FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU. urodzenia. Rodzaj, seria i nr dokumentu tożsamości. Adres zameldowania
|
|
- Katarzyna Urbańska
- 9 lat temu
- Przeglądów:
Transkrypt
1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu oraz wyrównywanie szans mieszkańców Gminy 1. Dane składającego wniosek: Data urodzenia PESEL Miejsce urodzenia Wiek Płeć K M Rodzaj, seria i nr dokumentu tożsamości Adres zameldowania Rodzaj zameldowania stałe czasowe Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Poczta Adres zamieszkania (gdy jest inny niż zameldowania) Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Poczta Dane kontaktowe Tel. stacjonarny Tel. komórkowy Adres e- mail
2 2. Dane osoby/osób niepełnosprawnych w rodzinie/gospodarstwie domowym: dotyczy (należy wypełnić tabelkę oraz załączyć kserokopię orzeczenia o niepełnosprawności dla każdej niepełnosprawnej osoby. Brak dokumentów powoduje nieprzyznanie punktów) (nie wypełnia się poniższej tabelki) Stopień pokrewieństwa z wnioskodawcą Stopień niepełnosprawności Orzeczenie o niepełnosprawności znaczny Informacja o spełnieniu kryteriów rekrutacji projektu: Zaznacz znakiem x czy twoje gospodarstwo spełnia podane kryteria tak lub nie: Należę do grupy docelowej tak nie Gospodarstwa domowe spełniające kryterium dochodowe upoważniające do otrzymania wsparcia w ramach systemu pomocy społecznej tj. dochód na osobę w rodzinie maksymalnie 456, 00 zł, a osoba samotnie prowadząca gospodarstwo domowe dochód 542, 00 zł: w przypadku Wnioskodawców, którzy w przeciągu 6 ostatnich miesięcy korzystali ze Świadczeń GOPS zaświadczenie wystawione przez GOPS (załącznik nr 1), w przypadku pozostałych Wnioskodawców załącznik nr 2 wraz z zaświadczeniami. Gospodarstwa domowe spełniające kryterium dochodowe upoważniające do otrzymania wsparcia w ramach systemu świadczeń rodzinnych tj. dochód netto nie przekracza 539 zł na osobę lub 623 zł na osobę gdy w rodzinie jest dziecko niepełnosprawne: - w przypadku Wnioskodawców, którzy są uprawnieni do otrzymywania świadczeń rodzinnych zaświadczenie wystawione przez GOPS (załącznik nr 1), Gospodarstwa domowe, w których średnia ocen co najmniej 1 dziecka uczącego się na koniec roku 2013/2014 była wyższa niż 4,75 Dzieci i młodzież ucząca się do 25 roku życia z rodzin w trudnej sytuacji materialnej i społecznej uprawniającej do uzyskania stypendiów socjalnych: 1. wprowadzenie danych dzieci i młodzieży w Formularzu zgłoszeniowym na str. 3, 2. w przypadku młodzieży studiującej do ukończenia 25 roku życia należy załączyć zaświadczenie z uczelni o uzyskaniu stypendium socjalnego. Osoby niepełnosprawne ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności lub z orzeczeniem równoważnym kserokopia orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne.
3 Osoby posiadające status osoby bezrobotnej. Dodatkowa punktacja: Rodzina zastępcza postanowienie sądu o ustanowieniu rodziny zastępczej lub zaświadczenie o posiadaniu statusu rodziny zastępczej wystawione przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie lub Ośrodek Adopcyjny. Samotny rodzic dokumenty potwierdzające lub oświadczenie o byciu samotnie wychowującym rodzicem. Zaświadczenia muszą być aktualne na dzień składania wniosku. 4. Dane dzieci i młodzieży uczącej się, otrzymującej stypendium socjalne: dotyczy, należy wypełnić tabelkę oraz: w przypadku młodzieży studiującej do ukończenia 25 roku życia należy załączyć zaświadczenie z uczelni o uzyskaniu stypendium socjalnego, dzieci i młodzież ucząca się w szkołach podstawowych, gimnazjalnych i ponadgimnazjalnych będzie weryfikowana przez Gminny Zespół Obsługi Szkół i Przedszkoli Gminy Biskupice, brak załączenia zaświadczenia powoduje nieprzyznanie punktów. nie dotyczy (nie wypełnia się poniższej tabelki). Stopień pokrewieństwa z wnioskodawcą PESEL Nazwa i siedziba szkoły do której uczęszcza Otrzymuje stypendium socjalne? Potwierdzenie GZOSiP Gminy Biskupice Biskupice, dnia... (podpis Wnioskodawcy)
4 5. DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu oraz wyrównywanie szans mieszkańców gminy Oświadczam(y), że wyrażam(y) zgodę na uczestnictwo /imię i nazwisko/ w projekcie pt. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu oraz wyrównywanie szans mieszkańców gminy realizowanym przez Gminę Biskupice ze środków z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach działania 8.3. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu einclusion osi priorytetowej 8. Społeczeństwo informacyjne zwiększenie innowacyjności gospodarki Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka Jednocześnie oświadczam, że zobowiązuję się do: 1) Nieodpłatnego przyjęcia do użytkowania i do korzystania zgodnie z przeznaczeniem sprzętu komputerowego wraz z oprogramowaniem i dostępem do Internetu przez okres realizacji projektu tj. od momentu przekazania zestawu komputerowego i uruchomienia sieci dostępu do Internetu budowanej w ramach projektu, /co nastąpi najpóźniej do dnia roku/ oraz 5 lat po zakończeniu realizacji projektu tj do roku, 2) Niezbywania i nieobciążania żadnym prawem otrzymanego sprzętu na rzecz osób trzecich, 3) Udostępniania sprzętu na żądanie realizatora lub partnera projektu w celu jego serwisowania oraz przeprowadzenia kontroli, 4) Uczestniczenia w szkoleniach związanych z nabyciem umiejętności obsługi komputera i korzystania z Internetu, 5) Uczestniczenia w spotkaniach informacyjno-monitorujących przewidzianych podczas realizacji projektu, 6) Wykorzystania otrzymanego wsparcia zgodnie z założeniami Działania 8.3 PO IG. /miejscowość, data/ /czytelny podpis Wnioskodawcy/* *Uwaga: Złożenie deklaracji udziału w projekcie nie oznacza zakwalifikowania do udziału w projekcie, a szczegółowe warunki uczestnictwa w projekcie zostaną określone w odrębnej umowie.
5 Oświadczenia: 1. Oświadczam, że w moim gospodarstwie domowym nie ma komputera i nie ma dostępu do Internetu. 2. Oświadczam, iż zapoznałem(am) się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu oraz wyrównywanie szans mieszkańców Gminy, akceptuję jego postanowienia i zobowiązuję się do jego przestrzegania. 3. Oświadczam, że zostałem(am) poinformowany(a), że niniejszy Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka. 4. Zobowiązuję się do przedłożenia wszelkich informacji, dokumentów oraz oświadczeń niezbędnych do prawidłowej realizacji projektu. 5. Wyrażam zgodę na bezpłatne zamontowanie zestawu komputerowego i zestawu do odbioru Internetu. 6. Przyjmuję do wiadomości, że złożenie Deklaracji Uczestnictwa oraz Formularza Zgłoszeniowego nie jest jednoznaczne z przyjęciem mnie do Projektu. 7. Przyjmuję do wiadomości, że decyzja Zespołu Zarządzającego jest ostateczna i nie służy od niej odwołanie. 8. Zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia r., /Dz. U. z 200r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm./ wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb procesu rekrutacji, realizacji, ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości projektu Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu oraz wyrównywanie szans mieszkańców Gminy realizowanego przez Gminę Biskupice w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka. Zostałem(am) poinformowany(a) o prawie dostępu do przetwarzanych przez realizatorów projektu moich danych osobowych wraz z prawem do żądania ich zmian, uzupełnienia lub usunięcia... /miejscowość, data/ /czytelny podpis Wnioskodawcy/*
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Dane Wnioskodawcy: FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Formularz proszę wypełnić czytelnie, drukowanymi literami! Nazwisko Imię Data urodzenia Numer i seria dowodu osobistego Miejsce urodzenia PESEL Tel. stacjonarny
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Formularz proszę wypełnić czytelnie, drukowanymi literami!
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Formularz proszę wypełnić czytelnie, drukowanymi literami! Dane Wnioskodawcy: Nazwisko Imię Data Miejsce urodzenia.. urodzenia Numer i seria dowodu osobistego PESEL Tel. stacjonarny
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Formularz proszę wypełnić czytelnie, drukowanymi literami! Zaświadczenia dołączane do niniejszego formularz muszą być aktualne na dzień składania wniosku Dane Wnioskodawcy: Nazwisko
Załącznik 1 DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. Oświadczam(y), że wyrażam(y) zgodę na uczestnictwo. Jednocześnie oświadczam, że zobowiązuję się do:
Załącznik 1 DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Oświadczam(y), że wyrażam(y) zgodę na uczestnictwo (imię i nazwisko) w projekcie pn. echarsznica - dostęp do Internetu szansą na dynamiczny rozwój Gminy
KARTA OCENY (WYPEŁNIA URZĄD MIASTA ŻYRARDOWA)
KARTA OCENY (WYPEŁNIA URZĄD MIASTA ŻYRARDOWA) I. INFORMACJE O UCZESTNIKU Imię i Nazwisko PESEL Adres zamieszkania Nr i seria dowodu osobistego II. OCENA FORMALNA I MERYTORYCZNA FORMALNA TAK NIE NIE WYMAGANE
Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w gminie Siemień
Załącznik nr 1 do Regulaminu DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w gminie Siemień Oświadczam(y), że wyrażam(y) zgodę na uczestnictwo /imię i nazwisko/ w projekcie
Adres zameldowania. Ulica Nr domu Nr lokalu. Adres zamieszkania. Ulica Nr domu Nr lokalu. Dane kontaktowe
Załącznik nr 1 do Regulaminu uczestnictwa w projekcie Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu mieszkańców Miasta i Gminy Stary Sącz FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu
DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. /imię i nazwisko/
DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Załącznik nr 1 do Regulaminu Internet szansą rozwoju mieszkańców Gminy Celestynów Oświadczam(y), że wyrażam(y) zgodę na uczestnictwo /imię i nazwisko/ w projekcie pt.
Adres zameldowania. Rodzaj zameldowania stałe czasowe Ulica Nr domu Nr lokalu. Kod pocztowy
Załącznik nr 1 do Regulaminu FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Pasłęk Proszę o wypełnianie drukowanymi literami oraz wstawić znak X we właściwej kratce.
Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w województwie lubelskim
DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Załącznik nr 1 do Regulaminu Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w województwie lubelskim Oświadczam, że wyrażam zgodę na uczestnictwo /imię i nazwisko/ w projekcie
Formularz zgłoszeniowy do projektu Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu mieszkańców Gminy Juchnowiec Kościelny Grupa D
Załącznik nr 4 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pt. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu mieszkańców Gminy Juchnowiec Kościelny Prosimy o wypełnienie formularza drukowanymi literami,
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU. Internet oknem na świat 2
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Internet oknem na świat 2 Załącznik nr 1 do Regulaminu Prosimy o wypełnienie formularza drukowanymi literami, pola oznaczone kwadratem należy wypełnić znakiem X. 1. DANE
Prosimy o wypełnienie formularza drukowanymi literami, pola oznaczone kwadratem( ) należy wypełniać znakiem X.
Załącznik nr 7 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pt. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu mieszkańców Gminy Juchnowiec Kościelny Prosimy o wypełnienie formularza drukowanymi literami,
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu pn.: Internet w gminie Gostynin brak wykluczenia cyfrowego
Załącznik nr 1 do regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pn.: Internet w gminie Gostynin brak wykluczenia cyfrowego Gmina Gostynin ul. Rynek 26 09-500 Gostynin Data wpływu Godzina wpływu Numer
DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE
Załącznik nr 1 do Regulaminu DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Likwidacja barier wykluczenia cyfrowego na obszarze Miasta Żyrardowa II etap Oświadczam(y), że wyrażam(y) zgodę na uczestnictwo w projekcie
KROSNO DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. /imię i nazwisko/
KROSNO Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pn. Zwiększenie dostępu do Internetu szansą wszechstronnego rozwoju mieszkańców miasta Krosna stanowiącego załącznik do Zarządzenia
Prosimy o wypełnienie formularza drukowanymi literami, pola oznaczone kwadratem( ) należy wypełniać znakiem X.
Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pt. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu mieszkańców Gminy Juchnowiec Kościelny Prosimy o wypełnienie formularza drukowanymi literami,
Prosimy o wypełnienie formularza drukowanymi literami, pola oznaczone kwadratem( ) należy wypełniać znakiem X.
Załącznik nr 2 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pt. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu mieszkańców Gminy Juchnowiec Kościelny Prosimy o wypełnienie formularza drukowanymi literami,
DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w województwie lubelskim edycja II
Załącznik nr 1 do Regulaminu DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w województwie lubelskim edycja II Oświadczam, że wyrażam zgodę na uczestnictwo... /imię i nazwisko/
Likwidacja barier wykluczeniu cyfrowemu na obszarze Gminy Jastrzębia
Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji Pieczęć wpływu do sekretariatu FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Likwidacja barier wykluczeniu cyfrowemu na obszarze Gminy Jastrzębia 1. DANE SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK
Ankieta /Formularz zgłoszeniowy/
Załącznik Nr 1 do Regulaminu Uczestnictwa w Projekcie Gmina Szczytna ul. Wolności 42 57-330 Szczytna wniosek złożono w dniu. Ankieta /Formularz zgłoszeniowy/ do udziału w projekcie pn. Przeciwdziałanie
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU. Przeciwdziałanie wykluczeniu społecznemu w Powiecie Limanowskim
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Przeciwdziałanie wykluczeniu społecznemu w Powiecie Limanowskim Proszę o wypełnienie drukowanymi literami 1. DANE DOTYCZĄCE WNISKODAWCY IMIĘ I NAZWISKO DATA I MIEJSCE
ZARZĄDZENIE NR 35/2013 WÓJTA GMINY WIELKIE OCZY. z dnia 28 maja 2013 r.
ZARZĄDZENIE NR 35/2013 WÓJTA GMINY WIELKIE OCZY z dnia 28 maja 2013 r. w sprawie Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pn. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Wielkie Oczy" Na podstawie
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Załącznik nr 1 Prosimy o wypełnianie drukowanymi literami FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu W projekcie biorę udział jako*: Osoba niepełnosprawne ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Strona1 Załącznik nr 2 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminach Czarnków, Lubasz, Drawsko, Miasteczko Krajeńskie, Piła FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Bobrowniki szansa w sieci. /imię i nazwisko/
Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pn. Bobrowniki szansa w sieci DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Bobrowniki szansa w sieci Ja niżej podpisany/-a /imię i nazwisko/ oświadczam,
1. ADRES ZAMELDOWANIA
Załącznik nr 2 do Zarządzenia nr 314/2014 Wójta gm. Turośń Kościelna z dnia 12.08.2014 r. w sprawie wprowadzenia Regulaminu Rekrutacji i Uczestnictwa w Projekcie pn. "Internet w Twoim zasięgu - Przeciwdziałanie
Formularz zgłoszeniowy Projekt Partnerstwo dla społeczeństwa informacyjnego przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w gminach Powiatu Zwoleńskiego
Pieczęć wpływu na Kancelarię Ogólną: Formularz zgłoszeniowy Projekt Partnerstwo dla społeczeństwa informacyjnego przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w gminach Powiatu Zwoleńskiego 1. Informacje o uczestniku
Formularz zgłoszeniowy do projektu Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu mieszkańców Gminy Juchnowiec Kościelny Grupa H składają:
Załącznik nr 8 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pt. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu mieszkańców Gminy Juchnowiec Kościelny Prosimy o wypełnienie formularza drukowanymi literami,
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Internet szansą rozwoju mieszkańców Gminy Dobrcz
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Internet szansą rozwoju mieszkańców Gminy Dobrcz 1. DANE SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK Imię i nazwisko Załącznik nr 1 Do Regulaminu Data urodzenia PESEL Miejsce Wiek Płeć K M
Formularz zgłoszeniowy Projekt Dostęp do Internetu szansą na rozwój dla wykluczonych cyfrowo mieszkańców Gminy Halinów
Wniosek złożono: Gmina Halinów ul. Spółdzielcza 1, Halinów 05 074 w dniu... Formularz zgłoszeniowy Projekt Dostęp do Internetu szansą na rozwój dla wykluczonych cyfrowo mieszkańców Gminy Halinów 1. Informacje
DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w gminie Horyniec-Zdrój
Załącznik nr 1 do Regulaminu DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w gminie Horyniec-Zdrój Oświadczam(y), że wyrażam(y) zgodę na uczestnictwo /imię i nazwisko/ w projekcie
FORMULARZ ZGŁOSZENIA uczestnictwa w projekcie Internet - świ@t w twoim domu dzieci i młodzież ucząca się
FORMULARZ ZGŁOSZENIA uczestnictwa w projekcie Internet - świ@t w twoim domu dzieci i młodzież ucząca się I. Wypełnia członek komisji rekrutacyjnej Numer kolejny zgłoszenia Formularz odrzucony (nr) Lista
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Sochaczew Miasto e-innowacji
Formularz zgłoszeniowy złożono: dnia...godz... Przyjął FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Sochaczew Miasto e-innowacji Prosimy wypełniać Formularz drukowanymi literami; Wnioskodawcą może być tylko osoba
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU
Załącznik nr 1 do regulaminu uczestnictwa w projekcie Internet dla mieszkańców Powiatu Sulęcińskiego FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Internet dla mieszkańców Powiatu Sulęcińskiego Niniejszym deklaruję
DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w województwie lubelskim
DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Załącznik nr 1 do Regulaminu Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w województwie lubelskim Oświadczam, że wyrażam zgodę na uczestnictwo /imię i nazwisko/ w projekcie
Formularz rekrutacyjny
Regionalnego w ramach Programu Załącznik nr 1 do Regulaminu Rekrutacji i udziału w Projekcie pn. Niemce partnerstwo na rzecz e-integracji Formularz rekrutacyjny Projektu pn. Niemce partnerstwo na rzecz
Formularz zgłoszeniowy do projektu pn. ekorczyna - Gmina stawiająca na innowacje. rekrutacja uzupełniająca
Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pn. ekorczyna - Gmina stawiająca na innowacje (rekrutacja uzupełniająca) Formularz zgłoszeniowy do projektu pn. ekorczyna - Gmina stawiająca
Prosimy o wypełnienie formularza drukowanymi literami, pola oznaczone kwadratem( ) należy wypełniać znakiem X.
Załącznik nr 6 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pt. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu mieszkańców Gminy Juchnowiec Kościelny Prosimy o wypełnienie formularza drukowanymi literami,
Wniosek o zakwalifikowanie do grupy docelowej beneficjentów ostatecznych
(Załącznik nr 2 do regulaminu) Wniosek o zakwalifikowanie do grupy docelowej beneficjentów ostatecznych projektu pn.: Internet w Naszym Zasięgu - Przeciwdziałanie Wykluczeniu Cyfrowemu w Gminie Narol realizowanego
Dotacje na innowacje Inwestujemy w waszą przyszłość
Data wpływu.. Załącznik 2 WNIOSEK O UCZESTNICTWO OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ W PROJEKCIE Zapewnienie dostępu do Internetu dla osób zagrożonych wykluczeniem CZĘŚĆ I DANE WNIOSKODAWCY OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ Nazwisko
Data złożenia wniosku:.., Nr wniosku:.
Załącznik nr 1 do Regulaminu określającego tryb i warunki Wniosek o udzielenie wsparcia w ramach realizacji Projektu cyfrowemu w Gminie Starogard Gdański Data złożenia wniosku:.., Nr wniosku:. 1. DANE
FORMULARZ ZGŁOSZENIA uczestnictwa w projekcie Internet - świ@t w twoim domu rodzina/gospodarstwo domowe reprezentanta spełnia kryterium dochodowe
FORMULARZ ZGŁOSZENIA uczestnictwa w projekcie Internet - świ@t w twoim domu rodzina/gospodarstwo domowe reprezentanta spełnia kryterium dochodowe I. Wypełnia członek komisji rekrutacyjnej Numer kolejny
Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Zelówinwestujemy
Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Zelów-inwestujemy w przyszłość FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU Przeciwdziałanie wykluczeniu
Formularz rekrutacyjny
Rozwoju Regionalnego w ramach Formularz rekrutacyjny Projektu pn. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w gminie Cekcyn I. Wypełnia osoba ubiegająca się o uczestnictwo w Projekcie: 1. Dane osoby ubiegającej
Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pod tytułem Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Mieście i Gminie Pilawa
Załącznik do Zarządzenia Nr 61/2013 Burmistrza Miasta i Gminy Pilawa z dnia 6 grudnia 2013 roku. Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pod tytułem Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Mieście
Załącznik 1 Data wpływu.. WNIOSEK O UCZESTNICTWO GOSPODARSTWA DOMOWEGO W PROJEKCIE OKNO NA ŚWIAT CZĘŚĆ I DANE WNIOSKODAWCY PESEL NIP
Strona1 Załącznik 1 Data wpływu.. nr identyfikacji. WNIOSEK O UCZESTNICTWO GOSPODARSTWA DOMOWEGO W PROJEKCIE OKNO NA ŚWIAT CZĘŚĆ I DANE WNIOSKODAWCY Nazwisko i imię Nr dowodu osobistego. PESEL NIP Wiek
Prosimy o wypełnienie formularza drukowanymi literami, pola oznaczone kwadratem ( ) należy wypełnić znakiem X. Adres stałego zameldowania
Formularz zgłoszenia do udziału w projekcie pn. Internet w domu, Internet w szkole - szansą na rozwój wykluczonych cyfrowo mieszkańców Gminy Krosno Odrzańskie Prosimy o wypełnienie formularza drukowanymi
Formularz zgłoszeniowy do Projektu pt. PRZECIWDZIAŁANIE WYKLUCZENIU CYFROWEMU NA TERENIE GMINY WĄSEWO
Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i udziału w Projekcie Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu na terenie Gminy Wąsewo Wypełnia Biuro Projektu: Data wpływu: godz... Nr ewidencyjny... Przyjął:.. Formularz
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU PN PRZECIWDZIAŁANIE
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU PN PRZECIWDZIAŁANIE WYKLUCZENIU CYFROWEMU ORAZ PODNOSZENIE KOMPETENCJI CYFROWYCH W GMINIE LESZNOWOLA Przed uzupełnieniem formularza należy zapoznać się z Regulaminem
WNIOSEK ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU
1. DANE SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK Imię i nazwisko Załącznik nr 1 do Regulaminu WNIOSEK ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Data urodzenia PESEL Płeć K M Miejsce Wiek Rodzaj, seria i nr dokumentu tożsamości Adres zameldowania
Załącznik 2 Data wpływu.. WNIOSEK O UCZESTNICTWO OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ W PROJEKCIE OKNO NA ŚWIAT CZĘŚĆ I DANE WNIOSKODAWCY OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ
Strona1 Załącznik 2 Data wpływu.. nr identyfikacji. WNIOSEK O UCZESTNICTWO OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ W PROJEKCIE OKNO NA ŚWIAT CZĘŚĆ I DANE WNIOSKODAWCY OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ Nazwisko i imię Nr dowodu osobistego
1. Informacje o uczestniku:
Data wpływu:... Formularz zgłoszeniowy do projektu Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Zambrowie Proszę wypełniać drukowanymi literami 1. Informacje o uczestniku: 1.1 Dane składającego wniosek Imię
Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie
Załącznik Nr 2 do zarządzenia Nr OK.0050.20.2012 WÓJTA GMINY BOBROWNIKI z dnia 10.02.2012 r. Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu na terenie Gminy Bobrowniki
FORMULARZ REKRUTACYJNY
Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w Projekcie Data wpływu Godzina wpływu Numer wniosku Podpis osoby przyjmującej FORMULARZ REKRUTACYJNY do projektu pn.: E Integracja mieszkańców Płocka
FORMULARZ REKRUTACYJNY
Załącznik nr 2 do regulaminu FORMULARZ REKRUTACYJNY do projektu pn. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Cegłów Skrócona instrukcja wypełniania formularza: Pola szare wypełniają pracownicy prowadzący
WNIOSEK O ZAKWALIFIKOWANIE DO PROJEKTU PRZECIWDZIAŁANIE WYKLUCZENIU CYFROWEMU W GMINIE SOKÓŁKA
Załącznik nr 1 do Regulaminu Rekrutacji i Uczestnictwa w Projekcie Przeciwdziałanie Wykluczeniu Cyfrowemu w Gminie Sokółka WNIOSEK O ZAKWALIFIKOWANIE DO PROJEKTU PRZECIWDZIAŁANIE WYKLUCZENIU CYFROWEMU
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Załącznik Nr 1 do Regulaminu Uczestnictwa w projekcie Tytuł projektu Nr projektu Okno na świat przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w mieście Brzeziny POIG.08.03.00-10-070/11-00
Dotacje na innowacje Inwestujemy w Waszą przyszłość
Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i udziału w Projekcie Wyrównywanie szans mieszkańców Gminy Łużna poprzez przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Wyrównywanie
Gmina Miasto Sochaczew. FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Sochaczew Miasto e-innowacji. Data urodzenia DN.M.R Miejsce urodzenia SOCHACZEW
WZÓR Formularz zgłoszeniowy złożono: dnia...godz... Przyjął FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Sochaczew Miasto e-innowacji Prosimy wypełniać Formularz drukowanymi literami; Wnioskodawcą może być tylko
Formularz zgłoszeniowy do projektu Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu mieszkańców Gminy Milanówek Grupa B
DOTACJE NA INNOWACJE INWESTUJEMY W WASZĄ PRZYSZŁOŚĆ Załącznik nr 2 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pt. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu mieszkańców Gminy Milanówek Gmina Milanówek,
1. Informacje o uczestniku:
Załącznik nr 1 do Regulaminu uczestnictwa w projekcie pt. Eliminacja wykluczenia cyfrowego w Gminie Łapanów etap II Formularz zgłoszeniowy do projektu pn. Eliminacja wykluczenia cyfrowego w Gminie Łapanów
Regulamin uczestnictwa w projekcie pn:
Regulamin uczestnictwa w projekcie pn: E-projekt szansą rozwoju cyfrowego mieszkańców Gminy Linia nr POIG.08.03.00-22-113/12-00 1. Informacje ogólne 1. Niniejszy regulamin określa zasady uczestnictwa w
Załącznik nr 2 do Regulaminu projektu pn. Internet dla mieszkańców gminy Rzekuń
Załącznik nr 2 do Regulaminu projektu pn. Internet dla mieszkańców gminy Rzekuń miejsce na pieczęć z datą wpływu Formularz zgłoszeniowy do projektu Internet dla mieszkańców gminy Rzekuń współfinansowanego
Przyjął/podpis. FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Białowieża
Załącznik Nr 2 do Zarządzenia nr 155.2014 Wójta Gminy Białowieża z dnia 23 lipca 2014 roku Data wpływu:.... Nr ewidencyjny Przyjął/podpis.. FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Przeciwdziałanie wykluczeniu
Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie
Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Data wpływu Godzina wpływu Numer wniosku Podpis osoby przyjmującej FORMULARZ REKRUTACYJNY do projektu pn.: E Integracja mieszkańców Płocka
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu pn.: Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu na terenie Gminy Mosina
Wniosek złożono w dniu dzień mc 2014 r. Załącznik 1 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie przyjętego Zarządzeniem Nr IK.00501.526.2014.KL Burmistrza Gminy Mosina z dnia 21.01.2014r. Burmistrz
Dotacje na innowacje Inwestujemy w waszą przyszłość
Data wpływu.. Załącznik 1 WNIOSEK O UCZESTNICTWO GOSPODARSTWA DOMOWEGO W PROJEKCIE Zapewnienie dostępu do Internetu dla osób zagrożonych wykluczeniem CZĘŚĆ I DANE WNIOSKODAWCY Nazwisko i imię Nr dowodu
Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu na terenie miasta i gminy Radłów.
Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu na terenie miasta i gminy Radłów. Numer projektu:
Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w II naborze Grupa rezerwowa dla Projektu pn. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu mieszkańców Gminy Barciany
Załącznik nr 1 do Zarządzenia nr 95/2015 Wójta Gminy Barciany z dnia 25 września 2015r w sprawie: wprowadzenia Regulaminu Rekrutacji i Uczestnictwa w II naborze Grupa rezerwowa w Projekcie pn. Przeciwdziałanie
Data (godzina) wpływu Numer Wnioskodawcy Podpis osoby przyjmującej
Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i udziału w projekcie pn. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu e-inclusion w Gminie Zawadzkie Data (godzina) wpływu Numer Wnioskodawcy Podpis osoby przyjmującej
FORMULARZ ZGŁOSZENIA DO PROJEKTU
Załącznik Nr 1 Do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w gminie Opole Lubelskie NUMER WNIOSKU:... Wniosek złoŝony w dniu:... FORMULARZ ZGŁOSZENIA DO PROJEKTU
Formularz zgłoszeniowy do projektu pn. Ochrona najbiedniejszych mieszkańców Gminy Swarzędz przed wykluczeniem cyfrowym
Załącznik 1 do Regulaminu Uczestnictwa w Projekcie Urząd Miasta i Gminy w Swarzędzu ul. Rynek 1 62-020 Swarzędz wniosek złożono w dniu....2009r. Formularz zgłoszeniowy do projektu pn. Ochrona najbiedniejszych
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i udziału w projekcie : emokrsko - STOP wykluczeniu cyfrowemu FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu: emokrsko - STOP wykluczeniu cyfrowemu współfinansowanego przez
Załącznik nr 1 do Regulaminu. /imię i nazwisko/
DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Załącznik nr 1 do Regulaminu e-okno na świat Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu mieszkańców Gminy Czorsztyn Oświadczam(y), Ŝe wyraŝam(y) zgodę na uczestnictwo /imię
Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pt.: Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu oraz wyrównanie szans mieszkańców Gminy Biskupice
Załącznik do Zarządzenia nr 0050.140.2014 Wójta Gminy Biskupice z dnia 27.10.2014 r. Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pt.: Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu oraz wyrównanie szans mieszkańców
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
---------------------------------------------------- ------------------------------------------------- nr kolejny wniosku data wpływu wniosku wypełnia wypełnia jednostka przyjmująca wniosek jednostka przyjmująca
WNIOSEK ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU
Załącznik do regulaminu naboru uczestników projektu,,internet w Twoim zasięgu WNIOSEK ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU,,Internet w Twoim zasięgu przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Powiecie Tomaszowskim Dane
Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie
Załącznik Nr 2 do zarządzenia Nr OK.120.31.2016 WÓJTA GMINY BOBROWNIKI z dnia 09.09.2016 r. Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Bobrowniki szansa w sieci I Postanowienia ogólne 1 Niniejszy
1. DANE OSOBOWE (wnioskodawcy/uczestnika projektu/beneficjenta ostatecznego) NAZWISKO I IMIĘ DATA URODZENIA MIEJSCE URODZENIA
Budowa gminnej infrastruktury dostępu do Internetu dla osób wykluczonych Załącznik 2 do zarządzenia Wójta Gminy Santok 23/2014 z dnia 06.05.2014r. Załącznik nr 1 Budowa gminnej infrastruktury dostępu do
Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pn Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu mieszkańców Chojnic. I. Postanowienia ogólne
Załącznik do Zarządzenia Burmistrza Nr 59/2011 z dnia 08 lipca 2011 r. Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pn Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu mieszkańców Chojnic. I. Postanowienia ogólne
Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu na terenie miasta i gminy Radłów.
Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie. Numer projektu: POIG.08.03.00-12-139/12
Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie. pt. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu mieszkańców Oławy e-integracja
Załącznik nr 1 do Zarządzenia nr 150/0050/2013 Burmistrza Miasta Oława z dnia 11 grudnia 2013 roku Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pt. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu mieszkańców
Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pn Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Magnuszew. Numer projektu: POIG.08.03.
Załącznik do Zarządzenia nr 24/2014 Wójta Gminy Magnuszew z dnia 23 maja 2014 r w sprawie : wprowadzenia Regulaminu Rekrutacji i Uczestnictwa w Projekcie pn. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie
Załącznik 1 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Eliminowanie wykluczenia społecznego e-inclusion na obszarze gminy Siedlec
Załącznik 1 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie wniosek złożono w dniu 2011r. Formularz zgłoszenia do projektu Wnioskodawcą może być tylko osoba pełnoletnia, która w wyniku zakwalifikowania
Regulamin Rekrutacji i Uczestnictwa. przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Biłgoraj
Załącznik nr 1 do Zarządzenia nr 45a/2012 Wójta Gminy Biłgoraj z dnia 9 maja 2012r w sprawie : wprowadzenia Regulaminu Rekrutacji i Uczestnictwa w Projekcie pn. Rozwój społeczeństwa informacyjnego poprzez
Proszę o wypełnianie drukowanymi literami. Formularz zgłoszeniowy do projektu pn. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w gminie Książ Wielki
Załącznik nr Wzór Gmina Książ Wielki Ul. Warszawska 7 32-20 Książ Wielki Załącznik nr. do regulaminu uczestnictwa w projekcie p.n Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w gminie Książ Wielki wniosek złożono
Regulamin uczestnictwa w projekcie pn:
Regulamin uczestnictwa w projekcie pn: Wykluczenie cyfrowe nie jest problemem dla mieszkańców Gminy Puck nr POIG.08.03.00-22-027/13-00 1. Informacje ogólne 1. Niniejszy regulamin określa zasady uczestnictwa
Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pn Internet w Naszym Zasięgu - Przeciwdziałanie Wykluczeniu Cyfrowemu w Gminie Narol.
Załącznik do zarządzenia Nr 32/2012 Burmistrza Miasta i Gminy Narol z dnia 19 lipca 2012 r. Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pn Internet w Naszym Zasięgu - Przeciwdziałanie Wykluczeniu Cyfrowemu
Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Czarna Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie I. Postanowienia ogólne Biuro Projektu
Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Czarna. Numer projektu: POIG.08.03.00-18-047/11 Umowa o dofinansowanie: POIG.08.03.00-18-047/11-00 w ramach
Dotacje na innowacje. Inwestujemy w Waszą przyszłość.
Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Cyfrowe wrota na świat mobilny Internet w gminie Adamów I Postanowienia ogólne 1 Niniejszy Regulamin określa warunki uczestnictwa i proces rekrutacji do
1 Postanowienia ogólne
Regulamin rekrutacji i uczestnictwa dla naboru uzupełniającego na listę rezerwową w projekcie Rozwój dostępu do Internetu w gminie Klembów dla mieszkańców zagrożonych wykluczeniem cyfrowym 1 Postanowienia
Formularz zgłoszeniowy do projektu Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu gmin partnerskich północnej Lubelszczyzny
Wniosek złożono w dniu.. Załącznik nr 1 Formularz zgłoszeniowy do projektu Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu gmin partnerskich północnej Lubelszczyzny Ja niżej podpisany (a) deklaruję uczestnictwo
Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie
Załącznik nr 1 do Zarządzenia Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie 1 Postanowienia ogólne Niniejszy Regulamin określa warunki uczestnictwa i proces rekrutacji do Projektu Lubin miasto bez wykluczenia
Formularz zgłoszeniowy do projektu pn. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Poznaniu
Miasto Poznań Biuro Zarządu Projektu Przeciwdziałanie wykluczeniu ul. Matejki 50, pok 209 60-770 Poznań WZÓR Załącznik nr 1 wniosek złożono w dniu: Proszę o wypełnianie drukowanymi literami Formularz zgłoszeniowy
Umowa o dofinansowanie: POIG.08.03.00-14-341/13-00 w ramach Działania: 8.3. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu einclusion Osi priorytetowej:
Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie: Eliminacja wykluczenia cyfrowego w Gminie Dębe Wielkie z wiedzą przez świat. Numer projektu: POIG.08.03.00-14-341/13 Umowa o dofinansowanie: POIG.08.03.00-14-341/13-00
Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie
DOTACJE NA INNOWACJE INWESTUJEMY W WASZĄ PRZYSZŁOŚĆ Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka Działanie 8.3-
Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pod tytułem Moc Internetu - Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu - einclusion w Mieście Łańcut
Załącznik do Zarządzenia Nr 76/2013 Burmistrza Miasta Łańcuta z dnia 22 marca 2013r. Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pod tytułem Moc Internetu - Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu -
Formularz zgłoszeniowy do projektu WWW- okno na świat einclusion w Gminie Miasto Zakopane
wniosek złoŝono w dniu.. Urząd Miasta Zakopane ul. Kościuszki 13 34-500 Zakopane Formularz zgłoszeniowy do projektu WWW- okno na świat einclusion w Gminie Miasto Zakopane 1. Informacje o uczestniku 1.1.