CZĘŚĆ I: INFORMACJE O UBIEGAJĄCYM SIĘ O PRZYZNANIE STYPENDIUM DOKTORANCKIEGO. Podstawowe dane osobowe

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do Regulaminu przyznawania stypendiów doktoranckich WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM DOKTORANCKIEGO Dotyczy udziału w projekcie pt. RIM WiM Regionalna Inwestycja w Młodych Naukowców Warmii i Mazur wzrost potencjału wdrożeniowego wyników prac B+R doktorantów współfinansowanym ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Data przyjęcia wniosku Podpis osoby przyjmującej wniosek Numer wniosku Imię i nazwisko PESEL CZĘŚĆ I: INFORMACJE O UBIEGAJĄCYM SIĘ O PRZYZNANIE STYPENDIUM DOKTORANCKIEGO Seria i numer dowodu osobistego Podstawowe dane osobowe Instytucja, w której ubiegający się o przyznanie stypendium jest uczestnikiem studiów doktoranckich * Nazwa instytucji Adres instytucji Wydział uczelni / oddział instytucji naukowej Instytucja, w której ubiegający się o przyznanie stypendium ma otwarty przewód doktorski * Nazwa instytucji Adres instytucji Wydział uczelni /oddział instytucji naukowej Miejsce zatrudnienia na podstawie stosunku pracy na terenie województwa warmińsko-mazurskiego * Nazwa instytucji Adres instytucji NIP

2 Data rozpoczęcia studiów * Informacja nt. studiów doktoranckich /przewodu doktorskiego I rok studiów Rok studiów doktoranckich ** II rok studiów III rok studiów IV rok studiów przedłużenie Tryb studiów ** Stacjonarny Niestacjonarny Data otwarcia przewodu doktorskiego Dziedzina nauki w ramach której realizowane są badania objęte pracą doktorską ** Nauki przyrodnicze Nauki inżynieryjne i techniczne Nauki rolnicze Nauki medyczne i ścisłe Dane Promotora / Opiekuna naukowego Imię i nazwisko Stopień / tytuł naukowy Miejsce zatrudnienia Nazwa Uczelni * (w tym wydział i katedra) Nazwa jednostki naukowej * Numer telefonu Adres Dane kontaktowe Adres zameldowania Adres korespondencyjny Należy wskazać jeżeli inny niż adres zameldowania

3 Numer telefonu Adres CZĘŚĆ II: OPIS BADAŃ OBJĘTYCH PRACĄ DOKTORSKĄ UBIEGAJĄCEGO SIĘ O PRZYZNANIE STYPENDIUM Tytuł pracy / tytuł roboczy pracy doktorskiej Słowa kluczowe (maksymalnie 5) Skrótowy opis (tzw. abstrakt) głównych celów badań prowadzonych w ramach pracy doktorskiej i ich powiązań ze strategicznymi branżami gospodarki województwa warmińsko-mazurskiego (maksymalnie 1500 znaków) Charakterystyka badań naukowych przewidzianych do wykonania w ramach pracy doktorskiej (maksymalnie 5000 znaków) Należy opisać poziom naukowy badań prowadzonych w ramach pracy doktorskiej, tj. oryginalność, nowatorskość, innowacyjność prowadzonych badań, zastosowana metodologia badań (należy opisać wszystkie z wymienionych kryteriów) (maksymalna liczba punktów 20)

4 Stopień zaawansowania badań prowadzonych w ramach pracy doktorskiej, w kontekście planowanych całościowych prac (maksymalna liczba punktów 20) Charakterystyka potencjału wdrożeniowego badań prowadzonych w ramach pracy doktorskiej (maksymalnie 2500 znaków) Zgodności uzyskanych lub przewidzianych do uzyskania wyników badań w ramach pracy doktoranckiej z Regionalną Strategią Innowacyjności Województwa Warmińsko-Mazurskiego, tj. ze strategicznymi branżami gospodarki określonymi w RSI: budowanie innowacyjnej specjalizacji regionalnej, tj.: spożywczej, meblarskiej, ICT, turystycznej. (maksymalna liczba punktów 20) Potencjał komercjalizacyjny/ potencjał wdrożeniowy uzyskanych lub przewidzianych do uzyskania wyników badań w ramach pracy doktoranckiej w strategicznych branżach gospodarki zgodnie z RSI województwa warmińsko-

5 mazurskiego Należy opisać czy wyniki badań mogą stanowić gotową bazę do wdrożenia (w jakiej dziedzinie przemysłu), czy też stanowią teoretyczne podstawy przyszłych wdrożeń. Należy uszczegółowić w jakich sektorach gospodarki Warmii i Mazur uzyskane wyniki badań mogą mieć zastosowanie i wpływać na zwiększanie potencjału innowacyjnego województwa. Należy sprecyzować w jaki sposób otrzymane wyniki mogą przyczynić się do podniesienia innowacyjności przedsiębiorstw (maksymalna liczba punktów 30) Dotychczasowa aktywność naukowa ubiegającego się o przyznanie stypendium naukowego (maksymalna liczba punktów 10) Należy wymienić publikacje naukowe w czasopismach krajowych i zagranicznych Należy podać odbyte krajowe i zagraniczne staże naukowe

6 Należy wykazać ustne wystąpienia i prezentacje na konferencjach / sympozjach naukowych Lp ETAP BADAŃ CZĘŚĆ III: HARMONOGRAM BADAŃ OBJĘTYCH PRACĄ DOKTORSKĄ w okresie od r. do r. OKRES REALIZACJI (od do) ZAKRES PRAC CZĘŚĆ IV: WYKAZ ZAŁĄCZNIKÓW ** 1 Zaświadczenie potwierdzającego status uczestnika studiów doktoranckich (studiów III stopnia) 2 Dokument potwierdzający otwarcie przewodu doktorskiego Zaświadczenie potwierdzającego zatrudnienie na podstawie stosunku pracy na terenie 3 województwa warmińsko-mazurskiego Oświadczenie o niepobieraniu/pobieraniu innego świadczenia o charakterze stypendialnym 4 finansowanego ze źródeł Europejskiego Funduszu Społecznego i/lub ze środków publicznych innych niż EFS otrzymanego w ramach realizacji pracy doktorskiej w okresie trwania niniejszego projektu Dokumenty potwierdzające przedstawione we wniosku dotychczasowe osiągnięcia naukowe: a) publikacje (wydruki/kserokopie części lub całości prac umożliwiające określenie czasopisma, autorów, roku wydania) i/lub 5 b) potwierdzenia odbycia stażu naukowego (kserokopie zaświadczenia/zaświadczeń o odbyciu stażu) i/lub c) potwierdzenia wystąpienia ustnego/ wygłoszenia referatu ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby referującej, tytułu referatu/wystąpienia, czasu i miejsca konferencji/sympozjum, lub inne dokumenty potwierdzające fakt wygłoszenia referatu (np. wydruk/kserokopia programu konferencji/sympozjum). CZĘŚĆ V: POTWIERDZENIE ZGODNOŚCI PODANYCH INFORMACJI ZE STANEM FAKTYCZNYM Data

7 Czytelny podpis Czytelny podpis Promotora/Opiekuna naukowego Pieczęć i czytelny podpis Kierownika studiów doktoranckich, w których uczestniczy ubiegający się o przyznanie stypendium doktoranckiego Pieczęć i czytelny podpis Dziekana Wydziału (lub innej właściwej osoby), na którym został otwarty przewód doktorski Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity, Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.) dla potrzeb realizacji projektu pt. RIM WiM - Regionalna Inwestycja w Młodych Naukowców Warmii i Mazur - wzrost potencjału wdrożeniowego wyników prac B+R doktorantów". Oświadczam, że zapoznałam/-em się z Regulaminem przyznawania stypendiów, akceptuję jego zapisy i zobowiązuję się do ich przestrzegania. Data Czytelny podpis UWAGA: * - należy wypełnić jeżeli dotyczy ** - właściwe pole należy oznaczyć znakiem X