Adres zameldowania. Rodzaj zameldowania stałe czasowe Ulica Nr domu Nr lokalu. Kod pocztowy

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do Regulaminu FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Pasłęk Proszę o wypełnianie drukowanymi literami oraz wstawić znak X we właściwej kratce. 1. DANE SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK Imię i nazwisko Data urodzenia PESEL Płeć K M Miejsce urodzenia Wiek Adres zameldowania Rodzaj, seria i nr dokumentu tożsamości Rodzaj zameldowania stałe czasowe Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Poczta Adres zamieszkania (w przypadku jeśli inny niż adres zameldowania) Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Telefon stacjonarny Adres Stopień niepełnosprawności Orzeczenie o niepełnosprawności ZNACZNY Krótkie uzasadnienie udziału w projekcie: Kod pocztowy Dane kontaktowe Tel. komórkowy Oświadczenie o niepełnosprawności UMIARKOWANY WAŻNE DO... Poczta WAŻNE DO:... BEZTERMINOWE BEZTERMINOWE 1

2 2. DANE DZIECKA ZGŁASZANEGO DO PROJEKTU Imię i nazwisko Data urodzenia PESEL Szkoła, do której uczęszcza uczeń Rodzaj szkoły, do której uczęszcza uczeń Miejsce urodzenia Wiek Adres zameldowania podstawowa gimnazjum ponadgimnazjalna wyższa Rodzaj zameldowania stałe czasowe Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Poczta Adres zamieszkania (w przypadku jeśli inny niż adres zameldowania) Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Oświadczenie o niepełnosprawności Stopień niepełnosprawności ZNACZNY UMIARKOWANY Orzeczenie o niepełnosprawności 3. OŚWIADCZENIA WAŻNE DO... Poczta WAŻNE DO:... BEZTERMINOWE BEZTERMINOWE 1. Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, określonej w art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (tekst jedn.: Dz.U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.), oświadczam, że przedstawione dane, które potwierdzam własnoręcznym podpisem, są zgodne ze stanem faktycznym. 2. Oświadczam, że w moim gospodarstwie domowym nie ma komputera i nie ma dostępu do Internetu. 3. Oświadczam, iż:... /imię i nazwisko dziecka/ otrzymuje stypendium socjalne. 4. Oświadczam, iż moje gospodarstwo domowe spełnia kryterium dochodowe upoważniające do otrzymania wsparcia w ramach systemu pomocy społecznej. 5. Oświadczam, iż moje gospodarstwo domowe spełnia kryterium dochodowe upoważniające do otrzymania wsparcia w ramach systemu świadczeń rodzinnych. NIE NIE NIE 2

3 6. Oświadczam, iż zapoznałem(am) się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Pasłęk, akceptuję jego postanowienia i zobowiązuje się do jego przestrzegania. 7. Oświadczam, że zostałem(am) poinformowany(a), że niniejszy Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka. 4. INFORMACJE DODATKOWE 1) Zobowiązuję się do przedłożenia wszelkich informacji, dokumentów oraz oświadczeń niezbędnych do prawidłowej realizacji projektu. 2) Przyjmuję do wiadomości, że złożenie FORMULARZA ZGŁOSZENIOWEGO DO PROJEKTU wraz z DEKLARACJĄ UCZESTNICTWA W PROJEKCIE nie jest jednoznaczne z przyjęciem mnie do Projektu. 3) Przyjmuję do wiadomości, że decyzja komisji rekrutacyjnej jest ostateczna i nie służy od niej odwołanie. 4) Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 i art. 27 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn.: Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) wyrażam zgodę na wykorzystywanie i przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb procesu rekrutacji, realizacji, ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości projektu Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Pasłęk, realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka. Zostałem(am) poinformowany(na) o prawie dostępu do przetwarzanych przez realizatorów projektu moich danych osobowych wraz z prawem do żądania ich zmian, uzupełnienia lub usunięcia. Do formularza zgłoszeniowego należy dołączyć: 1. DEKLARACJĘ UCZESTNICTWA W PROJEKCIE (załącznik A do niniejszego formularza), 2. OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODÓW (załącznik B do niniejszego formularza), 3. kserokopię dowodu osobistego wnioskodawcy, 4. kopię orzeczenia o niepełnosprawności w stopniu umiarkowanym lub znacznym lub kopię orzeczenia równoważnego (jeśli dotyczy), 5. w przypadku gdy wnioskodawca nie jest właścicielem lokalu - zgodę właściciela lokalu na wykonanie instalacji Internetu (jeśli dotyczy), 6. w przypadku posiadania pełnomocnictwa/opiekuna prawnego/przedstawiciela ustawowego - kopię dokumentu potwierdzającego ten fakt (jeśli dotyczy), 7. dokument potwierdzający uzyskanie przez dzieci i młodzież bardzo dobrych wyników w nauce (jeśli dotyczy), 8. dokument potwierdzający status rodziny zastępczej (jeśli dotyczy), 9. dokument potwierdzający status rodzinnego domu dziecka (jeśli dotyczy)... /miejscowość, data/ /czytelny podpis Wnioskodawcy/ 3

4 Załącznik A do Formularza Zgłoszeniowego DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Pasłęk Oświadczam, że wyrażam zgodę na uczestnictwo /imię i nazwisko/ w projekcie Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Pasłęk realizowanym przez Gminę Pasłęk ze środków z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach działania 8.3. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu einclusion osi priorytetowej 8. Społeczeństwo informacyjne zwiększenie innowacyjności gospodarki Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka Jednocześnie oświadczam, że zobowiązuję się do: 1) nieodpłatnego przyjęcia do użytkowania i do korzystania zgodnie z przeznaczeniem sprzętu komputerowego wraz z oprogramowaniem i dostępem do Internetu przez okres realizacji projektu oraz 5 lat po zakończeniu realizacji projektu, 2) niezbywania otrzymanego sprzętu na rzecz osób trzecich, 3) udostępniania sprzętu na żądanie realizatora lub partnera projektu w celu jego serwisowania i modernizacji oraz przeprowadzenia kontroli, 4) uczestniczenia w szkoleniach związanych z nabyciem umiejętności obsługi komputera i korzystania z Internetu (nie dotyczy instytucji podległych JST), 5) wykorzystania otrzymanego wsparcia zgodnie z założeniami Działania 8.3 PO IG, 6) wypełniania ankiet realizowanych podczas trwania Projektu. Uwaga: Złożenie deklaracji udziału w projekcie nie oznacza zakwalifikowania do udziału w projekcie /miejscowość, data/ /czytelny podpis Wnioskodawcy/ 4

5 Załącznik B do Formularza Zgłoszeniowego OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODÓW Ja, niżej podpisany(a)... zamieszkały(a) (imię i nazwisko Wnioskodawcy)... (miejscowość, nr kodu, ulica, nr domu, nr mieszkania) legitymujący(a) się dowodem osobistym.... (seria i numer) niniejszym oświadczam, iż moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym: Lp. Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa Miejsce pracy/nauki Dochód netto za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku WNIOSKODAWCA Oświadczam, że wysokość przeciętnego miesięcznego dochodu netto w przeliczeniu na jednego członka rodziny pozostającego ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym uzyskanego w miesiącu poprzedzającym złożenie formularza zgłoszeniowego tj.: r. wynosi...zł Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, określonej w art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (tekst jedn.: Dz.U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.), oświadczam, że przedstawione dane, które potwierdzam własnoręcznym podpisem, są zgodne ze stanem faktycznym... /miejscowość, data/ /czytelny podpis Wnioskodawcy/ 5

6 INFORMACJA Sposób wyliczenia przeciętnego miesięcznego dochodu netto: łączny dochód netto za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku przeciętny miesięczny dochód netto na osobę rodzinie = liczba osób w gospodarstwie domowym I. Za dochód uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie FORMULARZA ZGŁOSZENIOWEGO DO PROJEKTU bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, jeżeli ustawa nie stanowi inaczej, pomniejszoną o: 1) miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych; 2) składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach; 3) kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób. Źródłem dochodu mogą być np.: wynagrodzenie za pracę (netto), stały zasiłek z MGOPS, emerytura, renta, świadczenie rodzinne, zasiłek rodzinny, świadczenie pielęgnacyjne, dodatek mieszkaniowy, alimenty, stypendium studenckie, zasiłek dla bezrobotnych, dochód z gospodarstwa rolnego, dochód z prowadzonej działalności gospodarczej, dochód uzyskany z pracy dorywczej. II. Do dochodu nie wlicza się jednorazowego pieniężnego świadczenia socjalnego, zasiłku celowego, pomocy materialnej mającej charakter socjalny albo motywacyjny, przyznawanej na podstawie przepisów o systemie oświaty, wartości świadczenia w naturze, świadczenia przysługującego osobie bezrobotnej na podstawie przepisów o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z tytułu wykonywania prac społecznie użytecznych, dochodu z powierzchni użytków rolnych poniżej 1 ha przeliczeniowego. Szczegółowe zasady obliczenia dochodu zawiera ustawa z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz.U. z 2013 r. poz. 182, z późn. zm). 6

7 Pieczątka szkoły ZAŚWIADCZENIE W związku z ubieganiem się o udział w projekcie Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Pasłęk zaświadcza się, że..... (imię i nazwisko ucznia, adres zamieszkania) jest uczniem, w roku szkolnym 2013/2014 klasy. W roku szkolny 2012/2013 w/w uczeń otrzymał średnią ocen. (Należy wypełnić, gdy osoba ubiega się o udział w projekcie w związku z bardzo dobrymi wynikami w nauce tzn. średnią ocen nie niższą niż 4,50 za ostatni rok szkolny dla dzieci i młodzieży od 4 klasy szkoły podstawowej, natomiast w klasach 1-3 szkoły podstawowej wymagana jest ocena opisowa - bardzo dobra)..... miejscowość data... (podpis i pieczęć) 7

8 ... miejscowość, data Zgoda właściciela lokalu na wykonanie instalacji Internetu w ramach projektu Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Pasłęk Niniejszym oświadczam, że ja niżej podpisany(a) legitymujący(a) się dowodem osobistym... nr PESEL... zamieszkały(a):... jestem właścicielem lokalu: (miejscowość, ulica, nr domu) i wyrażam zgodę na instalację Internetu w w/w lokalu.... czytelny podpis 8