FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU. urodzenia. Rodzaj, seria i nr dokumentu tożsamości. Adres zameldowania

Transkrypt

1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu oraz wyrównywanie szans mieszkańców Gminy 1. Dane składającego wniosek: Data urodzenia PESEL Miejsce urodzenia Wiek Płeć K M Rodzaj, seria i nr dokumentu tożsamości Adres zameldowania Rodzaj zameldowania stałe czasowe Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Poczta Adres zamieszkania (gdy jest inny niż zameldowania) Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Poczta Dane kontaktowe Tel. stacjonarny Tel. komórkowy Adres e- mail

2 2. Dane osoby/osób niepełnosprawnych w rodzinie/gospodarstwie domowym: dotyczy (należy wypełnić tabelkę oraz załączyć kserokopię orzeczenia o niepełnosprawności dla każdej niepełnosprawnej osoby. Brak dokumentów powoduje nieprzyznanie punktów) (nie wypełnia się poniższej tabelki) Stopień pokrewieństwa z wnioskodawcą Stopień niepełnosprawności Orzeczenie o niepełnosprawności znaczny Informacja o spełnieniu kryteriów rekrutacji projektu: Zaznacz znakiem x czy twoje gospodarstwo spełnia podane kryteria tak lub nie: Należę do grupy docelowej tak nie Gospodarstwa domowe spełniające kryterium dochodowe upoważniające do otrzymania wsparcia w ramach systemu pomocy społecznej tj. dochód na osobę w rodzinie maksymalnie 456, 00 zł, a osoba samotnie prowadząca gospodarstwo domowe dochód 542, 00 zł: w przypadku Wnioskodawców, którzy w przeciągu 6 ostatnich miesięcy korzystali ze Świadczeń GOPS zaświadczenie wystawione przez GOPS (załącznik nr 1), w przypadku pozostałych Wnioskodawców załącznik nr 2 wraz z zaświadczeniami. Gospodarstwa domowe spełniające kryterium dochodowe upoważniające do otrzymania wsparcia w ramach systemu świadczeń rodzinnych tj. dochód netto nie przekracza 539 zł na osobę lub 623 zł na osobę gdy w rodzinie jest dziecko niepełnosprawne: - w przypadku Wnioskodawców, którzy są uprawnieni do otrzymywania świadczeń rodzinnych zaświadczenie wystawione przez GOPS (załącznik nr 1), Gospodarstwa domowe, w których średnia ocen co najmniej 1 dziecka uczącego się na koniec roku 2013/2014 była wyższa niż 4,75 Dzieci i młodzież ucząca się do 25 roku życia z rodzin w trudnej sytuacji materialnej i społecznej uprawniającej do uzyskania stypendiów socjalnych: 1. wprowadzenie danych dzieci i młodzieży w Formularzu zgłoszeniowym na str. 3, 2. w przypadku młodzieży studiującej do ukończenia 25 roku życia należy załączyć zaświadczenie z uczelni o uzyskaniu stypendium socjalnego. Osoby niepełnosprawne ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności lub z orzeczeniem równoważnym kserokopia orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne.

3 Osoby posiadające status osoby bezrobotnej. Dodatkowa punktacja: Rodzina zastępcza postanowienie sądu o ustanowieniu rodziny zastępczej lub zaświadczenie o posiadaniu statusu rodziny zastępczej wystawione przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie lub Ośrodek Adopcyjny. Samotny rodzic dokumenty potwierdzające lub oświadczenie o byciu samotnie wychowującym rodzicem. Zaświadczenia muszą być aktualne na dzień składania wniosku. 4. Dane dzieci i młodzieży uczącej się, otrzymującej stypendium socjalne: dotyczy, należy wypełnić tabelkę oraz: w przypadku młodzieży studiującej do ukończenia 25 roku życia należy załączyć zaświadczenie z uczelni o uzyskaniu stypendium socjalnego, dzieci i młodzież ucząca się w szkołach podstawowych, gimnazjalnych i ponadgimnazjalnych będzie weryfikowana przez Gminny Zespół Obsługi Szkół i Przedszkoli Gminy Biskupice, brak załączenia zaświadczenia powoduje nieprzyznanie punktów. nie dotyczy (nie wypełnia się poniższej tabelki). Stopień pokrewieństwa z wnioskodawcą PESEL Nazwa i siedziba szkoły do której uczęszcza Otrzymuje stypendium socjalne? Potwierdzenie GZOSiP Gminy Biskupice Biskupice, dnia... (podpis Wnioskodawcy)

4 5. DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu oraz wyrównywanie szans mieszkańców gminy Oświadczam(y), że wyrażam(y) zgodę na uczestnictwo /imię i nazwisko/ w projekcie pt. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu oraz wyrównywanie szans mieszkańców gminy realizowanym przez Gminę Biskupice ze środków z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach działania 8.3. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu einclusion osi priorytetowej 8. Społeczeństwo informacyjne zwiększenie innowacyjności gospodarki Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka Jednocześnie oświadczam, że zobowiązuję się do: 1) Nieodpłatnego przyjęcia do użytkowania i do korzystania zgodnie z przeznaczeniem sprzętu komputerowego wraz z oprogramowaniem i dostępem do Internetu przez okres realizacji projektu tj. od momentu przekazania zestawu komputerowego i uruchomienia sieci dostępu do Internetu budowanej w ramach projektu, /co nastąpi najpóźniej do dnia roku/ oraz 5 lat po zakończeniu realizacji projektu tj do roku, 2) Niezbywania i nieobciążania żadnym prawem otrzymanego sprzętu na rzecz osób trzecich, 3) Udostępniania sprzętu na żądanie realizatora lub partnera projektu w celu jego serwisowania oraz przeprowadzenia kontroli, 4) Uczestniczenia w szkoleniach związanych z nabyciem umiejętności obsługi komputera i korzystania z Internetu, 5) Uczestniczenia w spotkaniach informacyjno-monitorujących przewidzianych podczas realizacji projektu, 6) Wykorzystania otrzymanego wsparcia zgodnie z założeniami Działania 8.3 PO IG. /miejscowość, data/ /czytelny podpis Wnioskodawcy/* *Uwaga: Złożenie deklaracji udziału w projekcie nie oznacza zakwalifikowania do udziału w projekcie, a szczegółowe warunki uczestnictwa w projekcie zostaną określone w odrębnej umowie.

5 Oświadczenia: 1. Oświadczam, że w moim gospodarstwie domowym nie ma komputera i nie ma dostępu do Internetu. 2. Oświadczam, iż zapoznałem(am) się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu oraz wyrównywanie szans mieszkańców Gminy, akceptuję jego postanowienia i zobowiązuję się do jego przestrzegania. 3. Oświadczam, że zostałem(am) poinformowany(a), że niniejszy Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka. 4. Zobowiązuję się do przedłożenia wszelkich informacji, dokumentów oraz oświadczeń niezbędnych do prawidłowej realizacji projektu. 5. Wyrażam zgodę na bezpłatne zamontowanie zestawu komputerowego i zestawu do odbioru Internetu. 6. Przyjmuję do wiadomości, że złożenie Deklaracji Uczestnictwa oraz Formularza Zgłoszeniowego nie jest jednoznaczne z przyjęciem mnie do Projektu. 7. Przyjmuję do wiadomości, że decyzja Zespołu Zarządzającego jest ostateczna i nie służy od niej odwołanie. 8. Zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia r., /Dz. U. z 200r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm./ wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb procesu rekrutacji, realizacji, ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości projektu Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu oraz wyrównywanie szans mieszkańców Gminy realizowanego przez Gminę Biskupice w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka. Zostałem(am) poinformowany(a) o prawie dostępu do przetwarzanych przez realizatorów projektu moich danych osobowych wraz z prawem do żądania ich zmian, uzupełnienia lub usunięcia... /miejscowość, data/ /czytelny podpis Wnioskodawcy/*