FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Załącznik nr 1 do Regulaminu Projektu: Akcelerator Innowacji Dolnośląski Park Technologiczny T-Park

Transkrypt

1 ZGŁOSZENIE INNOWACYJNEGO POMYSŁU NA DZIAŁANOŚĆ GOSPODARCZĄ FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Załącznik nr 1 do Regulaminu Projektu: Akcelerator Innowacji Dolnośląski Park Technologiczny T-Park Kod Pomysłodawcy Data wpływu 1. DANE PODSTAWOWE POMYSŁODAWCY 1.1 Imię i Nazwisko osoby składającej Formularz (Pomysłodawca bądź osoba uprawniona do reprezentowania Pomysłodawcy) 1.2 PESEL / NIP 1.3 Adres 1.4 Telefon stacjonarny 1.5 Telefon komórkowy Status Pomysłodawcy osoba fizyczna osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą student absolwent uczelni wyższej doktorant pracownik naukowy / naukowo-dydaktyczny osoba pozostająca w stosunku zatrudnienia osoba nieaktywna zawodowo osoba bezrobotna rolnik spółka Inny status, jaki: 2. OPIS POMYSŁODAWCY 2.1 NAZWA I ADRES KORESPONDENCYJNY 1

2 2.2 FORMA ORGANIZACYJNA POMYSŁODAWCY Osoba fizyczna Osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą Spółka osobowa Spółka kapitałowa Rodzaj prowadzonej działalności: Inna Rodzaj spółki: Rodzaj spółki: Forma organizacyjna / Forma prawna: 2.3 OSOBY UPOWAŻNIONE DO REPREZENTOWANIA POMYSŁODAWCY (Zgodnie z odpowiednim rejestrem) 3. OPIS ZGŁASZANEGO POMYSŁU 3.1 Nazwa lub określenie 3.2 Czy pomysł jest chroniony zgodnie z obowiązującym w Polsce zakresem ochrony poszczególnych praw własności intelektualnej. Jeśli tak - to, w jakim zakresie. 3.3 Sektory i gałęzie gospodarki, w których zgłaszany pomysł ma/może mieć zastosowanie 3.4 Faza rozwoju Tylko pomysł/idea Działający model fizyczny Prototyp Produkt/usługa/rozwiązanie gotowy do wejścia na rynek Produkt/usługa/rozwiązanie dostępny/a na rynku Etap koncepcyjny (w trakcie konstruowania założeń) Gotowa koncepcja biznesowa Projekt gotowy do sprzedaży Inny- jaki? 2

3 Opis pomysłu 3.5 Podstawowe informacje na temat pomysłu i zakładanego sposobu jego realizacji, identyfikacja problemu, do którego rozwiązania przyczyni się realizacja pomysłu, wskazanie docelowej grupy odbiorców zrealizowanego pomysłu etc Innowacyjność pomysłu 3.6 Rodzaj innowacji, stopień innowacyjności w ocenie Pomysłodawcy, przewagi konkurencyjne, etc Związek z sektorem B+R 4. DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZA 4.1 Czy w celu realizacji zgłaszanego pomysłu prowadzona jest już działalność gospodarcza. planowane jest rozpoczęcie działalności gospodarczej. 4.2 Planowane oddziaływanie geograficzne 4.3 Szacowany czas konieczny do uruchomienia wdrożenia 4.4 Ocena wpływu planowanej działalności na środowisko naturalne 3

4 Szacowana wielkość funduszy niezbędna do zrealizowania Sposób wykorzystania funduszy pozyskanych w drodze wejścia kapitałowego Faza zalążkowa Faza rozruchu Faza urynkowienia SUMA Zakup środków trwałych Finansowanie kapitału obrotowego Zakup licencji, patentu, know-how Finansowanie prac badawczych lub projektowych Inne, jakie DEKLARACJA POMYSŁODAWCY: Niniejszym, reprezentując Pomysłodawcę, wyrażam gotowość uczestniczenia w projekcie Akcelerator Innowacji Dolnośląski Park Technologiczny T-Park. OŚWIADCZENIE OSOBY UPOWAŻNIONEJ DO REPREZENTOWANIA POMYSŁODAWCY: Będąc upoważnionym do reprezentowania Pomysłodawcy, oświadczam w jego imieniu że: 1. Zapoznałam(em) się z Regulaminem Projektu i akceptuję jego treść. 2. Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych zawartych w Formularzu Zgłoszeniowym - do potrzeb wynikających z celów realizacji Projektu pn.: Akcelerator Innowacji Dolnośląski Park Technologiczny T-Park (Zgodnie z Ustawą z dnia o Ochronie Danych Osobowych, Dz.U nr 133 poz. 883 z późniejszymi zmianami), także w zakresie niezbędnym do wywiązania się przez Dolnośląską Agencję Rozwoju Regionalnego S.A. z obowiązków sprawozdawczości z realizacji Projektu wobec Polskiej Agencji Rozwoju Przedsiębiorczości, która pełni rolę Instytucji Wdrażającej dla działania 3.1 Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka. 3. Wyrażam zgodę na udział w badaniach ankietowych, które odbędą się trakcie realizacji Projektu i po jego zakończeniu. 4. Jestem świadoma(y), że złożenie Formularza Zgłoszeniowego nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w Projekcie. 5. Oświadczam, iż zgłaszany Pomysł nie jest preinkubowany w ramach innego projektu realizowanego w ramach działania 3.1 Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka. 6. Oświadczam, iż w przypadku zakwalifikowania do Projektu Akcelerator Innowacji Dolnośląski Park Technologiczny T-Park, zgłaszany Pomysł nie zostanie przedłożony innemu podmiotowi realizującemu projekt z Działania 3.1 POIG, aż do momentu zakończenia udziału Pomysłodawcy w fazie preinkubacji przewidzianej w Projekcie. 7. Oświadczam, iż innowacyjne przedsiębiorstwo, które powstanie w efekcie procesu preinkubacji nie będzie działać w sektorach wykluczonych ze wsparcia. 8. Oświadczam, że jestem/jesteśmy jedynym/mi właścicielem-twórcą innowacyjnego pomysłu zgłaszanego do Projektu, lub posiadam do niego prawa własności. 9. Oświadczam, iż innowacyjny pomysł zgłaszany do Projektu, nie jest objęty postępowaniem o uzyskanie do niego praw własności przez inny podmiot/y lub osobę/y. 10. Oświadczam, że nie są mi znane żadne okoliczności, które powodowałyby, iż w relacji Pomysłodawcy z Realizatorem Projektu mogłyby zaistnieć jakiekolwiek stosunki zależności albo inne okoliczności, które uniemożliwiałyby bądź tylko utrudniały bezstronną ocenę zgłaszanego Pomysłu. 4

5 OŚWIADCZENIE POMYSŁODAWCY BĘDĄCEGO OSOBĄ FIZYCZNĄ: Oświadczam, iż jestem obywatelem Rzeczypospolitej Polskiej OŚWIADCZENIE OSOBY PRAWNEJ: Oświadczam, iż podmiot, który reprezentuję jest zarejestrowany na terenie Rzeczypospolitej Polskiej 5