Data wpłynięcia.. Podpis osoby przyjmującej FORMULARZ REKRUTACYJNY

Transkrypt

1 Załącznik 1 do Regulaminu uczestnictwa w projekcie Data wpłynięcia.. Podpis osoby przyjmującej BENEFICJENT ADRES SIEDZIBY PRIORYTET DZIAŁANIE TYTUŁ PROJEKTU NUMER PROJEKTU FORMULARZ REKRUTACYJNY Wielkopolskie Stowarzyszenie na Rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich Skrzynka 28, Ostrowite VI Rynek pracy otwarty dla wszystkich 6.2 Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia Załóż własną firmę POKL /12 Instrukcja wypełniania: 1. Formularz składa się z trzech części: - część I należy wypełnić drukowanymi literami własnoręcznie lub elektronicznie, - część II należy wypełnić wyłącznie elektronicznie, - w części III należy złożyć własnoręczny, czytelny podpis wraz z datą. 2. W wyznaczonych miejscach swoją odpowiedź proszę zakreślić krzyżykiem. 3. Formularz należy zaparafować na każdej stronie. 4. Wymagane jest wypełnienie wszystkich pól. Ocena Formularza jest oceną punktową i brak wymaganych informacji może skutkować przyznaniem mniejszej liczby punktów lub niezakwalifikowaniem do projektu. 5. Brak wymaganych własnoręcznych, czytelnych podpisów pod wszystkimi oświadczeniami znajdującymi się w Formularzu traktowany jest jako błąd formalny i może skutkować odrzuceniem Formularza i odstąpieniem od jego oceny. 6. Jeżeli na etapie oceny części I Formularza zostanie stwierdzone, iż uczestnik nie spełnia kryteriów grupy docelowej wskazanej w Regulaminie uczestnictwa w projekcie, część II Formularza nie będzie podlegać ocenie. DANE KANDYDATA CZĘŚĆ I Imię (imiona)... Nazwisko:... Płeć: kobieta mężczyzna Wiek w chwili przystąpienia do projektu PESEL:. Stan cywilny: żonaty/mężatka wolny/wolna 1

2 Wykształcenie: podstawowe gimnazjalne ponadgimnazjalne pomaturalne wyższe Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną: TAK NIE Rodzaj niepełnosprawności (proszę podać szczegółowo): UWAGA: Do kwestionariusza rekrutacyjnego należy obligatoryjnie załączyć AKTUALNE orzeczenie o niepełnosprawności. ADRES ZAMIESZKANIA 1 Miejscowość Kod pocztowy: Ulica:... Nr domu. Nr lokalu Województwo: Powiat:.. Gmina: Dzielnica:. Telefon stacjonarny: Telefon komórkowy:. E- mail:. Obszar zamieszkania: Obszar wiejski Obszar miejski STATUS ZAWODOWY zakreślić krzyżykiem Osoba bezrobotna zarejestrowana we właściwym Urzędzie Pracy: zarejestrowana poniżej 12 miesięcy zarejestrowana powyżej 12 miesięcy Osoba nieaktywna zawodowo 2 1 Należy podać adres zamieszkania, w rozumieniu Kodeksu Cywilnego, tj. miejscowość, w której przebywa się z zamiarem stałego pobytu. Adres ten powinien umożliwić kontakt w przypadku zakwalifikowania do projektu. 2

3 Osoba ucząca się lub kształcąca w szkole/ na studiach stacjonarnych Osoba ucząca się lub kształcąca w szkole/ na studiach niestacjonarnych Rolnik, domownik rolnika ubezpieczony w KRUS i zamierzający podjąć działalność gospodarczą w sektorze pozarolniczym, niezwiązany z produkcją roślinną lub zwierzęcą. Osoba zatrudniona: w mikroprzedsiębiorstwie w małym przedsiębiorstwie w średnim przedsiębiorstwie w dużym przedsiębiorstwie w administracji publicznej w organizacji pozarządowej 2 osoba pozostająca bez zatrudnienia (niezatrudniona, niewykonująca innej pracy zarobkowej), zdolna i gotowa do podjęcia zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej; jednocześnie nie jest zarejestrowana w powiatowym urzędzie pracy jako bezrobotna 3

4 CZĘŚĆ II Planuję założyć działalność gospodarczą w formie: osoby fizycznej prowadzącej działalność gospodarczą spółki cywilnej A. Opis planowanej działalności Proszę opisać przedmiot wykonywanej działalności, główne kategorie oferowanych usług / produktów oraz podać obszar, na jakim firma będzie działać. B. Charakterystyka klientów Proszę scharakteryzować osoby (instytucje, przedsiębiorstwa), do których kierowana będzie oferta firmy. Proszę uzasadnić dlaczego wybrano taką grupę docelową. C. Charakterystyka konkurencji Proszę podać, z jakich innych ofert mogą skorzystać klienci. Czym będzie się różnić oferta wnioskodawcy na tle konkurencji? Czy w miejscu planowanej działalności gospodarczej istnieje firma o identycznym/podobnym profilu działalności? D. Stopień przygotowania inwestycji do realizacji Co jest niezbędne, by planowane przedsiębiorstwo mogło sprawnie funkcjonować (odpowiedni lokal, sprzęt, pracownicy, uprawnienia, koncesje itp.)? Czy wnioskodawca podjął jakieś kroki, by warunki te spełnić? E. Zakres planowanej inwestycji Proszę wymienić jakie zakupy wnioskodawca planuje sfinansować w ramach otrzymanej dotacji? Proszę podać szacowane koszty poszczególnych elementów inwestycji. F. Posiadane doświadczenie / wykształcenie przydatne do prowadzenia działalności Należy wymienić ukończone szkoły / uczelnie / szkolenia / kursy, opisać doświadczenie zawodowe, które jest istotne dla prowadzenia działalności gospodarczej. 4

5 CZĘŚĆ III Oświadczam, że nie posiadałem/am zarejestrowanej działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy przed przystąpieniem do projektu. Oświadczam, że nie korzystam/skorzystałem/am ze wsparcia na założenie tej samej działalności gospodarczej, o które ubiegam się w ramach projektu, z innych źródeł w tym zwłaszcza ze środków publicznych udzielanych na podstawie przepisów odrębnych (min. środków udzielanych w ramach Działania 6.2 i Poddziałania PO KL, środków z Funduszu Pracy przyznawanych przez powiatowy urząd pracy, środków PFRON lub środków w ramach Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego). Oświadczam, że nie jestem obecnie uczestnikiem/czką innego projektu realizowanego w ramach Działania 6.2 oraz Poddziałania PO KL. Oświadczam, że w przypadku rozpoczęcia przeze mnie działalności gospodarczej, będzie ona zarejestrowana na terenie województwa wielkopolskiego. Oświadczam, że nie pozostaję w stosunku pracy lub innym (w tym w ramach umów cywilnoprawnych) z Beneficjentem (Projektodawcą) oraz nie łączy mnie i nie łączył z Beneficjentem i/lub jego pracownikiem uczestniczącym w procesie rekrutacji i oceny biznesplanów: związek małżeński, stosunek pokrewieństwa i powinowactwa i/lub związek z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli. Oświadczam, że nie pozostaję w stosunku pracy lub innym (umowy cywilnoprawne) wykonawcą w ramach projektu oraz w stosunku pracy z Wojewódzkim Urzędem Pracy w Poznaniu. Oświadczam, że nie byłem karany za przestępstwo skarbowe oraz korzystam w pełni z praw publicznych i posiadam pełną zdolność do czynności prawnych. Oświadczam, że działalność gospodarcza, którą planuję założyć w ramach projektu, nie będzie prowadzona w: sektorze rybołówstwa i akwakultury; 5

6 w zakresie produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w Załączniku I do Traktatu ustanawiającego Wspólnotę Europejską; w zakresie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w Załączniku I do Traktatu ustanawiającego Wspólnotę Europejską (jeżeli wartość pomocy jest ustalana na podstawie ceny lub ilości takich produktów zakupionych od producentów surowców lub wprowadzonych na rynek przez podmioty prowadzące działalność gospodarczą objęte pomocą; udzielenie pomocy zależy od przekazania jej w części lub w całości producentom surowców) w zakresie drogowego transportu towarów na nabycie pojazdów przeznaczonych do takiego transportu; w sektorze górnictwa węgla. Oświadczam, że (proszę zaznaczyć właściwe): w ciągu bieżącego roku budżetowego oraz dwóch poprzedzających go lat budżetowych, nie otrzymałem/ am pomocy de minimis lub w ciągu bieżącego roku budżetowego oraz dwóch poprzedzających go lat budżetowych, otrzymałem/ am pomoc de minimis w wysokości Oświadczam, że: 1. Zapoznałem/ am się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie i go akceptuję. 2. Zgodnie z wymogami zawartymi w Regulaminie rekrutacji i uczestnictwa w projekcie i Kwestionariuszu jestem uprawniony/a do uczestnictwa w projekcie. 3. Zostałem/am poinformowany/a, że projekt współfinansowany jest ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. 4. Jestem świadomy/a, że złożenie formularza rekrutacyjnego nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w projekcie. 5. Przystępuję do projektu z własnej inicjatywy. 6. Mam świadomość, że działania projektowe (w tym min. szkolenia i doradztwo) mogą odbywać się w miejscowości innej od mojego miejsca zamieszkania. 7. Wyrażam dobrowolną zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.), do celów związanych z przeprowadzeniem rekrutacji. Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a o prawie dostępu do treści swoich danych osobowych oraz możliwości ich poprawiania, przetwarzanych przez Wielkopolskie Stowarzyszenie na Rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich, z siedzibą w: Skrzynka 28, Ostrowite. Uprzedzony/a o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że dane zawarte w niniejszym formularzu są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym. 6