędniej? Maciej Piorunek, Waldemar Malinowski Rozdział 12 Racjonalizacja kosztów w ochronie zdrowia na przykładzie szpitala Swissmed Roman Walasiński, Katarzyna Zakrzewska Rozdział 13 Szpitale kliniczne a systemy zarządzania jakością Halina Bogusz Rozdział 14 Mini HTA czy warto opracowywać oceny technologii medycznych w szpitalu? Maciej Ziobro, Mateusz Hałdaś, Magdalena Władysiuk Rozdział 15 Analiza interesariuszy w procesie przekształcenia samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej w spółkę prawa handlowego Karolina Szymaniec Rozdział 16 Refleksje po 20 latach Rudolf Borusiewicz

7 Spis treści Część trzecia Analiza prawna kosztów w ochronie zdrowia Wstęp Ewelina Nojszewska Rozdział 17 Wpływ ustawy o działalności leczniczej na funkcjonowanie systemu ochrony zdrowia Maciej Dercz Rozdział 18 Zasada pomocniczości państwa w zastosowaniu do art. 68 Konstytucji RP Robert Mołdach Rozdział 19 Misja publiczna szpitali a rynek usług medycznych Mieczysław Pasowicz, Anna Mikos Rozdział 20 Racjonalne finansowanie ochrony zdrowia: spostrzeżenia i uwagi z perspektywy pacjenta i jego praw Tomasz Gellert Rozdział 21 Wpływ nowego systemu kompensacji szkód z tytułu zdarzeń medycznych na funkcjonowanie szpitali i systemu opieki zdrowotnej Urszula Drozdowska Rozdział 22 Prawne aspekty zawartości dokumentacji medycznej i jej znaczenie dla finansowania ze środków publicznych ambulatoryjnej opieki specjalistycznej Michał Bochenek Indeks

8

9 Wstęp Ewelina Nojszewska W dniach 15 i 16 listopada 2011 roku odbyła się konferencja poświęcona racjonalizacji kosztów w ochronie zdrowia w Polsce zorganizowana przez Katedrę Ekonomii II przy Kolegium Gospodarki Światowej SGH, Katedrę i Zakład Zdrowia Publicznego na Wydziale Nauk o Zdrowiu Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, Uczelnię Łazarskiego oraz Wydawnictwo Wolters Kluwer Polska. Patronem merytorycznym konferencji była spółka Ernst & Young Polska. Na konferencję zgłoszono prawie 40 referatów napisanych przez ponad 50 autorów. Wzięli w niej udział specjaliści przygotowujący teoretyczne analizy i prowadzący badania empiryczne, praktycy pracujący na co dzień u świadczeniodawców zarówno publicznych, jak i prywatnych oraz osoby kształtujące system ochrony zdrowia, na przykład z centrali Narodowego Funduszu Zdrowia i ze Związku Powiatów Polskich. Najważniejszą wartością konferencji była jej interdyscyplinarność. O kosztach ponoszonych w ochronie zdrowia dyskutowali dyrektorzy i menedżerowie szpitali, prawnicy, ekonomiści reprezentujący wszelkie nauki ekonomiczne, specjaliści od zdrowia publicznego, organizacji i zarządzania, finansów, marketingu, rachunkowości i ubezpieczeń. Ostatnie lata funkcjonowania systemu ochrony zdrowia w Polsce pokazały, że następujące w bardzo szybkim tempie zmiany stanowią łańcuch przyczynowo- -skutkowy konstruowany przez uczestników systemu. Można o nich z satysfakcją powiedzieć, że są coraz lepiej wykształceni i coraz lepiej rozumieją środowisko, w którym prowadzą działalność leczniczą i gospodarczą. Najcenniejszą częścią książki są artykuły, w których uczestnicy systemu, przede wszystkim dyrektorzy i menedżerowie szpitali, dzielą się doświadczeniami. Reprezentują oni placówki publiczne i prywatne, a wśród publicznych powiatowe, wojewódzkie i kliniczne. Szalenie ważny, gdyż pozwalający zrozumieć przebieg wydarzeń, jest głos prawników, którzy interpretując obowiązujące przepisy, ujawniają uwarunkowania, jakim muszą sprostać świadczeniodawcy. Każdy przepis legislacyjny nie tylko określa sposób prowadzenia działalności, ale ma także wpływ na ponoszone koszty. Właściwie każda decyzja medyczna czy zarządcza znajduje odbicie po stronie kosztów, gdyż dotyczy mniej lub bardziej efektywnego wykorzystania zasobów, przede wszystkim pieniądza, i pociąga koszty alternatywne, na które powinniśmy zwracać większą uwagę. Analizy ekonomiczne przekładają się na twarde liczby jednoznacznie świadczące o efektywności działań. Artykuły zostały podzielone na trzy części, z których każda z innej perspektywy bada koszty ponoszone w ochronie zdrowia. Pierwsza część poświęcona

10 Wstęp 10 jest analizie ekonomicznej. Koszty placówek ochrony zdrowia przedstawione są z perspektywy zarówno podaży, jak i popytu. Autorzy skoncentrowali się na zagadnieniach o różnym stopniu szczegółowości. Kwestią najbardziej ogólną jest liczenie kosztów leczenia stanowiące warunek racjonalizacji działalności świadczeniodawców. W drugim artykule omówiona jest jedna z nowszych i budzących kontrowersje metod ograniczania kosztów świadczeń i jednocześnie podnoszenia ich jakości i dostępności, czyli pay for performance (P4P). Następną kwestią jest konsolidacja świadczeniodawców w Polsce na tle doświadczeń w innych krajach i korzyści, jakie można dzięki niej osiągnąć. W kolejnym artykule zwraca się uwagę na ład finansowy i ekonomiczny, który stanowi warunek efektywnego funkcjonowania świadczeniodawców. Autorzy ostatnich trzech artykułów rozpatrują koszty z perspektywy świadczeniobiorców. Poruszona jest kwestia wydatków gospodarstw domowych na ochronę zdrowia, co jest szczególnie ważne w przypadku niedoboru pieniądza. Przedstawione zostały doświadczenia innych krajów odnoszące się do funkcjonowania współpłacenia w ochronie zdrowia, a następnie rozważana jest możliwość wprowadzenia współpłacenia za świadczenia medyczne i konsekwencje tego rozwiązania. Druga część przedstawia analizę menedżerską kosztów ponoszonych przez świadczeniodawców. W pierwszym artykule uporządkowane zostały pojęcia, których pełne zrozumienie niezbędne jest do rozważań na temat racjonalizacji kosztów w ochronie zdrowia. Następne trzy artykuły odnoszą się do rachunku kosztów w szpitalu. Pierwszy z nich, w całości poświęcony temu zagadnieniu, zawiera propozycje zmian w organizacji rachunku kosztów ze względu na potrzeby zarządzania szpitalem. Kolejny przedstawia rozważania dyrektora szpitala dotyczące zadłużania szpitali. W następnych dwóch przedstawione zostały zasady racjonalizacji kosztów w szpitalach powiatowych, które zawiązały konsorcjum, oraz w szpitalu prywatnym. W kolejnej prezentacji omówione zostały systemy zarządzania jakością w szpitalach klinicznych i korzyści z nich wynikające, a w następnej racjonalizacja kosztów poprzez stosowanie mini HTA na poziomie szpitala. Szerszym spojrzeniem na gospodarowanie pieniądzem i zasobami jest analiza interesariuszy w SPOZ-ie przekształcanym w spółkę prawa handlowego. Tę część książki kończą refleksje na temat zmian w funkcjonowaniu świadczeniodawców, jakie nastąpiły w ostatnich dwudziestu latach. Autorzy w trzeciej części dokonują analizy prawnej, odnosząc się do wybranych, szczególnie ważnych zagadnień. W pierwszym artykule wytłumaczone zostały skutki nowej ustawy o działalności leczniczej. Nawiązanie do celów ochrony zdrowia znajduje się w drugim artykule poświęconym realizacji zasady pomocniczości w Polsce. Kontynuacją tego toku myślenia są artykuły poświęcone misji publicznej szpitala w konfrontacji z rynkiem świadczeń medycznych oraz problemowi racjonalizacji finansowania ochrony zdrowia z perspektywy pacjentów. Mając na uwadze odpowiedzialność za leczenie pacjentów, autorka następnego artykułu przedstawia nowy system kompensacji szkód z tytułu zdarzeń medycznych oraz jego oddziaływanie na funkcjonowanie szpitali. Część tę kończą rozważania poświęcone kwestii ważnej, choć szczegółowej, czyli prawnym aspektom dokumentacji medycznej i jej wpływowi na finansowanie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej ze środków publicznych.

11 Wstęp Książka stanowi źródło wiedzy o kosztach ponoszonych w systemie ochrony zdrowia, a jej walory merytoryczne podnosi interdyscyplinarność podejścia. Jest ona skierowana do wszystkich, którzy są zawodowo związani z lecznictwem, kształtują politykę zdrowotną, administrują placówkami, przygotowują się do pracy w służbie zdrowia. Słowem, jest to lektura dla osób zainteresowanych kosztami, jakie w Polsce ponoszą świadczeniodawcy. 11

12

13 Część pierwsza Analiza ekonomiczna kosztów w ochronie zdrowia

14

15 Wstęp Ewelina Nojszewska Analiza ekonomiczna wszelkich aspektów funkcjonowania świadczeniodawców, a przede wszystkim szpitali, dostarcza danych do podejmowania decyzji zarządczych i formułowania polityki zdrowotnej. We współczesnych uwarunkowaniach placówki ochrony zdrowia znalazły się w szczególnie trudnym położeniu ze względu na sytuację demograficzną prowadzącą do wzrostu kosztów leczenia oraz niedoborów, a w niektórych obszarach wręcz braków środków finansowych. Z badań przeprowadzanych w różnych krajach wynika, że najważniejszą sprawą staje się racjonalne zarządzanie umożliwiające efektywne gospodarowanie pieniądzem i zasobami zarówno w krótkim, jak i w długim okresie. Dążenie do racjonalizacji kosztów, przy dbaniu o jakość i dostępność świadczeń, musi bazować na zróżnicowanych wskaźnikach. Autorzy artykułów przedstawionych w tej części książki skupiają się na czynnikach determinujących prowadzenie działalności przez świadczeniodawców. Pierwszy tekst odgrywa rolę wprowadzającą, gdyż prezentuje metody liczenia kosztów leczenia. Ze względu na perspektywę analizy i okres nią objęty należy stosować zróżnicowany zestaw czynników cząstkowych i odwoływać się do analiz ogólniejszych, na przykład efektywności. Autorka zwraca uwagę na mnogość perspektyw patrzenia na koszty w ochronie zdrowia i konieczność precyzyjnego sformułowania zależności między nimi. Zaleca uwzględnienie zobowiązań międzygeneracyjnych. W drugim artykule autorzy w sposób wszechstronny i wyczerpujący przedstawiają narzędzie P4P (pay for performance) umożliwiające ograniczanie kosztów przy jednoczesnej dbałości o skuteczność kliniczną leczenia. Jest to rozwiązanie nowe, budzi kontrowersje, a wprowadzanie go w życie napotyka trudności. W trzecim artykule autor podejmuje próbę udzielenia odpowiedzi na pytanie, czy warto przeprowadzać konsolidację w ochronie zdrowia. Koncentruje się nie tylko na rozważaniach teoretycznych, ale odwołuje się także do doświadczeń światowych i co najważniejsze polskich. Ze względu na dziedzictwo historyczne kultura ekonomiczna i finansowa w Polsce dopiero się kształtują. W ochronie zdrowia proces ten przebiega z dużymi komplikacjami. Zrozumienie znaczenia ładu ekonomicznego i finansowego jako podstawy efektywności świadczeniodawców stanowi szczególną wartość, na co zwraca uwagę autorka czwartego artykułu. Koszty ponoszone przez świadczeniodawców można również rozpatrywać z perspektywy popytu. Strumień pieniądza, jakim dysponuje system ochrony

16 Część pierwsza. Analiza ekonomiczna kosztów w ochronie zdrowia 16 zdrowia, wypływa z gospodarstw domowych i przedsiębiorstw. W Polsce udział wydatków bezpośrednich w wydatkach na ochronę zdrowia jest duży, na co należy zwrócić szczególną uwagę w sytuacji znikomego zainteresowania ubezpieczeniami komercyjnymi. Zmiany, jakie następowały w wydatkach domowych na ochronę zdrowia, przedstawili autorzy kolejnego artykułu. Następnie podjęty został niezwykle trudny i w warunkach polskich kontrowersyjny temat, jakim jest współudział pacjentów w kosztach świadczeń medycznych. Aby wesprzeć argumenty za wprowadzeniem współpłacenia, autorka przedstawia sytuację w systemach ochrony zdrowia, w których ten instrument jest wykorzystywany. W ostatnim artykule autorzy analizują sytuację polską. Ze względu na niedobory pieniądza z jednej strony, a nadwyżkowy popyt z drugiej należy rozważyć, jaka forma współpłacenia jest najodpowiedniejsza w naszym systemie ochrony zdrowia.

17 Rozdział 1 Zróżnicowanie metod liczenia kosztów leczenia a racjonalizacja funkcjonowania ochrony zdrowia Ewelina Nojszewska* Celem artykułu jest zwrócenie uwagi na złożoność i niejednoznaczność pojęcia kosztów w ochronie zdrowia, a także na ich znaczenie w dążeniu do efektywności. W analizie funkcjonowania systemu ochrony zdrowia wymiar finansowy nabiera najważniejszego znaczenia ze względu na niedobory zasobów pieniężnych podczas osiągania wyznaczonych celów, w tym najważniejszego, jakim jest poprawa stanu zdrowia jednostek i społeczeństwa. Na koszty można patrzeć z różnych perspektyw, a więc różnie je definiować i stosować różne metody pomiaru. W kolejnych punktach przedstawione zostaną cztery zagadnienia: wydatki na ochronę zdrowia rozpatrywane w różnych ujęciach, koszty, jakie ponoszą świadczeniodawcy jako producenci świadczeń medycznych (ochrona zdrowia jest jednym z sektorów gospodarki i konieczne jest stosowanie zasad racjonalnego gospodarowania), jak również kosztowe wskaźniki oceny funkcjonowania przedsiębiorstw i pomiar efektywności świadczeniodawców, koszty świadczeń zdrowotnych jako element oceny ekonomicznej, znaczenie wzrostu kosztów wraz z upływem czasu, co oznacza konieczność uwzględnienia w polityce zdrowotnej i fiskalnej wniosków wynikających z zobowiązań międzygeneracyjnych, które nabierają szczególnego znaczenia w obliczu zmian demograficznych w Polsce. Wydatki na ochronę zdrowia 1 Z danych OECD wynika, że w 2009 roku w Polsce na ochronę zdrowia per capita wydano 1394 USD PPP, w tym 1006 USD PPP wyniosły wydatki pu- * Katedra Ekonomii II Szkoły Głównej Handlowej w Warszawie; autorka jest członkiem Rady Narodowego Funduszu Zdrowia. 1 Na podstawie: Health at a Glance 2011: OECD Indicators, OECD Publishing 2011, dx.doi.org/ /health_glance-2011-en.

18 Część pierwsza. Analiza ekonomiczna kosztów w ochronie zdrowia 18 bliczne, resztę w wysokości 388 USD PPP stanowiły wydatki prywatne, co dało Polsce 11 miejsce od końca wśród krajów OECD. Dla porównania średnia dla tych krajów wyniosła w 2009 roku 3233 USD PPP, a w USA w tym czasie wydano 7960 USD PPP. Sytuacja Polski wygląda zdecydowanie lepiej, gdy uwzględnimy średnią roczną stopę wzrostu wydatków na ochronę zdrowia per capita w ujęciu realnym dla lat wyniosła ona 7,3%, co było czwartym najlepszym wynikiem wśród krajów OECD. Wynik ten sugeruje, że w ochronie zdrowia można mówić o konwergencji, przy średniej dla wszystkich krajów OECD wynoszącej 4,0%, podczas gdy średnia dla USA wyniosła 3,3%. Wydatki całkowite na ochronę zdrowia w 2009 roku wyniosły w Polsce 7,4% PKB, w tym wydatki publiczne 5,3%, a wydatki prywatne 2,0%. W tym samym roku średnia dla krajów członkowskich OECD wyniosła 9,6% PKB dla wydatków całkowitych, 6,9% dla publicznych i 2,7% dla prywatnych. W obliczu niedoboru pieniędzy i starzenia się społeczeństwa ważnych informacji udziela zestawienie bieżących wydatków na ochronę zdrowia z podziałem na funkcje. W Polsce w 2009 roku udział wydatków na leczenie szpitalne wyniósł 34,8% (średnia w OECD 29,2%), na leczenie ambulatoryjne 29,6% (OECD 33,3%), na opiekę długoterminową 5,4% (OECD 11,6%), na dobra medyczne (medical goods) 26,4% (OECD 19,3%), a na medyczne świadczenia publiczne (collective services) 3,7% (OECD 6,6%). W Polsce bolączką są zbyt duże wydatki na leczenie szpitalne, a zbyt małe na leczenie ambulatoryjne. Wydaje się, że źle opracowane bodźce finansowe dla świadczeniodawców powodują przekazywanie pacjentów z opieki podstawowej na badania do szpitali, a także z leczenia specjalistycznego do szpitalnego. Szczególnie słabo wykorzystywane są zabiegi jednodniowe. Niewłaściwie przebiega leczenie chorób reumatycznych, dermatologicznych i okulistycznych, gdzie powinno dominować leczenie ambulatoryjne, a jeśli szpitalne, to w trybie dziennym. Jeśli na strukturę leczenia spojrzymy przez pryzmat lat , to z danych wynika, że średnia roczna stopa wzrostu wydatków na leczenie szpitalne wyniosła w Polsce 9,1%, a na leczenie ambulatoryjne 5,4%. Wśród krajów OECD było to najwyższe tempo wzrostu w przypadku leczenia szpitalnego i jedno z najwyższych w odniesieniu do leczenia ambulatoryjnego. Dla porównania wartości te dla OECD wyniosły w przypadku leczenia szpitalnego 3,2%, a ambulatoryjnego 3,4%. Pomimo różnych stanów rozwoju systemów ochrony zdrowia i uwzględnienia konwergencji struktura wydatków pozostaje niekorzystna, gdyż cały czas dominuje leczenie szpitalne. W polskim systemie ochrony zdrowia brakuje właściwych rozwiązań informatycznych, co przekłada się na szwankujący obieg informacji. Sposobem wyjścia z impasu wydaje się zwiększenie nakładów na systemy informatyczne, a więc i wzrost udziału wydatków administracyjnych w wydatkach na ochronę zdrowia. Odciążenie publicznej ochrony zdrowia nastąpi także dzięki upowszechnieniu się ubezpieczeń komercyjnych. Udział wydatków administracyjnych i na komercyjne ubezpieczenia zdrowotne w wydatkach na ochronę zdrowia w Polsce w 2009 roku wyniósł 1,4%, podczas gdy średnia dla OECD wynosi 3,0%. Szczególny jest również sposób finansowania ochrony zdrowia w Polsce. W 2009 roku finansowanie publiczne pokryło 72,2% wydatków, ubezpieczenia

19 Rozdział 1. Zróżnicowanie metod liczenia kosztów leczenia a racjonalizacja funkcjonowania ochrony zdrowia prywatne sfinansowały 0,6%, wydatki bezpośrednie pacjentów sięgnęły 22,2%, a z innych źródeł sfinansowano 5,0%. Uwagę zwraca właściwie brak prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych, szczególnie w sytuacji dużych wydatków bezpośrednich. Jednocześnie udział wydatków bezpośrednich w wydatkach na ochronę zdrowia zmniejszył się w latach o 7,3%, przy średnim spadku dla krajów OECD wynoszącym 1,5%. Przy okazji rozważań na temat finansowania lecznictwa warto wspomnieć o stanie zdrowia społeczeństwa. Oczekiwany czas życia przy urodzeniu w 2009 roku wyniósł w Polsce 75,8 lat (średnia dla krajów OECD to 78,5). W okresie wydłużył się o 8,0 lat (w krajach OECD o 11,2). Wydłużanie się czasu życia powinno skłonić do zwiększenia wydatków na opiekę długoterminową i na leczenie geriatryczne, a także na kształcenie personelu medycznego w tych dwóch obszarach. Wskaźnikiem statusu zdrowotnego jest PYLL (Potential Years of Life Lost potencjalnie stracone lata życia), czyli syntetyczny miernik przedwczesnej śmiertelności. W 2008 roku wyniósł on dla polskich kobiet 3127, a dla mężczyzn 7801 (wskaźnik ten jest liczony dla kobiet i mężczyzn). W 2009 roku dla krajów OECD wartość PYLL dla kobiet to 2419, a dla mężczyzn W latach w Polsce wartość PYLL zmniejszyła się z do 5414, czyli o 47%. W krajach OECD w latach zmniejszyła się ona z 8727 do 3544, czyli o 59%. Na podstawie przeglądu podstawowych danych ilustrujących finansowanie ochrony zdrowia i status zdrowotny Polaków można pokusić się o stwierdzenie, że analiza kosztów ponoszonych przez szpitale powinna pomóc w podnoszeniu efektywności wykorzystania zasobów pieniężnych podczas działań na rzecz poprawienia stanu zdrowotnego społeczeństwa. 19 Koszty świadczeniodawców Świadczeniodawcy są podmiotami zatrudniającymi czynniki wytwórcze i podejmującymi decyzje o inwestowaniu. Dokumentują poniesione koszty i uzyskane przychody zgodnie z ustawą o rachunkowości. Instrukcja kosztów zawiera ujednolicone zasady identyfikacji, ewidencji, rozliczania i kalkulacji kosztów 2. Dodatkowo do analizy ekonomicznej wykorzystywane są kategorie mikroekonomiczne kosztów, a do oceny funkcjonowania świadczeniodawców wskaźniki jednostkowe, w tym kosztowe. Również podczas wyznaczania efektywności i określania źródeł nieefektywności należy brać pod uwagę koszty i konfrontować je z przychodami. Chodzi bowiem o prawidłowe wykorzystanie rzadkich zasobów, a przede wszystkim o efektywne wydawanie pieniądza. Podejście do definiowania kosztów stosowane w mikroekonomii stanowi podstawę analizy i oceny ekonomicznej. Należy ustalić, czy wykorzystywane są koszty przeciętne, czy krańcowe. Koszty przeciętne informują, po jakim koszcie średnio wyprodukowaliśmy jednostkę produktu, na przykład procedurę me- 2 Instrukcja kosztów dla Zakładów Opieki Zdrowotnej, opracowana pod kierunkiem G.K. Świderskiej na potrzeby projektu Nowoczesne zarządzanie w zakładach opieki zdrowotnej szkolenie z zakresu rachunku kosztów i informacji zarządczej oraz narzędzi restrukturyzacji i konsolidacji ZOZ, Warszawa 2011, s. 7.

20 Część pierwsza. Analiza ekonomiczna kosztów w ochronie zdrowia 20 dyczną, przy danej wielkości produkcji. Zmieniają się wraz z wielkością produkcji, gdyż najpierw maleją, potem osiągają wartość minimalną, a następnie rosną. Jednym z intuicyjnych podejść do efektywności gospodarowania jest wybór takiej wielkości produkcji, przy której koszt przeciętny jest minimalny. Koszt krańcowy informuje, o ile zwiększyły się koszty całkowite (całkowite zmienne) przy wzroście produkcji o jednostkę. To właśnie koszty krańcowe współtworzą wraz z przychodami krańcowymi (przychód krańcowy to przyrost przychodu całkowitego spowodowany sprzedażą każdej kolejnej jednostki produktu) tzw. regułę szczęścia przedsiębiorcy, która pozwala określić, jaka wielkość produkcji jest optymalna, gdyż tylko przy niej można maksymalizować zysk. Oczywiście przedsiębiorca musi dążyć do zrównania kosztu krańcowego z przychodem krańcowym. Decyzje operacyjne generują koszty krótkookresowo. Są to koszty zmienne, reprezentujące wydatki na wszystkie zatrudniane czynniki wytwórcze. Zmieniają się wraz z wielkością produkcji, czyli wielkością zatrudnienia zmiennych czynników wytwórczych. Koszty stałe nie są wtedy przedmiotem rozważań, chociaż koszty całkowite to dla krótkiego okresu suma kosztów zmiennych i stałych. Koszty stałe zostały poniesione w okresie realizacji inwestycji, tworzenia infrastruktury umożliwiającej rozpoczęcie produkcji. Należy również rozważać koszty w długim okresie, czyli skoncentrować się na decyzjach strategicznych, a więc kosztach całkowitych, które są kosztami zmiennymi, gdyż w długim okresie wszystkie czynniki produkcji są zmienne. W ochronie zdrowia, a szczególnie przy wyborze procedur medycznych, brane są pod uwagę jeszcze koszty inkrementalne, stanowiące różnicę między kosztami całkowitymi wyprodukowania dwóch procedur dla każdej wielkości produkcji. Różnica między kosztami krańcowymi i inkrementalnymi polega na tym, że w przypadku kosztów krańcowych ich wzrost jest spowodowany zwiększaniem wielkości produkcji jednego produktu, a w przypadku kosztów inkrementalnych obserwujemy różnice między kosztami całkowitymi przy zwiększaniu wielkości produkcji dwóch różnych produktów. W analizie ekonomicznej konieczne jest także uwzględnianie kosztów alternatywnych, czyli wartości, jakie rzadkie zasoby wytworzyłyby w następnym, najlepszym zastosowaniu. Koszty obliczane na różne sposoby są wskaźnikami cząstkowymi, użytecznymi przy ocenie funkcjonowania świadczeniodawców, przede wszystkim szpitali. Oczywiście należy uwzględniać również inne wskaźniki, gdyż koszty nie informują o takich aspektach funkcjonowania świadczeniodawców, jak jakość świadczeń medycznych, ich dostępność czy bezpieczeństwo pacjentów. Pomimo niepełnego charakteru oceny, jakiej można dokonać, wykorzystując wskaźniki cząstkowe, należy monitorować i porównywać koszty między szpitalami i świadczeniodawcami w ogóle. Sama wielkość udziału wydatków na leczenie szpitalne w wydatkach ponoszonych na ochronę zdrowia uzasadnia dokonywanie analizy kosztów. Wpływ mechanizmu rynkowego na efektywne funkcjonowanie szpitali czy efektywność systemu ochrony zdrowia jest znikomy, a więc tym bardziej należy dysponować wiarygodnymi danymi, by podejmować racjonalne decyzje zarządcze. W tym miejscu należy podkreślić trudności z gromadzeniem danych o kosztach ponoszonych przez świadczeniodawców, a przede wszystkim szpitale. Istniejące zasoby danych są ograniczone i nie do końca porównywalne

21 Rozdział 1. Zróżnicowanie metod liczenia kosztów leczenia a racjonalizacja funkcjonowania ochrony zdrowia ze względu na zróżnicowane metody ich zbierania i braki. Ponadto na koszty szpitali wpływają dodatkowe czynniki, na przykład odmienne charakterystyki pacjentów leczonych przez różne szpitale oraz różnice występujące między samymi szpitalami 3. O złożoności problemu świadczy wybór wskaźników potrzebnych do analizy funkcjonowania szpitali dokonany przez rząd w Australii 4. Pierwszy wskaźnik to koszt na hospitalizację ujednoliconych przypadków (cost per casemix-adjusted separation). Jest to przeciętny koszt leczenia szpitalnego różnie zdiagnozowanych przypadków po dostosowaniu ich ze względu na różnice w złożoności wymaganego leczenia. Drugi wskaźnik to koszt na hospitalizację (cost per separation), czyli przeciętny koszt leczenia grupy zdiagnozowanych przypadków, które są podobne ze względów klinicznych. Podobieństwo to zostało zdefiniowane na podstawie australijskich jednorodnych grup pacjentów (JGP) 5. Taki system klasyfikacji pozwolił na powiązanie w sposób uzasadniony klinicznie grup pacjentów z potrzebnymi do ich leczenia zasobami. JGP obejmują pacjentów z podobnymi objawami klinicznymi, które wymagają podobnych świadczeń szpitalnych. W badaniu koszty całkowite liczone dla obu wskaźników zostały oszacowane przez zsumowanie elementów składających się na jednostkę leczenia. Podkreślano, że dane dotyczące kosztów w poszczególnych szpitalach charakteryzują się różnym stopniem dokładności i porównywalności. Dla potrzeb badania koszty podzielono na sześć kategorii 6. Szczególną uwagę należy zwrócić na koszty kapitałowe, w tym na koszt kapitału użytkownika (user cost of capital), który jest kosztem alternatywnym kapitału zatrudnionego do świadczenia usług medycznych. Badanie pokazało, że w skali całego kraju w szpitalach publicznych i prywatnych wartości wskaźnika w przypadku kosztu na hospitalizację ujednoliconych przypadków były w latach podobne. Odnotowano natomiast duże różnice w odniesieniu do składowych kosztów. Okazało się, że koszty medyczne i diagnostyczne oraz koszty protez były wyższe w szpitalach prywatnych. Wyższe koszty kapitałowe poniosły szpitale publiczne. Również składowe kosztów ogólnych szpitala były wyższe w placówkach publicznych. W przypadku wskaźnika koszt na hospitalizację stwierdzono, że połowa JGP jest realizowana w publicznych szpitalach po średnich kosztach o 10% wyższych niż w szpitalach prywatnych, a 1/5 procedur JGP wygenerowała w publicznych szpitalach średnie koszty niższe o 10%. W odniesieniu do procedur chirurgicznych 3/5 pro Public and Private Hospitals, Research Report, Productivity Commission, Australian Government, Canberra 2009, s. 92. Autorzy raportu proszą, aby koszty przez nich oszacowane traktować jako eksperymentalne ze względu na problemy z ich obliczaniem. 4 Ibidem, s Australian Refined Diagnosis-Related Groups (AR-DRG). 6 Do całkowitych kosztów zaliczono: 1) General hospital: ward nursing, ward supplies and other overheads, allied health, critical care, operating rooms, specialist procedure suites, hotel costs, non-clinical salaries, on-costs; 2) Pharmacy; 3) Emergency department; 4) Prosthesis; 5) Capital: depreciation, user cost of capital; 6) Medical & diagnostics: incurred by the hospital (ward medical, imaging, pathology), billed directly to the patient (medical charges). Składowe każdej kategorii opatrzono wieloma komentarzami (za: Public and Private Hospitals..., op. cit., s. 97).

22 Część pierwsza. Analiza ekonomiczna kosztów w ochronie zdrowia 22 cedur JGP osiągnęło w szpitalach publicznych przeciętny koszt wyższy o 10% niż w prywatnych. Obliczenia wszelkiego rodzaju kosztów w ochronie zdrowia należy przeprowadzać adekwatnie do perspektywy badawczej. Propozycję uporządkowania zakresu badań przedstawia tabela 1.1. Tabela 1.1. Przypisanie kategorii kosztów do zakresu badania Perspektywa oceny Podmioty Kategorie kosztów Zużycie zasobów Szpital S O Z Sektor publiczny S P O Ł E C Z E Ń S T W O Sektor ochrony zdrowia Inne sektory Koszty dla pacjentów i rodzin Koszty szpitalne Koszty ambulatoryjne POZ i AOS Wydatki na opiekę socjalną i domową Zmniejszenie produkcyjności i produkcji Ograniczenie wydatków konsumpcyjnych i oszczędności Koszty leczenia szpitalnego i ambulatoryjnego Personel medyczny, sprzęt, budynki, medykamenty,. Personel medyczny, sprzęt, budynki, medykamenty, Pielęgniarki środowiskowe, medykamenty,. Absencja w pracy, zastępstwa, utrata produkcji na skutek przedwczesnej śmierci Bezpośrednie opłaty, czas choroby i opiekowania się Koszty przyszłe Personel medyczny, sprzęt, budynki, medykamenty, Za każdą przedstawioną w tabeli kategorią kosztów kryją się zużyte zasoby, które charakteryzuje rzadkość, a więc należy zawsze uwzględniać koszty alternatywne. Pomimo że jest to podstawowa kategoria analizy ekonomicznej, w obliczeniach empirycznych sprawia poważne kłopoty. Z teorii mikroekonomii wiadomo, że ceny na rynkach doskonale konkurencyjnych mierzą koszty alternatywne. W ochronie zdrowia mechanizm wolnorynkowy właściwie nie funkcjonuje, czyli ceny nie są miernikiem kosztów alternatywnych. Problemem jest również wybór stopy dyskontowej przy obliczaniu wartości wraz z upływem czasu. Istnieje jeszcze kwestia obliczenia właściwej stopy inflacji dla poszczególnych świadczeń oraz całego sektora ochrony zdrowia. W badaniach empirycznych przyjmuje się często, że realna stopa procentowa długoterminowych obligacji rządowych jest odpowiednim miernikiem społecznej stopy preferencji czasowych. Drugą kategorią kosztów, oprócz alternatywnych, do których należy podchodzić ze szczególną uwagą, są koszty pośrednie. Definiuje się je jako zmniejszenie produkcyjności, a przez to zmniejszenie wielkości produkcji, w tym także PKB, spowodowane niezdolnością do pracy na skutek choroby, inwalidztwa lub przedwczesnej śmierci. Do szacowania kosztów pośrednich wykorzystywane są trzy metody. Metoda kapitału ludzkiego mierzy niewytworzoną produkcję jako

23 Rozdział 1. Zróżnicowanie metod liczenia kosztów leczenia a racjonalizacja funkcjonowania ochrony zdrowia utracone dochody chorego i opiekuna. W przypadku śmierci lub stałej niezdolności do pracy uwzględnia się utracone zarobki zgodnie z prawdopodobnym czasem trwania życia i dyskontuje się je odpowiednią stopą procentową. Metoda kosztu frykcyjnego mierzy stratę produkcji tylko w czasie potrzebnym do zatrudnienia zastępcy dla osoby niezdolnej do pracy. Natomiast metoda skłonności do zapłaty pozwala zmierzyć, ile reprezentatywna osoba jest skłonna zapłacić, aby ograniczyć prawdopodobieństwo choroby, kalectwa czy śmierci. Liczenia kosztów najogólniej można dokonać w trzech kolejnych krokach. Znając perspektywę analizy, najpierw identyfikujemy zużyte zasoby, następnie je mierzymy (propozycję sposobu pomiaru przedstawia ilustracja 1.1), a w końcu wyznaczamy koszty jednostkowe, co stanowi największe wyzwanie. Przykładem odpowiedniego działania w tej mierze jest opracowanie przez rząd Australii cząstkowych wskaźników kosztowych (koszt na hospitalizację ujednoliconych przypadków oraz koszt na hospitalizację). 23 Ilustracja 1.1. Propozycja określenia dokładności pomiaru zasobów zużytych w ochronie zdrowia Najdok³adniej Micro-costing Wyznaczanie kosztów dla pacjenta lub dla przypadku Wyznaczanie kosztów dla wa onego przypadku lub wa onego dnia (np. JGP) Per diem dla poszczególnych oddzia³ów Per diem na poziomie kraju,regionu lub szpitala Macro-costing Najmniej dok³adnie Źródło: Economic Evaluation in International HTA: A Study of Methodologies, Danish HTA, 2003, s. 27. Pomiar kosztów jest elementem badań nad efektywnością świadczeniodawców i całego systemu ochrony zdrowia. Istnieją trzy podstawowe metody pomiaru efektywności. W ramach metody wskaźnikowej bada się relację między różnymi wielkościami. Wskaźniki są wykorzystywane do oszacowania zmian w całkowitej produkcyjności TFP (Total Factor Productivity). Najpopularniejsze są indeksy Laspeyresa, Paaschego, Fishera, Törnqvista i Malmquista. Wszystkie (oprócz indeksu Malmquista) mierzą zmiany w poziomach wytworzonych produktów i zatrudnionych czynników między okresem bazowym i okresem bieżącym. Uwzględniają zarówno wielkości w ujęciu rzeczowym, jak i wagi w postaci

24 Część pierwsza. Analiza ekonomiczna kosztów w ochronie zdrowia 24 cen, a więc w ujęciu pieniężnym. Indeks Malmquista nie wymaga zastosowania cen czynników i produktów, co czyni go niezwykle użytecznym w analizach z zakresu ochrony zdrowia, gdzie informacja o cenach nie zawsze jest dostępna. Dzięki zastosowaniu indeksów można badać strukturę zatrudnienia czynników i wytworzonych produktów, co przekłada się na wielkość kosztów. Druga metoda pomiaru efektywności odwołuje się do programowania liniowego i jest metodą nieparametryczną. Nie uwzględnia czynnika losowego, potencjalnych błędów pomiaru i zależności między nakładami i wynikami, co powoduje, że uzyskane rezultaty nie są w pełni użyteczne. Najczęściej stosowana jest metoda DEA (Data Envelopment Approach). Najwięcej informacji można uzyskać, mierząc efektywność za pomocą metod ekonometrycznych. Problemem jest tutaj uzyskanie rzetelnych danych jednostkowych do obliczeń. Pierwsza decyzja, jaką należy podjąć przy posługiwaniu się najczęściej wykorzystywaną metodą ekonometryczną SFA (Stochastic Frontier Analysis), to wybór funkcji kosztów lub funkcji produkcji. Ponowne zdefiniowanie kosztów i sposób ich mierzenia staje się centralnym zagadnieniem. Przegląd badań opublikowanych przez OECD pokazuje, że do określenia efektywności systemów ochrony zdrowia krajów członkowskich OECD najczęściej wykorzystywana jest metoda nieparametryczna DEA oraz regresja danych panelowych 7. Liczona jest efektywność systemu ochrony zdrowia w osiąganiu podstawowego celu, jakim jest poprawa stanu zdrowia społeczeństwa. W obliczeniach po stronie analizy czynników uwzględnia się pewne rodzaje kosztów, ale na poziomie zagregowanym odnoszą się one do systemu ochrony zdrowia jako całości. W badaniach nie pojawiają się odniesienia do funkcjonowania świadczeniodawców i oceny jego efektywności. Ponownie potwierdza się, jak trudne są badania efektywności oparte na danych jednostkowych, a przede wszystkim pochodzących ze szpitali. W Polsce problem ten jest szczególnie wyrazisty ze względu na wprowadzenie JGP najpierw do leczenia szpitalnego, a następnie ambulatoryjnego. Powoduje to nieporównywalność danych sprzed roku 2008 dla szpitali. Także sposób prowadzenia rachunkowości sprawia, że dane kosztowe są niejednorodne, co oznacza, że pewnych obliczeń w ogóle nie można wykonać 8. Część dyrektorów i kadry menedżerskiej nie traktuje szpitala jako przedsiębiorstwa, które może osiągać coraz lepsze wyniki. 7 I. Joumard, C. André, C. Nicq, O. Chatal, Health status determinants: lifestyle, environment, health care resources and efficiency, Economic Department Working Paper No 627, OECD 2008; I. Joumard, C. André, C. Nicq, Health care systems: efficiency and institutions, Economic Department Working Paper No 769, OECD 2010; U. Hakkinen, I. Joumard, Cross-country analysis of efficiency in OECD countries: options for research, Economic Department Working Paper No 554, OECD Raport prezentujący wyniki badania efektywności szpitali w Polsce przeprowadzonego metodą SFA na danych jednostkowych i wnioski z niego wynikające zostaną przedstawione jesienią 2012 roku w publikacji wydawnictwa Wolters Kluwer Polska. Badanie prowadzone jest przez prof. dr hab. Ewelinę Nojszewską, dr. Piotra Ciżkowicza i dr. Andrzeja Rzońcę pracowników SGH oraz dr. Wojciecha Boratyńskiego pracownika Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

25 Rozdział 1. Zróżnicowanie metod liczenia kosztów leczenia a racjonalizacja funkcjonowania ochrony zdrowia Ocena ekonomiczna świadczeń medycznych 9 25 Pojęcie kosztów w ochronie zdrowia przede wszystkim jest łączone z kosztami leczenia czy kosztami procedur medycznych. Wiadomo, że najważniejszym zadaniem świadczeniodawców jest poprawa stanu zdrowia jednostek i społeczeństwa. Skoncentrowanie się na ocenie ekonomicznej czy na farmakoekonomice ma głębokie uzasadnienie. Zagadnieniami tymi zajmują się Agencja Oceny Technologii Medycznych w Polsce i agencje HTA prowadzące działalność w poszczególnych krajach. Spośród wszystkich procedur medycznych należy stosować te, które są skuteczne klinicznie, a więc charakteryzują się efektywnością, co przekłada się na koszty leczenia ponoszone przez szpitale i cały system ochrony zdrowia. Podejmowanie decyzji o wyborze konkretnych procedur jest procesem złożonym. Należy skonfrontować koszty stosowania procedury i korzyści, jakimi skutkuje. Problemy związane z liczeniem kosztów przedstawiłam w punkcie poprzednim. Pomimo że liczenie kosztów nie jest ani jednoznaczne, ani proste, to i tak jest banalne w porównaniu z definiowaniem i liczeniem korzyści ze stosowania poszczególnych procedur. Ponownie w obliczeniach trzeba uwzględniać te koszty, które są niezbędne w zależności od zakresu badania, czyli odpowiednio wyselekcjonowane rodzaje kosztów bezpośrednich, pośrednich, alternatywnych. Do obliczeń efektywności procedur medycznych najczęściej wykorzystywane są trzy metody: analiza kosztów i efektywności (Cost-Effectiveness Analysis CEA), analiza kosztów i użyteczności (Cost-Utility Analysis CUA) i analiza kosztów i korzyści (Cost-Benenefit Analysis CBA) (ilustracja 1.2). Ilustracja 1.2. Sposoby oceny ekonomicznej procedur medycznych i ich charakterystyka Czy obydwa koszty (czynniki)i skutki(wyniki) alternatyw s¹ zbadane? Nie Tak Czy porównano dwie alternatywy? Nie Tak 1A 3A Tylko skutki Opis wyniku Ocena efektywnoœci Ocena czêœciowa Ocena czêœciowa Tylko koszty Opis kosztu Analiza kosztu 1B 3B 2 Ocena czêœciowa Opis kosztu i wyniku 4 Ca³kowita ocena ekonomiczna Analiza kosztu i efektywnoœci Analiza kosztu i u ytecznoœci Analiza kosztu i korzyœci 9 Dla porównania: M. Stephen, N. Devlin, D. Parkin, Ekonomia w ochronie zdrowia, Wolters Kluwer Polska, Warszawa 2011, cz. II; M.F. Drummond, M.J. Sculpher, G.W. Torrance, B.J. O Brien, G.L. Stoddart, Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes, Oxford University Press 2005.

26 Część pierwsza. Analiza ekonomiczna kosztów w ochronie zdrowia 26 W przypadku CEA sytuacja jest najprostsza ze względu na ograniczoność samej metody. Z założenia stosuje się ją, gdy procedura medyczna nie prowadzi do skutków ubocznych i daje jednoznaczny rezultat. Wtedy pomiaru dokonuje się w jednostkach naturalnych, jak na przykład mm Hg przy pomiarze ciśnienia tętniczego. Z metodą CUA związany jest problem mierzenia korzyści zdrowotnych. Ekonomia dobrobytu formułuje tu dodatkowe pytania, na przykład co powinno być traktowane jako korzyść: poprawa zdrowia czy użyteczność z nią związana oraz jakie miary należy stosować. W badaniach empirycznych przyjęto, że miarą korzyści są lata życia skorygowane jakością (Quality Adjusted Life Years QALYs). Miernik QALYs skonstruowano, odwołując się do dorobku mikroekonomii. Wiążą się z nim pewne pytania natury metodologicznej. Ostatnia z metod CBA mierzy w pieniądzu nie tylko koszty, ale i korzyści. Pojawia się od razu pytanie, jakie metody należy stosować, aby otrzymać pieniężny wymiar korzyści, które przynosi procedura medyczna. Najczęściej stosowane są dwie metody mikroekonomiczne: chęć do zapłaty (willingness to pay) oraz kapitału ludzkiego (human capital). Ze względu na mechanizm przeliczania jest ona rzadko stosowana. Koszty procedur medycznych i skutków, do jakich one prowadzą w ocenie ekonomicznej i w ramach farmakoekonomiki, przekładają się na koszty leczenia w systemie ochrony zdrowia. Dlatego tak ważny jest dobór kryteriów liczenia, a przede wszystkim znajomość konsekwencji, do jakich prowadzi zastosowanie każdego kryterium. W procesie oceny ekonomicznej można wyróżnić jeszcze jeden aspekt związany z liczeniem kosztów, który należy uwzględnić podczas podejmowania racjonalnych decyzji umożliwiających efektywne wykorzystanie rzadkich zasobów. Liczenie kosztów programów leczniczych mające służyć podejmowaniu decyzji refundacyjnych jest tym ważniejsze, że otrzymane wyniki nie są zgodne z intuicyjnymi oczekiwaniami. Odwołując się do tabeli 1.2, możemy przedstawić całą gamę rozwiązań uzyskiwanych w zależności od przyjętego kryterium, a także uzasadnić konieczność liczenia kosztów. Kryteria wyboru programów leczniczych mogą być sformułowane na kilka sposobów, a trzy z nich zamieszczono w tabeli 1.2. Są to: maksymalizacja indywidualnego efektu klinicznego, maksymalizacja populacyjnego efektu klinicznego i maksymalizacja efektów do kosztów za uzyskanie jednego roku życia. Przyjęcie każdego z nich prowadzi do uzyskania innego uporządkowania rozpatrywanych programów leczniczych, co oznacza podjęcie innych decyzji refundacyjnych. W ochronie zdrowia, jak i w innych obszarach sektora publicznego potwierdza się konieczność znajomości wszystkich konsekwencji zarówno pozytywnych, jak i negatywnych przyjętych kryteriów wyboru, gdyż już sam wybór wpływa na wynik. Koszty alternatywne takich decyzji są szczególnie wysokie, gdyż dotyczą zdrowia i życia ludzkiego. Zaproponowanych 10 programów z tabeli 1.2 można uporządkować w zależności od przyjętego kryterium. Wyniki takiej klasyfikacji przedstawia tabela 1.3. Za 10 mln PLN można zrealizować od 3 do 8 programów, obejmując nimi od 199 do 376 pacjentów i uzyskując od 3764 do 6404 lat życia. Na podstawie porównania łatwiej podjąć decyzję refundacyjną. Należy ją oprzeć na kryterium uwzględniającym koszty i odnoszącym do nich osiągnięte korzyści.